ICU中血液净化的应用指南-中华医学会重症分会

I C U中血液净化的应用指南(总53页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除ICU中血液净化的应用指南2010-10-28 点击：1710ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。

血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。

每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。

本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。

血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。

随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。

另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。

RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。

基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。

制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi分级标准(见表1)。

循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。

主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。

ICU中血液净化的应用指南2010-10-28 点击：453ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification）技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。

血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。

每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态.本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT)进行讨论并提出建议.血液净化概念和常见种类上世纪70年代末,RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。

随着技术不断发展,近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。

另外,对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。

RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。

基于此,国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。

制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。

循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月;数据主要来自Medline、Evidence—Based Medicine Reviews （EBMR)、Lippincott Williams ＆ Wilkins (LWW）和万方数据库等4个数据库。

主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究,结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道,非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换(plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。

RRT的概念、机制和常见模式
治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/透析液速率（mL/kg·h）给予处方，实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。IHD治疗剂量用Kt/V表示，K指清除率，t指治疗时间，V为分布容积[6]。CRRT的治疗剂量35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d）[7]。
体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响
为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的[28][Ⅴ级证据][29][Ⅱ级证据]。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。
管路使用过程中的护理，间断冲洗
推荐意见4
应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C级]
正确管理留置导管，遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义。应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗[16]。
Ⅲ
非随机，同期对照研究
Ⅳ
非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ
系列病例报道，非对照研究和专家意见
制定指南的方法
第一部分血液净化的相关概念
一．相关概念
血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。

ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。

血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。

每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。

本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。

血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。

随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。

另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT 也能显示良好疗效。

RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。

基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。

第一部分血液净化的相关概念相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。

HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。

PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。

下面重点阐述RRT的有关概念。

RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。