ICU中血液净化的应用指南-中华医学会重症分会
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ICU中血液净化的应用指南
RRT的概念、机制和常见模式
治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/透析液速率（mL/kg·h）给予处方，实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。IHD治疗剂量用Kt/V表示，K指清除率，t指治疗时间，V为分布容积[6]。CRRT的治疗剂量35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d）[7]。
体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响
为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的[28][Ⅴ级证据][29][Ⅱ级证据]。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。
管路使用过程中的护理，间断冲洗
推荐意见4
应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C级]
正确管理留置导管，遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义。应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗[16]。
Ⅲ
非随机，同期对照研究
Ⅳ
非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ
系列病例报道，非对照研究和专家意见
制定指南的方法
第一部分血液净化的相关概念
一．相关概念
血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。
治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/透析液速率（mL/kg·h）给予处方，实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。IHD治疗剂量用Kt/V表示，K指清除率，t指治疗时间，V为分布容积[6]。CRRT的治疗剂量35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d）[7]。
体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响
为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的[28][Ⅴ级证据][29][Ⅱ级证据]。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。
管路使用过程中的护理，间断冲洗
推荐意见4
应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C级]
正确管理留置导管，遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义。应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗[16]。
Ⅲ
非随机，同期对照研究
Ⅳ
非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ
系列病例报道，非对照研究和专家意见
制定指南的方法
第一部分血液净化的相关概念
一．相关概念
血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT 也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
第一部分血液净化的相关概念相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。
PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。
下面重点阐述RRT的有关概念。
RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。
ICU中血液净化的应用指南-中华医学会重症分会
血液灌流
血液灌流是将血液通过吸附柱，通过吸附、解 毒、去除细菌、一氧化碳等毒物的方法治疗急
复合血液净化
复合血液净化将几种血液净化技术结合起来使 用，以达到更好的净化效果。
ICU中的血液净化适应症与禁忌症
适应症
肾功能不全、严重中毒、水电解质紊乱、代谢性疾病、劳累性心力衰竭等病情需要血液净 化治疗的患者。
3 电解质紊乱
连续监测电解质和渗透 压等数据，及时调整替 代液和不足处置电解质 紊乱。
血液净化在ICU中的临床应用与效果评价
适应症 效果
透析
常见
呼吸困难、水肿、 氮质血症等表现改 善
血浆置换
少见
肝病、自身免疫性 疾病、中毒等的治 疗效果显著
血液灌流
限应用
对病毒性肝炎、脱 水、肾功能不全、 氮质血症等病情的 治疗效果突出
ICU中血液净化的应用指 南-中华医学会重症分会
本指南旨在提供ICU中如何应用血液净化技术以及相关操作的指导。
血液净化的种类和原理
透析
透析是通过半透膜的作用，利用渗透压、扩散 和超滤作用去除血液中的废物和过剩水分。透 析分为腹膜透析和血液替代患者的 血浆以清除体内的有害物质及病原微生物等。
总结和展望
总结
血液净化技术在ICU的应用不断发展，在ICU中 为大量患者的生命提供了有力保障，并在不断 优化手段和提高生产效率的同时为临床医生提 供了更为便捷的操作方式。
展望
血液净化技术在完善现有治疗手段的基础上， 越来越强调操作的个体化与精准治疗，未来发 展方向是更为精准、安全、无害的治疗方式， 更好地服务于ICU患者的医疗需求。
3
净化过程监测
常规监测数据包括：体重、栓塞时间、
肝素用量、吸附器和净化器压力、电
ICU中血液净化应用指南-中华医学会重症分会
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采 用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
㈠普通肝素抗凝
对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并 在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进 行预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用 生理盐水间断冲洗管路。[C 级]
几种常见严重并发症
㈠ 低血压 血液透析模式下的常见。 与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有 关；过敏反应 预防措施：采用生物相容性高的滤器或透 析器；血透开始采取低血流速率
㈡ 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换 是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血 流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施
㈡低分子量肝素
出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
㈢前列腺素
前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]
（四）柠檬酸钠
采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以 拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持 在0.25～0.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生 命大出血的发生率。
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时 间 ≥24h的RRT。
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指南ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
ICU中血液净化的应用指南-中华医学会重症分会
2.模式选择：
采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著 增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定 的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质 和代谢产物
推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D级]
3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主
要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。 (1)CVVH治疗剂量
推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。 [C级]
㈧中毒
植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒 素和各类农药以及医用药物中毒 1.血液灌流(HP) 2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量 血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯 CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素 过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。
置换液输注方式
置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
RRT的抗凝问题
如无出血风险者，可采用全身抗凝；
对高出血风险的患者（如存在活动性出血、 血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首 先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可 采取无抗凝剂方法。
一、蛋白质和氨基酸 每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约 10～15g/day 需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充 1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白 营养途径可首选肠道，若达不到营养目 标或肠道不能启用，可给与静脉营养
二、药物剂量调整 药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代 谢等三个因素相关 在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量 需要根据血清浓度和临床判断进行调整
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指南2010-10-28 点击：1710ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
ICU中血液净化的应用指南-(打印版)
第五部分 CRRT 过程中的药物剂量调整及营养支持 一、蛋白质和氨基酸 二、药物剂量调整
血液净化(Blood Purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是 在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒
素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅 对 ICU 中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
Delphi 循证医学分级标准
指导建议分级
A
至少有 2 项Ⅰ级研究结果支持
B
仅有 1 项Ⅰ级结果支持
C
仅有Ⅱ级研究结果支持
D
至少有 1 项Ⅲ级研究结果支持
E
仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献分级
Ⅰ
大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ
小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高
Ⅲ专家意见
Ⅴ
系列病例报道，非对照研究和专家意见
第一部分 血液净化的相关概念 一．相关概念 血液净化包括 RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中 RRT 是本指南重点。HP 是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流 器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE 是指将患者血液引出， 用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治 疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述 RRT 的有关概念。 进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论 RRT RRT 是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 [1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过 （hemodiafiltration，HDF）。HD 主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF 主要通过对 流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF 可通过弥散和对流两种机制 清除溶质。滤过膜的吸附作用是 RRT 的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通 过该作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间 <24h 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。IRRT 主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血
血液净化(Blood Purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是 在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒
素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅 对 ICU 中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
Delphi 循证医学分级标准
指导建议分级
A
至少有 2 项Ⅰ级研究结果支持
B
仅有 1 项Ⅰ级结果支持
C
仅有Ⅱ级研究结果支持
D
至少有 1 项Ⅲ级研究结果支持
E
仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献分级
Ⅰ
大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ
小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高
Ⅲ专家意见
Ⅴ
系列病例报道，非对照研究和专家意见
第一部分 血液净化的相关概念 一．相关概念 血液净化包括 RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中 RRT 是本指南重点。HP 是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流 器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE 是指将患者血液引出， 用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治 疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述 RRT 的有关概念。 进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论 RRT RRT 是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 [1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过 （hemodiafiltration，HDF）。HD 主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF 主要通过对 流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF 可通过弥散和对流两种机制 清除溶质。滤过膜的吸附作用是 RRT 的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通 过该作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间 <24h 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。IRRT 主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指 南
血液净化是ICU中重要的治疗手段，它通过清除体内的废物和毒素，帮助患者 恢复健康。
血液净化的定义和目的
血液净化是一种通过人工方式过滤和清洁患者血液的治疗方法，旨在改善患 者的生理状态，促进康复。
血液净化的常见方法
血液透析
通过人工透析器过滤患者的 血液，排除废物和多余的水 分。
根据患者的具体情况，选择合适的血液
导管插管
2
净化方法。
通过插管引导患者的Leabharlann 液进行净化。3设备连接
将患者的导管与血液净化设备连接起来。
监测与调整
4
持续监测患者的生命体征，根据需要调 整治疗参数。
血液净化后的监护与并发症防治
1 监护
密切观察患者的反应和血液指标，及时处理异常情况。
2 并发症防治
预防并处理血液净化可能引发的并发症，如感染和血栓。
血液灌流
将患者的血液引入特定的器 械中，使用特殊的滤材清洁 血液。
连续肾脏替代治疗
通过持续不断地清洁患者的 血液，取代肾脏的功能。
血液净化适应症与禁忌症
1 适应症
肾衰竭、尿毒症、中毒等疾病，或需要急救 的患者。
2 禁忌症
血液净化对患者过敏、凝血异常等情况不适 用。
血液净化的步骤与操作技巧
1
评估患者情况
血液净化治疗效果评价
根据患者的生理指标、临床症状等进行综合评估，判断血液净化的治疗效果。
血液净化的未来发展趋势
随着科技的进步，血液净化技术将越发成熟，为ICU患者提供更精准、个性化的治疗手段。
血液净化是ICU中重要的治疗手段，它通过清除体内的废物和毒素，帮助患者 恢复健康。
血液净化的定义和目的
血液净化是一种通过人工方式过滤和清洁患者血液的治疗方法，旨在改善患 者的生理状态，促进康复。
血液净化的常见方法
血液透析
通过人工透析器过滤患者的 血液，排除废物和多余的水 分。
根据患者的具体情况，选择合适的血液
导管插管
2
净化方法。
通过插管引导患者的Leabharlann 液进行净化。3设备连接
将患者的导管与血液净化设备连接起来。
监测与调整
4
持续监测患者的生命体征，根据需要调 整治疗参数。
血液净化后的监护与并发症防治
1 监护
密切观察患者的反应和血液指标，及时处理异常情况。
2 并发症防治
预防并处理血液净化可能引发的并发症，如感染和血栓。
血液灌流
将患者的血液引入特定的器 械中，使用特殊的滤材清洁 血液。
连续肾脏替代治疗
通过持续不断地清洁患者的 血液，取代肾脏的功能。
血液净化适应症与禁忌症
1 适应症
肾衰竭、尿毒症、中毒等疾病，或需要急救 的患者。
2 禁忌症
血液净化对患者过敏、凝血异常等情况不适 用。
血液净化的步骤与操作技巧
1
评估患者情况
血液净化治疗效果评价
根据患者的生理指标、临床症状等进行综合评估，判断血液净化的治疗效果。
血液净化的未来发展趋势
随着科技的进步，血液净化技术将越发成熟，为ICU患者提供更精准、个性化的治疗手段。
ICU中血液净化的应用指南
I C U中血液净化的应用指南2010-10-28 点击：453ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT 也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
ICU中血液净化的应用指南
推荐意见15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级]
第三十七页，共四十七页。
㈦横纹肌溶解
❖ 横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、 他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所 导致。
❖ 血液滤过可加快肌红蛋白去除
推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。[C级]
第三十八页，共四十七页。
❖ 首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维 持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～ 30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/〔kg·h〕 的速度持续静脉输注。
❖ 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝 素用量，以保证APTT维持在正常值的 1～1.4倍。
推荐意见5
无活动性出血且基线凝血指标根本正常患者的RRT,可采用 普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
〔IHDF〕、缓慢低效血液透析〔SLED〕、脉冲式
高流量血液滤过〔PHVHF〕及短时血液滤过(SVVH)
等；
❖ 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时间 ≥24h的RRT。
❖
包括持续血液透析〔CHD〕、持续血液滤过
〔CHF〕、持续血液透析滤过〔CHDF〕及缓慢连
第十四页，共四十七页。
管路的预冲与维护
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进行 预冲洗。
•用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血 栓发生率似乎无显著差异。
•反复屡次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
❖ 推荐意见4 ❖ 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用
推荐意见6
高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝 并注意监测离子钙浓度。[A级]
第三十七页，共四十七页。
㈦横纹肌溶解
❖ 横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、 他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所 导致。
❖ 血液滤过可加快肌红蛋白去除
推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。[C级]
第三十八页，共四十七页。
❖ 首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维 持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～ 30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/〔kg·h〕 的速度持续静脉输注。
❖ 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝 素用量，以保证APTT维持在正常值的 1～1.4倍。
推荐意见5
无活动性出血且基线凝血指标根本正常患者的RRT,可采用 普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
〔IHDF〕、缓慢低效血液透析〔SLED〕、脉冲式
高流量血液滤过〔PHVHF〕及短时血液滤过(SVVH)
等；
❖ 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时间 ≥24h的RRT。
❖
包括持续血液透析〔CHD〕、持续血液滤过
〔CHF〕、持续血液透析滤过〔CHDF〕及缓慢连
第十四页，共四十七页。
管路的预冲与维护
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进行 预冲洗。
•用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血 栓发生率似乎无显著差异。
•反复屡次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
❖ 推荐意见4 ❖ 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用
推荐意见6
高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝 并注意监测离子钙浓度。[A级]
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failure Delphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
ICU中血液净化的应用指南要点
ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
ICU中血液净化的应用指南
I C U中血液净化的应用指南2010——中华医学会重症分会血液净化bloodpurification技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称;该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来..血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等..每一种血液净化方式都各有特点;且各适用于不同疾病或不同疾病状态..本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗renalreplacementtherapy;RRT进行讨论并提出建议..血液净化概念和常见种类上世纪70年代末;RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者..随着技术不断发展;近30年;RRT已用于全身过度炎症反应如严重创伤、重症急性胰腺炎等、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治..另外;对重症患者并发的特殊情况;如严重电解质紊乱、过高热等;RRT也能显示良好疗效..RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用;是ICU医师应予掌握的基本技术..基于此;国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南..制定本指南的意义：循证医学证据按照Delphi分级标准见表1..循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-BasedMedicineReviewsEBMR、LippincottWilliams&WilkinsLWW和万方数据库等4个数据库..主题词采用以下几个：①hemofiltration②dialysis③renalreplacementtherapy④continuousrenalreplacementtherapy⑤criticalillness；⑥acuterenalfailure Delphi循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究;结论确定;假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究;结论不确定;假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机;同期对照研究Ⅳ非随机;历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道;非对照研究和专家意见第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流hemoperfusion;HP及血浆置换plasmaexchange;PE等;其中RRT是本指南重点..HP是将患者血液引入灌流器;受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用;引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式;目前多用于药物过量或中毒的治疗..PE是指将患者血液引出;用血浆分离器将血细胞与血浆分离;去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质;用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病..下面重点阐述RRT的有关概念..进一步解释血液净化的具体概念;引入重点讨论RRTRRT是利用血液净化技术清除溶质;以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法1;基本模式有三类;即血液透析hemodialysis;HD、血液滤过hemofiltration;HF和血液透析滤过hemodiafiltration;HDF..HD主要通过弥散机制清除物质;小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分;对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质..滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制;部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除2;3..临床上一般将单次治疗持续时间<24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗intermittentrenalreplacementtherapy;IRRT；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗continuousrenalreplacementtherapy;CRRT..IRRT主要包括间断血液透析IHD、间断血液透析滤过IHDF、缓慢低效血液透析SLED、脉冲式高流量血液滤过PHVHF及短时血液滤过SVVH等；CRRT主要包括持续血液透析CHD、持续血液滤过CHF、持续血液透析滤过CHDF及缓慢连续超滤SCUF等..各种治疗模式的主要特点见表2、3..RRT的概念、机制和常见模式治疗剂量;指RRT过程中净化血液的总量;但实际应用中无法计量..临床上只能按置换液速率/透析液速率mL/kg·h给予处方;实际并不能精确反映治疗剂量4;5..IHD治疗剂量用Kt/V表示;K指清除率;t指治疗时间;V为分布容积6..CRRT的治疗剂量35mL/kg·h相当于IHD1.4Kt/V·d7..第二部分CRRT处方的主要元素一、血管通路的建立：重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多;因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘..为满足RRT血流量的要求;置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉;动脉置管因并发症较多已较少采用..锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染catheter-relatedbloodstreaminfection;CRBI的几率较低;缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄;因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多;因此CRRT应尽可能避免锁骨下静脉置管..颈内静脉导管没有上述缺点;且对患者活动限制少;因而一直是血透患者中心静脉置管的首选;但缺点是CRBI发生率相对较高8;9V级..股静脉置管的优点是压迫止血效果好;血肿发生率低;且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高10I级;穿刺方便、技术要求低11；可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉..因此ICU患者应首选股静脉置管12V级..颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点;建议首选股静脉导管宜选择生物相容性好的材质;如聚氨酯和硅酮..直径10～14F、长度25～35cm的股静脉导管可提供充足的血流量13..如采用双腔导管可避免多部位穿刺;而较为困难的穿刺可在超声导引下进行;有助于降低穿刺相关的并发症8;14..导管材料选择和穿刺正确管理留置导管;遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义..应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液;再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管;禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液15..RRT结束后采用正压法肝素封管;用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜;约需1.2～1.4mL;并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗16..导管护理：防止脱落、禁止采血、封管方法推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路;首选股静脉置管..B级二、置换液及透析液的成分以及配制㈠置换液配制原则置换液的配制应遵循以下原则：①无致热原；②电解质浓度应保持在生理水平;为纠正患者原有的电解质紊乱;可根据治疗目标作个体化调节；③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内;一般不采用低渗或高渗配方17..㈡置换液配方选择3种配方的特点;推荐碳酸氢钠配方HCO3-可自由通过滤器而丢失;故需补充..可直接或间接提供HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方..⒈碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供HCO3-;但HCO3-易分解;故需临时配制..由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶18Ⅱ级证据;故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内;两者也不能从同一静脉通路输注..重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症>5mmol/L;宜选用碳酸氢盐配方..研究证明;碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点19Ⅰ级证据..⒉乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-;间接补充RRT过程丢失的HCO3-;乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者..正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h;故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症;干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估20Ⅲ级证据..⒊柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-;间接补充RRT过程中丢失的HCO3-;可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗21Ⅳ级证据推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方..B级三、滤器的选择滤膜的材料是决定滤器的性能..滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型..纤维素膜的价格低廉;但通量低、生物相容性较差;经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善..合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点;成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料..在市售商品中有多种合成膜滤器;如聚丙烯腈膜PAN、聚砜膜PS、聚酰胺膜PA、聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA、聚碳酸酯膜PC等;应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料..滤膜的分类、特点和常见类型通透性是滤器性能的重要指标之一..同样采用PA滤膜;通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比;前者更能有效清除炎症介质;显着恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖22Ⅱ级证据；高通透性滤器还可显着降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量;其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和IL-1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关23Ⅱ级证据..血滤器的通透性介绍：高通透性利于清除炎症介质推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除..C级合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一;但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和..一项使用PAN膜滤器的研究24Ⅱ级显示;每3小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显着减少去甲肾上腺素用量；另2项使用PMMA膜滤器的研究也发现每24小时更换一次滤器可以显着降低感染性休克患者血中炎症介质水平;并改善临床表现25;26Ⅳ级..所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除..更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率..合成膜的吸附作用;描述需定期更换滤器四、管路的预冲与维护保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键..为防止血液在管路内凝血;在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液透析液管路和超滤液管路进行预冲洗..但一项纳入11例患者的随机交叉研究显示;用2000IU/L、10000IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路;其血栓发生率无显着差异28Ⅱ级证据..由于该研究样本量较小;且未对管路的寿命进行比较;故不能据此排除肝素预冲管路的效果..体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响为防止管路凝血和延长滤器寿命;操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施;但均难达到目的28Ⅴ级证据29Ⅱ级证据..不仅如此;反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险..管路使用过程中的护理;间断冲洗推荐意见4应用抗凝剂的CRRT;不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路..C级五、置换液输注方式置换液输注方式有两种：前稀释置换液和动脉端血液混合后再进入滤器和后稀释置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内..一般认为前稀释方式滤器寿命较长;而净化血液的效率较低30Ⅱ级证据..然而;有研究提示;采取前稀释或后稀释方式输注置换液;对肌酐和尿素氮的清除率无显着差异31Ⅲ级证据..另一项随机对照交叉试验提示;体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显着差异32Ⅱ级..置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异六、RRT的抗凝问题如无出血风险的重症患者行CRRT时;可采用全身抗凝；对高出血风险的患者;如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时;应首先考虑局部抗凝..如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法..㈠普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30ku;半衰期在1～1.5h33;不能被滤器清除34;可被鱼精蛋白拮抗..普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险heparin-inducedthrombocytopenia;HIT;且ATⅢ缺乏的患者不适用;使全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉;且鱼精蛋白的拮抗作用可靠;因此临床应用较多..1.全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝;故仅适用于无出血风险无活动性出血且基线凝血指标基本正常的患者..一般首次负荷剂量2000～5000IU静注;维持剂量500-2000IU/h35；或负荷剂量25～30IU/kg静注;然后以5～10IU/kg·h的速度持续静脉输注36;37..需每4～6h监测APTT;据此调整普通肝素用量;以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍38..肝素抗凝方法和监测方法推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT;可采用普通肝素全身抗凝;并依据APTT或ACT调整剂量E级2.局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命;但未被临床研究证实..在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异39Ⅳ级证据;但也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短30..肝素局部抗凝;一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注;并在滤器后按1mg:100IU鱼精蛋白：肝素比例持续输注鱼精蛋白;使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s30;39;40Ⅱ级证据肝素局部抗凝方法和疗效：㈡低分子量肝素：低分子量肝素由普通肝素水解得到;分子量为2～9ku;主要由肾脏代谢;静脉注射的半衰期3～4h;出血风险较低;常用于全身抗凝..与肝素抗凝效果相比;低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显着差别;但费用较高41Ⅱ级证据..低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗Ⅹa活性;目标维持在0.25～0.35IU/mL38..低分子量肝素也可诱发HIT;因此对普通肝素诱发的HIT;同样不能应用低分子肝素42Ⅴ级证据..低分子量肝素特点和监测方法以及与肝素的疗效无差异㈢前列腺素：可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1;因其具有扩张血管而致低血压的作用;故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝43Ⅱ级证据..其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低44Ⅱ级证据..为提高抗凝效果;可与肝素联合应用于高凝患者;但不适用于血流动力学不稳定的患者..前列腺素也可抗凝;但注意血液动力学㈣柠檬酸钠：柠檬酸钠用于局部抗凝时;一般采用4%柠檬酸钠溶液;将其输注入体外管路动脉端;在血液回流到体内前加入钙离子;为充分拮抗其抗凝活性;应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25～0.4mmol/L45;46Ⅱ级证据..文献报道;柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率47Ⅰ级证据..因此;有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全21Ⅴ级证据..方法和监测以及适应征推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度..A级㈤其他抗凝剂其他抗凝剂;如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等;主要用于HIT 患者的抗凝..㈥无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量200～300mL/min;以减少凝血可能..采用无抗凝策略与低剂量肝素相比;既不影响管路寿命;又不增加出血风险48Ⅱ级证据..在APTT延长和或血小板缺乏的高危出血患者中;采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命49Ⅲ级证据50Ⅴ级证据..无抗凝的指征、方法和疗效推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝;如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略..D级第三部分CRRT治疗决策一、治疗指征ICU病房采用CRRT的目的主要有两大类;一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态;主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等..两大类二、治疗时机、模式和剂量㈠急性肾功能衰竭1.治疗时机：2000年初期;Ronco和Bellomo51;52提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿UO<200mL/12h、无尿UO<50mL/12h、重度代谢性酸中毒pH<7.1、氮质血症BUN>30mmol/L、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症K+>6.5mmol/L或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱血Na+>160mmol/L或<115mmol/L、临床上对利尿剂无反应的水肿尤其是肺水肿、无法控制的高热直肠温>39.5℃、病理性凝血障碍需要大量血制品..符合上述标准中任何1项;即可开始CRRT;而符合2项时必须开始CRRT..但是;上述建议没有确切的循证医学依据..多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的;但“早期”的标准并不一致..RIFLE分级标准诞生后;赞同采用该标准定义ARF的越来越多;有可能从中为早期RRT提供可用的方案53..专家建议指征尿量和肌酐是RIFLE分级采用的两个指标..采用尿量和或肌酐作为指标决定RRT时机究竟孰优孰劣;尚无定论..根据一项对560名肾脏病和ICU专家的问卷调查发现;接近一半的专家将单纯的少尿作为RRT开始的指征54..Bou-manC等对合并ARF的重症患者n=106例进行的RCT研究显示;早期血滤组持续少尿≤12h的28d存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组尿素＞40mmol/L和或氧合指数＜150mmHg;PEEP10cmH2O的差异无统计学显着性意义55Ⅱ级证据..该研究的晚期血滤组有半数患者血清BUN水平未达40mmol/L;由于肺部原因而不得已提前行CVVH;这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因;即便如此;至少表明早期血滤未引起存活率降低..在一项心脏手术后接受CVVH治疗的回顾性队列研究中观察到;以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期无论尿量多少;BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍≥6mmol/LCVVH治疗组;提示以少尿为指标的早期CVVH有利于改善预后56Ⅳ级证据..Demirkilic的历史性回顾研究也得出相似的结论;他在1992年到1996年期间;将心脏手术后血肌酐超过443μmol/L或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超过5.5mmol/L;而无论尿量多少作为CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期间;以术后连续8小时尿量少于100ml;给速尿50mg无效即行CVVHDF;结果发现;后组开始CVVHDF治疗的时间明显提前;ICU留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显着缩短57Ⅳ级证据..然而;最近也有研究者用血肌酐值作为指标;结果显示;血肌酐≤309μmol/L时接受RRT治疗;其疗效显着好于血肌酐>309μmol/L接受RRT的患者58Ⅲ级证据..以BUN作为RRT开始指标的创伤患者n=100回顾性研究表明;早期组平均BUN15mmol/L时接受RRT的存活率高于晚期组平均BUN43mmol/L时接受RRT39%vs20%;然而两组患者接受RRT前肌酐水平无差异;显然与前一研究持有不同的观点59Ⅲ级..以肾衰时间为指标的研究;显示肾衰发生时间<2天接受RRT治疗者;其疗效显着好于肾衰发生时间>5天接受RRT治疗的效果..不一而足;采用何种指标;如何界定;仍无结论;然而;所有研究结果都认定早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗60..定义早期RRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间推荐意见8急性肾功能衰竭发生后;宜尽早行RRT治疗..D级2.模式选择ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式..瑞典一项ARF的多中心回顾性队列研究中;采用CVVH治疗的ARF患者同IHD组相比;尽管死亡率没有差异;但是肾功能恢复率前者显着增高61Ⅰ级证据;而且CVVH更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者;而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物62Ⅰ级证据..Augustine等在一项80例并发ARF重症患者的RCT研究中证明;同样CVVHD较IHD 在稳定血液动力学和清除体液方面更加有效;只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异63Ⅰ级证据..上述3个研究比较了单一清除溶质机制对预后的影响;结果发现;模式对死亡率无影响;CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多的体液方面更加有优势..Mehta则比较了CVVHDF和IHD的疗效;结果发现;肾功能恢复率无差异;然而接受了足够治疗剂量的存活患者;CVVHDF的肾脏功能完全恢复率92.3%显着高于IHD59.4%；进一步交叉试验显示;先接受CVVHDF再接受IHD治疗的患者肾脏完全恢复率44.7%显着高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者6.7%64Ⅰ级证据..Jacka的研究也得出相同的结论;CVVHDF的肾功能恢复率87.5%显着高于IHD35.7%65Ⅳ级证据..另外一项研究显示;尽管两个模式的28天、60天和90天生存率、肾脏支持时间、ICU留置时间和住院天数无差异;但是CVVHDF低血压的发生率低于IHD66Ⅰ级证据..2002年Kellum67Ⅰ级证据的研究是唯一认为CRRT可以降低ARF患者死亡率的荟萃分析：在对疾病的严重度和研究质量进行调整后;显示CRRT的死亡率显着低于IRRT；在其中6个疾病严重度相似的研究中;CRRT死亡率也显着降低..同一年Tonelli的荟萃分析却得出不同的结论：CRRT与IRRT的存活率无差异68Ⅰ级..其后随着新的研究出现;2007年后的3个荟萃分析都显示CRRT与IRRT不影响ARF患者预后69-71Ⅰ级..上述循证医学证据显示;虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显着差异;但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT..因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留;所以重症患者ARF 的治疗推荐CRRT..比较CRRT和IRRT的优缺点;CVVH优于IHD；CVVHDF优于IHD；CRRT优于IRRT..尽管生存率无影响;但是CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT..D级持续低效血液透析Slowextendeddailydialysis/sustainedlow-efficiencydialysis;SLED是近来发展起来的一个模式..2004年;Kumar研究发现;SLED在稳定血液动力学和清除小分子溶质方面比CVVHD更有效15;72;而且SLED的滤器或管路内凝血发生率显着低于CVVHD;但是循证医学证据较少;其对重症患者的疗效难以肯定..介绍一种较新的模式SLED3.治疗剂量目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD..分别观察CVVH、CVVHDF和IHD的治疗剂量1CVVH治疗剂量在Ronco等一项多中心、大样本425例ARF患者的RCT研究中;按CVVH的剂量将患者分为20ml/kg/h、35ml/kg/h、45ml/kg/h3组;采用后稀释法;结果发现20ml/kg/h组的患者存活率显着低于后2组;提示ARF患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/kg/h4Ⅰ级证据..另一项RCT交叉研究比较了11例感染性休克并发ARF的患者;也发现高剂量CVVH6L/h可以降低去甲肾上腺素的用量;也更容易维持平均动脉压在目标水平73..目前;ARF接受≥35ml/kg/h 的CVVH治疗剂量已被广泛接受..CVVH的治疗剂量不低于35推荐意见10重症患者合并ARF时;CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h..B级2CVVHDF治疗剂量CVVHDF系利用对流与弥散清除溶质;其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同..206例ARF重症患者的RCT研究显示;在CVVH1-2.5L/h;25ml/kg/h基础上加1-1.5L/h 透析剂量的CVVHDF42ml/kg/h;其28天、90天生存率显着高于单纯CVVH75I级证据;这个研究的缺点是两个不同模式下比较治疗剂量难以得出一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论..2008年的一项RCT1124例研究探讨了治疗剂量对预后影响;结果显示;接受加强治疗剂量35.8ml/kg/h患者的60天死亡率与标准治疗剂量22ml/kg/h的患者无显着差异51.2%vs48%..然而;这些患者接受的RRT模式不同;血液动力学稳定的患者接受IHD;不稳定的患者接受CVVHDF或SLED76I级证据..该研究纳入的均是重症患者;而对流和弥散机制在清除溶质方面是不同的;所以在不同模式下进行比较治疗剂量不能排除受此影响;故其证据力度明显降低..Tolwani研究200例比较CVVHDF不同治疗剂量的效果表明;35ml/kg/h治疗剂量的30天存活率49%与20ml/kg/h的存活率56%无统计学差异；高治疗剂量患者的院内存活率和肾功能恢复率69%与标准治疗剂量80%无统计学意义77Ⅰ级证据..所以;高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议..。
ICU中血液净化的应用指南
I C U中血液净化的应用指南(总53页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除ICU中血液净化的应用指南2010-10-28 点击：1710ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指南2010-10-28 点击：453ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification）技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态.本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT)进行讨论并提出建议.血液净化概念和常见种类上世纪70年代末,RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展,近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外,对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此,国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月;数据主要来自Medline、Evidence—Based Medicine Reviews （EBMR)、Lippincott Williams ＆ Wilkins (LWW）和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究,结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道,非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换(plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
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推荐意见10 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于 35ml/kg/h [B级]
(2)CVVHDF治疗剂量
高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争 议
(3)IHD 每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每 天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高 于隔天治疗患者 [ I级]
对于治疗剂量尚无循证医学证据
置换液配方选择
碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液
推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
滤器的选择
滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成 膜等三大类型。 血滤器的通透：高通透性利于清除炎症介质
推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]
管路的预冲与维护
推荐意见14 血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治 疗剂量。[D级]
㈣心脏手术后
心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的 脏器损伤 积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、 CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量 稳定而不引起血液动力学的紊乱
㈤重度血钠异常
高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）， 若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L， 然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L， 然后维持在130~135mmol/L水平。 治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不 能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此 范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。 治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24h降低 10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。 CVVHDF调整血钠速率较快，应注意
推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗 凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
（五）无抗凝剂的RRT
高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注 意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和 高血流量（200～300mL/min），以减少凝血 可能。
推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如 无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采 用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
㈠普通肝素抗凝
对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并 在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s
二、CRRT处方的主要元素
股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导 管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术 要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要 的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉 锁骨下静脉 颈内静脉
血管通路的建立：
推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]
ICU中血液净化的应用指南
中华医学会重症医学分会
一、血液净化的相关概念
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治 疗（RRT）
RRT是利用血液净化技术清除溶质，以 替代受损肾功能以及对脏器功能起保护 支持作用的治疗方法，
RRT的适应症
主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者 以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症 急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器 功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患 者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过 高热等， RRT也能显示良好疗效。
第三部分 CRRT治疗决策： 治疗时机、模式和剂量
治疗指征
一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏 疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官 功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等
㈠急性肾功能衰竭
1.治疗时机：
推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]
“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？
㈡低分子量肝素
出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
㈢前列腺素
前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]
（四）柠檬酸钠
采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以 拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持 在0.25～0.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生 命大出血的发生率。
㈢ 血小板降低 血流速度越快，血小板黏附越少 对血小板降低的患者采用高血流量可以降低 血小板的黏附
第五部分 CRRT过程中的药物剂 量调整及营养支持
血液净化过程中，不但有害物质被清除体外， 而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以 及药物等也可被清除体外。 营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失。
㈠普通肝素抗凝
首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持 剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg· h）的 速度持续静脉输注。 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝 素用量，以保证APTT维持在正常值的 1～1.4倍。
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进 行预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用 生理盐水间断冲洗管路。[C 级]
基本模式
血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机 制清除物质，小分子物质清除效率较高； 血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流 机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的 清除效率优于透析； 血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通 过弥散和对流两种机制清除溶质。 滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部 分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用 清除。
间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)：单次治疗持续
时间 <24h；
包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过 （IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高 流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；
2.模式选择：
采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著 增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定 的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质 和代谢产物
推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D级]
3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主
要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。 (1)CVVH治疗剂量
置换液输注方式
置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
RRT的抗凝问题
如无出血风险者，可采用全身抗凝；
对高出血风险的患者（如存在活动性出血、 血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首 先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可 采取无抗凝剂方法。
推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。 [C级]
㈧中毒
植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒 素和各类农药以及医用药物中毒 1.血液灌流(HP) 2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量 血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯 CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素 过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。
几种常见严重并发症
㈠ 低血压 血液透析模式下的常见。 与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有 关；过敏反应 预防措施：采用生物相容性高的滤器或透 析器；血透开始采取低血流速率
㈡ 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换 是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血 流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施
一、蛋白质和氨基酸 每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约 10～15g/day 需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充 1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白 营养途径可首选肠道，若达不到营养目 标或肠道不能启用，可给与静脉营养
二、药物剂量调整 药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代 谢等三个因素相关 在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量 需要根据血清浓度和临床判断进行调整
⒈重症急性胰腺炎早期 ⑴时机与指征
推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受 血液滤过。[C级]
距发病时间72小时内 明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间， 平均住院天数和费用也显著降低
⑵模式
推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 [C级]
CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP）， 治愈率显著高于SVVH ⑶剂量
㈡ 全身感染
全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF) 对改善预后是有益的 可以清除过多的炎症介质，显著改善感染 性休克患者的血液动力学和提高生存率
推荐意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低 于45ml/kg/h。[D级]
㈢ 全身炎症反应综合征
重症急性胰腺炎（SAP）早期和创伤早期是 全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因 血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。
(2)CVVHDF治疗剂量
高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争 议
(3)IHD 每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每 天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高 于隔天治疗患者 [ I级]
对于治疗剂量尚无循证医学证据
置换液配方选择
碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液
推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
滤器的选择
滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成 膜等三大类型。 血滤器的通透：高通透性利于清除炎症介质
推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]
管路的预冲与维护
推荐意见14 血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治 疗剂量。[D级]
㈣心脏手术后
心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的 脏器损伤 积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、 CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量 稳定而不引起血液动力学的紊乱
㈤重度血钠异常
高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）， 若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L， 然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L， 然后维持在130~135mmol/L水平。 治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不 能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此 范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。 治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24h降低 10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。 CVVHDF调整血钠速率较快，应注意
推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗 凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
（五）无抗凝剂的RRT
高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注 意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和 高血流量（200～300mL/min），以减少凝血 可能。
推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如 无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采 用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
㈠普通肝素抗凝
对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并 在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s
二、CRRT处方的主要元素
股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导 管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术 要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要 的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉 锁骨下静脉 颈内静脉
血管通路的建立：
推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]
ICU中血液净化的应用指南
中华医学会重症医学分会
一、血液净化的相关概念
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治 疗（RRT）
RRT是利用血液净化技术清除溶质，以 替代受损肾功能以及对脏器功能起保护 支持作用的治疗方法，
RRT的适应症
主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者 以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症 急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器 功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患 者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过 高热等， RRT也能显示良好疗效。
第三部分 CRRT治疗决策： 治疗时机、模式和剂量
治疗指征
一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏 疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官 功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等
㈠急性肾功能衰竭
1.治疗时机：
推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]
“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？
㈡低分子量肝素
出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
㈢前列腺素
前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]
（四）柠檬酸钠
采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以 拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持 在0.25～0.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生 命大出血的发生率。
㈢ 血小板降低 血流速度越快，血小板黏附越少 对血小板降低的患者采用高血流量可以降低 血小板的黏附
第五部分 CRRT过程中的药物剂 量调整及营养支持
血液净化过程中，不但有害物质被清除体外， 而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以 及药物等也可被清除体外。 营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失。
㈠普通肝素抗凝
首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持 剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg· h）的 速度持续静脉输注。 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝 素用量，以保证APTT维持在正常值的 1～1.4倍。
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进 行预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用 生理盐水间断冲洗管路。[C 级]
基本模式
血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机 制清除物质，小分子物质清除效率较高； 血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流 机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的 清除效率优于透析； 血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通 过弥散和对流两种机制清除溶质。 滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部 分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用 清除。
间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)：单次治疗持续
时间 <24h；
包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过 （IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高 流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；
2.模式选择：
采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著 增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定 的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质 和代谢产物
推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D级]
3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主
要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。 (1)CVVH治疗剂量
置换液输注方式
置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
RRT的抗凝问题
如无出血风险者，可采用全身抗凝；
对高出血风险的患者（如存在活动性出血、 血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首 先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可 采取无抗凝剂方法。
推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。 [C级]
㈧中毒
植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒 素和各类农药以及医用药物中毒 1.血液灌流(HP) 2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量 血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯 CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素 过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。
几种常见严重并发症
㈠ 低血压 血液透析模式下的常见。 与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有 关；过敏反应 预防措施：采用生物相容性高的滤器或透 析器；血透开始采取低血流速率
㈡ 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换 是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血 流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施
一、蛋白质和氨基酸 每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约 10～15g/day 需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充 1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白 营养途径可首选肠道，若达不到营养目 标或肠道不能启用，可给与静脉营养
二、药物剂量调整 药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代 谢等三个因素相关 在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量 需要根据血清浓度和临床判断进行调整
⒈重症急性胰腺炎早期 ⑴时机与指征
推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受 血液滤过。[C级]
距发病时间72小时内 明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间， 平均住院天数和费用也显著降低
⑵模式
推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 [C级]
CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP）， 治愈率显著高于SVVH ⑶剂量
㈡ 全身感染
全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF) 对改善预后是有益的 可以清除过多的炎症介质，显著改善感染 性休克患者的血液动力学和提高生存率
推荐意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低 于45ml/kg/h。[D级]
㈢ 全身炎症反应综合征
重症急性胰腺炎（SAP）早期和创伤早期是 全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因 血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。