急性胸痛鉴别诊断流程

不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通常持续时间 不超过20分钟，活动耐力下降。
2、急பைடு நூலகம்心肌梗死
胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特征性的表现是 突然发作，持续时间不少于30分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。胸痛的 部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于早上6点至中午12点之 间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有心 绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可闻及呼吸 音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。
消化系统疾病：则大多可在腹部体查时伴有腹部的压痛、反跳痛等阳 性体征。此外，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，应注意睑结膜是否苍 白，需注意有无消化道出血可能。
带状疱疹：可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮疹，伴有触痛的表现； 肋软骨炎：在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表现。
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、心绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表现为不 典型的消化道症状。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周 围放射，也可向颈部、下额、肩膀、左上肢内侧或左手指放射，范围 约有一个拳头大小，或局限于放射部位。疼痛通常持续2-3分钟，有 时持续5-10分钟，去除诱发因素后，症状较快缓解。多数情况下，舌 下含服硝酸甘油有效。
心血管源性胸痛
诊断思路 诊断流程 常见心血管病因与症状

低危 早期无创负荷试验
早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案
（+） PCI
（-） 药物治疗
急性胸痛的诊断和处理流程
不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛
急性胸痛的诊断和处理流程
主动脉夹层 ➢ 高血压病史 ➢ 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 ➢ 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 ➢ 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰 ➢ 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 ➢ 双侧血压不对称 ➢ 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 ➢ D-Dimer升高 ➢ 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查
急性胸痛的诊断和处理流程
张力性气胸
➢ 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂， 其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。
➢ 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、 烦躁不安、昏迷，甚至窒息。
➢ 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。
2012 ESC STEMI指南
急性胸痛的诊断和处理流程
STEMI的急诊处理
➢ 吸氧（SaO2<94%） ➢ 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 ➢ 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHg or 右室心梗 ➢ 抗凝：肝素or低分子肝素 ➢ 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 ➢ 转运至可行PCI的医院：90分钟内 ➢ 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）
增强CT

胸痛中心急性胸痛鉴别诊断流程图急性胸痛10min 内完成12/18导联心电图典型缺血非缺血性胸痛常见非缺血性致命性胸痛征象1、胸痛伴有缺氧咯血、呼吸困难、晕劂；2、D-二聚体明显升高3、心电图表现为SIQ ⅢT Ⅲ或右室负荷过重；4、单侧下肢肿痛；5、合并肿瘤、骨折、盆腔手术史1、突发撕裂样剧痛；2、脏器或肢体缺血，脑灌注不足、急性缺血性肠病表现、急性肾衰、肢体缺血或血压不对称等；3、新发的主动脉瓣返流；4、血压升高伴周围循环灌注不足的休克表现；1、严重呼吸困难、紫绀、喘憋；2、一侧胸廓饱满，呼吸动度减低、叩呈鼓音，气管移位、皮下气肿；3、听诊呼吸音消失1、饱餐、酗酒、呕吐后剧烈胸痛、上腹痛，疼痛随呼吸吞咽加重；2、合并呼吸困难、发热休克等1、胃食管疼病2、心包炎3、肺/胸膜炎4、胸廓骨关节、皮肤、肌肉、神经疾病等主动脉夹层？急性肺栓塞？张力性气胸？食管破裂？1、首选主动脉/肺动脉CTA 或胸痛三联扫描（30min 内）；2、经胸超声也有一定诊断价值（30min ）1、胸片/透视2、紧急时行诊断性胸腹腔穿刺相关专科会诊：消化科、神经科、呼吸科、胸外科、皮肤科等动态观察心电图（胸痛加重，随时复查；胸痛持续，15-30min 复查）正常或非缺血性改变ACS非致命性胸痛低危胸痛ST 段抬高或新发左束支阻滞NSTE-ACSSTEMI 进入STEMI流程20min 内完成床旁TNI 检测正常异常NSTEMI动态检测TNI （3/6h ）GRACE 评分危险分层，决策干预方案正常或不符合缺血性心肌损ST 段压低，T 波倒置典型缺血性胸痛和或合并多项冠心病危险因素不稳定型心绞痛有。

症状
持续进行性胸痛/憋/闷伴下列任何一项：突发晕厥，呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛
呼吸
严重呼吸困难，频率大于24次/分，辅助呼吸肌做功
神志
差于正常
循环
血压<90/60mmHg，心率小于40 次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张
心电图
ST段抬高或压低，或有严重心律失常
心脏
腹部
周围血管
体格检查
诊断思维建立的基石
辅助检查
血常规；心肌酶、肌钙蛋白；D-dimer；大便潜血ECG动脉血气； X-ray；腹部B超、心脏和主动脉彩超；CT、MRA主动脉、肺动脉、冠状动脉CT或造影；肺通气-灌注扫描胸痛三联成像CT（TRO-CT）
高危胸痛的鉴别诊断
002高危胸痛的特点
高危胸痛的特点
急性胸痛的诊断思路
001背景知识
002高危胸痛的特点
003急性胸痛的诊断流程
目录
001背景知识
急性胸痛：5%～20%误诊率：初诊者达到60%以上
背景
心源性冠心病 (急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)心肌炎、心包炎瓣膜/流出道疾病(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性主动脉夹层肺栓塞
血氧饱和度
小于90%
003急性胸痛的诊断流程
急性胸痛救治规范流程
NSTE
总结
诊断思路从高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化。注意不典型病人：老年或糖尿病患者。
感 谢 聆 听
肺源性胸膜刺激 (感染、炎症、浸润)气胸
骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变
消化源性 返流性食管炎、裂孔疝 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 食管破裂、胰腺炎 胆绞痛

到达医院进门时间 首次医学接触时间 心电图完毕时间 专科会诊时间 影像学检验时间 检验时间 进入导管室时间 导管进针时间 球囊打开时间
时间要求是胸痛中心建设旳关键
转诊PCI
直接PCI
时间管理是发觉缺陷旳手段 胸痛救治旳时段
胸痛中心旳时间管理
有关人员时钟统一
120调度中心
化验科
急救车
放射科
急救室
急性胸痛急诊流程图
胸痛是一种症状,引起胸痛旳疾病有50余种 . 胸痛为急诊就诊旳第二大常见原因.
胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、 肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床体现 旳急危重症患者提供旳迅速诊疗通道。
胸痛中心理念旳关键
• “胸痛中心”是经过多学科合作，为胸痛患者提 供快而准旳诊疗、恰当评估危险和治疗方案，提 升早期诊疗能力，降低误、漏诊，防止治疗不足 或过分，以降低死亡率、改善预后
导管室
要点区域时钟统一
时钟放置显眼处
时间精确到秒钟
救治过程旳伴行时钟统一
各类病历救治统计时间统一
时间管理间管理
时间节点旳制定
主要时间节点旳定义
时间采集措施
•时间精确 •统计连续 •工具统一
急性胸痛分诊流程图
• 急诊分诊台问询要点： • 1.急诊分诊护士是否熟悉分诊流程 • 2.是否有时钟统一旳概念 • 3.是否有时间节点统计旳意识 • 检验： • 1.分诊台提供急诊分诊统计本 • 2.有微服私访人员是否统计在分诊登记本中
• 主要时间节点：（明确统计、精确到分）
• 1.自行来院：分诊挂号、首份心电图、医师 接诊、肌钙抽血及报告时间、CT时间、心 血管医师会诊时间
• 2.救护车入院：交接时间、首份心电图时间、 医师接诊、STEMI开启导管室旳时间及机 制、患者进入导管室旳时间

尽）可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
段抬高型治疗策略
• 在小时内溶栓与疗效相似,可首选溶栓。 • 在小时优于溶栓,但溶栓仍有效。 • 在小时内溶栓疗效不佳,应选择。 • 大于小时,仍有胸痛及段抬高的患者应进行。
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再灌注治疗策略：溶栓治疗
溶栓治疗的好 处 有效 对设备和人员 培训要求低 方便，迅速应 用 广泛应用
突发晕厥或呼吸困难
血压＜
心率＞次 ＜次
双肺啰音
立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.
胸痛评估 病史 体征 分钟内完成检查（识别） 心肌损伤标志物（识别）
病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、 心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
经上述检查， 明确诊断的患者进入“急诊处理流程” ，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。
的急诊处理流程
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
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的治疗对策
段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成 波 溶栓或者直接 段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓抗缺血
急性胸痛的诊断和处理 流程
平凉市人民医院心内科 张权

●正常心电图或在R波 为主导联上T波低平或 T波倒置心脏标记物
●正常
胸痛中心
美国人发明 目的是不漏诊不耽搁ACS 开始由心内科医生在急诊室运行 以后有急诊医生参与 长期存在的很少 存在的意义：急诊不能及时识别和转运
AMI 不是完整意义的胸痛鉴别体系
胸痛的分类---
胸痛中心采用的--- ACC/AHA 2002
常见的非心源性胸痛
消化系统: 食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征
呼吸系统: 胸膜炎，肺炎，肺栓塞
骨骼肌肉系统： 颈椎病，胸椎病，肋软骨炎
其它：
警惕：不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脉综合征
微血管性心绞痛 无痛性心肌梗死或心肌缺血
发作 表现为其它部位疼痛的AMI 症状轻微的AMI或缺血发作 注意高龄老人和其它重病伴
心电图 胸片 心脏标记物
高速CT 胸痛三联
冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影
主动脉夹层---胸痛的特点
起始就是剧烈的 撕裂样痛，胀痛 胸闷、憋气往往不明显 持续不缓解 硝酸甘油无效 可向腹部、腰部放散（进展性） 夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象
冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉 …………
NSTEMI和不稳定心绞痛 ---主要评估指标
静息心绞痛发作情况 心电图ST-T动态变化（尤其
是胸痛时） 心脏标记物
（TnI/TnT/BNP/CRP）
可能缺血性病因及近期危险
（选自Braunwald et al. circulation. 2002;106）
第一部分：无ST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性
相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气 短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；

辅助检查-冠状动脉造影
• 冠状动脉造影迄今仍然是诊断冠心病的 “金标准”。 • 冠状动脉狭窄程度用直径法来测量，以狭窄 ≥50%为冠状动脉造影阳性。冠状动脉造影可 以清晰地显示冠状动脉解剖结构，使医生和 患者一目了然地观看冠状动脉管腔内有无超 过50%的狭窄和轻度狭窄，有无血栓和血管 壁钙化等，使冠心病的诊断更直观、客观和 科学。 • 虽然冠状动脉造影安全，创伤小，但它毕竟 是一种有创伤的检查手段，具有一定的潜在 并发症的风险，并检查费用高。
• 磁共振 该法对肺段以上肺动脉内血栓诊
•
•
急性肺栓塞的诊断流程
----摘自“中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 ”
4、主动脉夹层
• 70岁以上的男性占75％ • 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马 凡氏综合症、结缔组织病、长期高血 压、Turner综合症 • 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高 峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或 刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴 有神经系统体征/脉搏缺失
胸痛的鉴别诊断 与诊治流程
前 言
• 急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群， 也是门诊中常见病历，可见于各科门诊。资 料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科 病人的5%～20%，在三级医院里更是占了 20%～30%。急性胸痛的病因繁多，临床表现 各异，至少有30种疾病, 诊断越早治疗越及 时预后越好，反之则带来灾难性后果。急诊 医生要在众多表现为急性胸痛的患者中识别 出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理， 必须提高警惕，快速作出鉴别诊断。
心绞痛特点
• 3.胸痛性质：可多种多样，除胸痛外 有的病人常诉说压迫感，紧缩感，阻 塞感，有时程度甚重 ，以致病人弯腰 躬背，用手扪着胸部，伴出汗，但非 刀割样痛。 • 4.持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟 （95%） • 5.缓解因素：休息或含服硝酸甘油等