第二章社会医疗保险系统

医疗保险学教学大纲公共事业管理专业（健康保险方向）四川大学华西公共卫生学院卫生经济教研室一、课程基本信息课程名称（中、英文）：医疗保险学（ Medical Insurance）课程号（代码）：504150030课程类别：专业课学时： 48 学分：3二、教学目的及要求医疗保险学是健康保险专业重要的专业课程之一。

本课程采用课堂教学与讨论的方法，使学生全面、系统地掌握医疗保险的基本原则与主要内容；了解国内外医疗保险制度改革的动态。

三、教学内容（下划双线示掌握内容，下划单线示熟悉内容；句尾的“*”示教学难点）：第一章绪论疾病风险与医疗保险的概念，社会医疗保险的定义、特点及原则*；社会医疗保险分类；社会医疗保险的产生与发展；社会保障、社会保险、医疗保障制度的相关内容。

第二章医疗保险系统社会医疗保险的组成和含义，社会医疗保险机构的概念、类型和组织，社会医疗保险参保人的概念、地位、特征，社会医疗服务提供者的概念、地位、特征。

第三章医疗保险模式国家医疗保险（全民医疗保险）、社会医疗保险、储蓄医疗保险模式的内容、优点及问题；我国医疗保障制度建立与改革，城镇职工医疗保险制度及农村新型合作医疗的基本内容。

第四章医疗保险基金的测算社会医疗保险基金测算的基本思想、原理和基本原则，社会医疗保险基金的测算方法、内容，城镇医疗保险基金的测算，农村医疗保险基金的测算。

第五章医疗保险基金的筹集社会医疗保险基金筹集的原则、渠道；社会医疗保险基金筹集的方式与构成；我国社会医疗保险基金筹集的性质与模式；我国基本医疗保险基金筹集程序；我国社会医疗保险基金筹集的现状与改革第六章医疗保险费用的支付社会医疗保险支付的概念、分类、作用；社会医疗保险需方支付方式的内容与利弊；社会医疗保险供方费用支付方式的内容与利弊*；我国社会医疗保险费用支付的方式及改革的思路。

第七章医疗保险的运营管理社会医疗保险的行政管理的宏观和微观管理，社会医疗保险的业务管理，基金管理、财务管理、投资运营、基金监管。

《⼴州市社会医疗保险条例》全⽂《⼴州市社会医疗保险条例》全⽂ 《⼴州市社会医疗保险条例》于2013年4⽉24⽇⼴州市第⼗四届⼈民代表⼤会常务委员会第⼗四次会议通过，下⾯是条例的详细内容。

《⼴州市社会医疗保险条例》 第⼀章总则 第⼀条为规范社会医疗保险关系，维护参保⼈员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华⼈民共和国社会保险法》等法律的有关规定，结合本市实际，制定本条例。

第⼆条本条例适⽤于本市⾏政区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。

第三条本市建⽴与经济社会发展⽔平及参保⼈员基本医疗需求相适应、资⾦来源多渠道、待遇⽔平多层次、城乡⼀体化、可持续的社会医疗保险制度。

本市社会医疗保险分为职⼯社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险，按照缴费标准和待遇⽔平划分不同的档次。

第四条本市建⽴、完善包括⼤病医疗保险在内的补充医疗保险制度，满⾜参保⼈员多层次的医疗保障需求。

第五条市、区、县级市⼈民政府应当将社会医疗保险事业纳⼊国民经济和社会发展规划，保障并逐步加⼤对社会医疗保险事业的投⼊，提⾼参保⼈员的社会医疗保障⽔平。

市、区、县级市⼈民政府应当扩⼤社会保险经办机构服务⽹点的覆盖⾯，建⽴功能完善、运⾏⾼效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。

第六条市社会保险⾏政部门主管本市社会医疗保险⼯作，并组织实施本条例。

市发展改⾰、财政、卫⽣、民政、税务、教育、科技和信息化、公安、物价、⾷品药品、审计等有关⾏政管理部门应当按照各⾃职责协同实施本条例。

第七条本市社会保险经办机构负责社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇⽀付、咨询等⽇常服务和对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理及业务指导等⼯作。

本市社会保险费征收机构负责社会医疗保险费的征收⼯作。

第⼋条街道办事处、镇⼈民政府、各类学校应当按照本条例第⼆⼗五条第⼆款和第三款的规定，协助社会保险经办机构和社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民、在校学⽣社会医疗保险的有关事务。

医保信息系统管理制度范文医保信息系统管理制度范第一章总则第一条为了规范医疗保险信息系统的管理，保障医疗保险信息系统的正常运行和安全可靠，提高医保运行效率，保障参保人员权益，制定本制度。

第二条医疗保险信息系统是指用于实现医保管理、服务功能的计算机信息系统，包含医保基本信息维护、医保费用结算、参保人员服务等功能。

第三条医疗保险信息系统管理制度适用于全国范围内的医疗保险信息系统管理工作。

第二章医保信息系统建设管理第四条医保信息系统建设管理采取统一规划、分步实施的原则，分别由国家、省市、县乡三级负责相应的医保信息系统建设工作。

第五条医保信息系统建设按照合理设计、全面实施的原则，保证信息系统的稳定性、可靠性和安全性。

第六条建设医保信息系统必须经过前期调研、需求分析、方案设计、开发测试、上线运行等阶段，并按时交付使用。

第七条医保信息系统必须符合相关法律法规的要求，保护参保人员的个人隐私信息，确保信息安全。

第三章医保信息系统使用管理第八条医保信息系统使用管理由国家、省市、县乡三级医保部门统一管理，监督医保信息系统的正常运行和使用情况。

第九条医保信息系统使用人员必须经过培训，掌握系统操作流程和相关规定，严格按照规定的权限进行操作。

第十条医保信息系统使用人员应保证参保人员的信息被妥善保存，不得擅自泄露、篡改或滥用信息。

第十一条医保信息系统应提供完善的数据备份和恢复机制，确保数据的安全可靠，防止数据丢失或损坏。

第十二条医保信息系统应提供及时、准确的服务，回答参保人员的咨询和查询，确保参保人员的权益得到保障。

第四章医保信息系统安全管理第十三条医保信息系统安全管理应遵循安全预防、安全检测和安全应急响应的原则，保证系统安全和参保人员信息的保密性。

第十四条医保信息系统应建立完善的安全管理体系，包括安全政策、风险评估、安全策略和安全技术措施等，确保系统安全。

第十五条医保信息系统应加强网络安全防护，采取防火墙、数据加密、访问控制等措施，防止未经授权访问和攻击。

深圳市社会医疗保险办法第一章总则第一条为建立健全深圳市的社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病的能力，保证其医疗权益，依照国家有关法律、法规，结合本市的实际，制定本方法。

第二条本市用人单位和职工应当按本方法的规定参加社会医疗保险。

本市户籍的其他人员，按本方法的规定参加社会医疗保险。

第三条本方法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构、个体经济组织。

本方法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。

本方法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的人员。

第四条本市实行多层次的社会医疗保险制度。

政府建立差不多医疗保险、地点补充医疗保险、生育医疗保险。

政府建立公务员医疗补助制度，由财政安排预算，具体方法另行规定。

政府建立企业补充医疗保险，按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支，具体方法另行规定。

鼓舞个人参加商业医疗保险。

第五条社会医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权益与义务相对应、保证水平与社会生产力进展水平相适应的原则。

第六条差不多医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少儿住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。

第七条综合医疗保险适用于下列人员：（一）具有本市户籍（含蓝印户口，以下同）的在职人员；（二）具有本市户籍的原农村都市化人员；（三）退休前具有本市户籍，由市社会保险治理机构（以下简称市社会保险机构）按月支付养老保险待遇的退休人员；（四）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（五）退休前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；（六）退休后具有本市户籍，未在国内其他地点享受医疗保证的人员；（七）具有本市户籍，18周岁以上未在学校就读且未达到法定退休年龄的，不享受失业保险待遇、最低生活保证待遇的人员；（八）在本市办理就业登记的外国人和港、澳、台人员；（九）市政府规定的其他人员。

第二章社会保险制度的发展历程第一节社会保险的产生与发展一.社会保险的产生：1883年德国颁布了世界上第一部社会保险法律《疾病社会保险法》，标志着现代社会保险制度的诞生。

二.社会保险发展的早期阶段及特点生产阶段自19世纪80年代到20世纪20年代末1883年德国制定《疾病社会保险法》初步发展阶段从20世纪20年代末的资本主义大危机到第二次世纪大战1935年美国通过《社会保障法》充分发展阶段自二次世界大战后到20世纪70年代末“福利国家”的出现改革阶段从20世纪70年代末至今特点：1.社会保险主要是作为政府的应急措施推出，还没有成为国家的长期发展战略和经济发展的配套措施。

2.社会保险的范围尚不广泛。

3.社会保险的体系还不完整。

4.社会保险的功能侧重“治疗”。

三.战后社会保险的重建与全面发展第二次世界大战后社会保险获得充分发展的标志，是西欧和北欧一些国家纷纷建立了“福利国家”。

1948年英国首相艾德礼宣布英国已成为世界上第一个“从摇篮到坟墓”都有保障的国家。

紧接着，不少欧洲国家纷纷效仿英国，最典型的是瑞典。

从20世纪50年代至20世纪80年代初，是西方工业化国家社会保障制度空前发展时期。

20世纪下半叶，东欧社会主义国家及中国和亚洲一些社会主义国家，仿照当时的苏联模式，纷纷建立了完全由国家担负的、对职工进行全面保障的国家统筹型的社会保险模式。

第二节社会保险起源的制度基础与理论基础一.社会保险起源的制度基础1.社会保险的制度基础与早期社会保护制度社会保险无论是作为公共支出最重要的组成部分，还是作为其影响经济发展的一个重要变量，都使其成为社会保险计划乃至福利国家最重要的组成部分。

2.社会保险起源与私人保险制度建立于基尔特基础上的私人保险制度及其发展，对现代社会保险的起源具有直接而重要的制度基础和技术基础。

3.社会保险起源的制度根源(1)基尔特、“友爱社”和私人保险等制度化的传统社会保护形式，无疑是探索社会保险制度起源的历史与逻辑起点。

中华人民共和国医疗保障法中华人民共和国医疗保障法第一章总则第一条为了保障人民健康，提高医疗保障水平，促进社会公平正义，制定本法。

第二条医疗保障制度应当坚持公益性、普惠性、可持续性和公正合理原则，保障全体人民享有基本医疗保障权利。

第三条国家采取多种形式，建立包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和商业医疗保险等在内的医疗保障制度，强化医疗服务质量和绩效管理，提高保障水平。

第四条政府在整个医疗保障体系中起重要作用，应当加强对医疗保障的宏观管理、指导、协调和监督，统筹卫生、医疗、医保、药品、医疗器械等各方面的工作。

第五条医疗保障制度应当充分发挥市场机制作用，引导社会力量参与医疗保障事业，实现医疗保障制度的多元化和可持续发展。

第二章医疗保险第六条建立和完善基本医疗保险制度和大病保险制度，保障参保人在医疗上的基本权利。

第七条实行个人和集体参保相结合的基本医疗保险制度，确保参保人能够及时获得基本医疗保障服务。

第八条大病保险制度应当覆盖重大疾病的医疗救治费用，对医疗费用大幅度超过限额的疾病给予补偿，保障参保人不因大病而致贫。

第九条政府出资建立和完善基本医疗保险和大病保险资金规模，按照统筹城乡、整体规划、分步实施的原则，逐步扩大保障范围和提高保障水平。

第三章医疗服务质量和绩效管理第十条实行医疗服务质量和绩效管理制度，加大对医疗机构、医生、医疗人员等的监管，提高医疗服务水平和质量。

第十一条医疗机构应当按照法律法规和国家标准、规范的要求，规范医疗服务行为，提高医疗质量和安全保障水平。

第十二条医生应当尊重患者的合法权利，确保患者安全，不得对患者进行不必要的检查、治疗，不得诱导患者购买不必要的药品和服务。

第十三条医疗机构和医生应当根据医疗服务质量和绩效评价结果，制定和落实提高医疗服务质量和绩效的措施和计划。

第十四条加强医疗人才培养和管理，推进医疗人员继续教育和职业技能提升，提高医生、护士等专业水平。

第四章医疗保障监督和管理第十五条加强医疗保障监督和管理，造福于人民，维护社会公平正义。

社会医疗保险学复习整理第一章:1.疾病风险〔简答) P2疾病风险指由于患病或意外损伤所产生的风险，其既有风险的共同特征，也具有自身的特点。

共性：客观性、损害性、不确定性、可测性及开展性等。

特点：①影响因素的复杂性②补偿方式的不确定性③群体性与社会性2.社会医疗保险及商业医疗保险的区别〔简答〕P3①保险的性质不同：社会医疗保险以福利性、强制性为主，它是国家通过立法强制实施的一种社会保障制度，其目的是保障人民安康，减少卫生资源浪费；而商业医疗保险偏重于盈利性，自愿投保、退保。

②保险的性质不同：一定的政策、法律规定应该投保的人都是社会医疗保险的对象，而商业性医疗保险那么以自愿投保并符合投保标准的人作为保险对象。

③保险关系不同：在社会医疗保险中，保险人及被保险人的关系是以法律为根底建立的；而在商业医疗保险中，保险人及被保险人的关系是根据保险合同确定双方的权利及义务的一种契约关系。

④保险费的负担程度不同：社会医疗保险费用一般由国家、用人单位与个人分担，个人负担局部较少；而商业医疗保险的保险费主要是由被保险人负担。

⑤保险金的给付及其标准不同：社会医疗保险以保障参保人根本医疗需求为给付标准，保险金数额一般根据病伤情况而定；商业性医疗保险保险金给付主要以投保人所缴保险费的数额为标准，按保险合同定额给予补偿。

3.社会医疗保险〔名词〕P4社会医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位与个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗效劳时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。

4.社会保障制度〔名词〕P5社会保障制度是以国家或者政府为主体，依据法律规定，通过国民收入再分配，对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质帮助，并保障其根本生活的制度。

体系〔简答〕P5四个构成：社会救助、社会保险、社会福利、社会优抚五个险种〔社会保险〕：生育保险、养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险6.属地化管理原那么〔名词〕P9这是社会医疗保险管理的重要原那么。

社会医疗保险办法范本(doc 29页)深圳市社会医疗保险办法深府令第【256】号第一章总则第一条为建立健全深圳市社会医疗保险体系，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。

政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。

基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。

第三条本市所有用人单位、职工及其他人员应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。

第四条本市社会医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

第五条市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，市社会保险经办机构(以下简称市社会保险机构)具体承办社会医疗保险工作。

市政府有关部门在各自职责范围内，负责有关社会医疗保险工作。

第六条市政府可根据社会医疗保险基金收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的分配比例、待遇支付标准等做相应调整。

第二章参保及缴费第七条用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。

用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。

第八条非在职人员按下列规定参加基本医疗保险：第十条本办法第八条第（一）项规定的人员，由其本人或家庭以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。

其中学生、幼儿由所在学校、科研院所或托幼机构于每年9月向市社会保险机构统一办理参保手续，一次性缴纳当年9月至次年8月的基本医疗保险费。

未满18周岁的本市户籍非从业居民，向户籍所在地的街道办事处申请办理参保手续。

第十一条本办法第八条第（二）项规定的人员，由其本人按下列规定按月缴费：（一）参加基本医疗保险一档的，在本市上年度在岗职工月平均工资的40%至300%之间选择缴费基数，其中男性未满60周岁、女性未满50周岁的，按缴费基数的8%缴费；男性满60周岁、女性满50周岁的，按缴费基数的11.5%缴费；（二）参加基本医疗保险二档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%缴费。