保护性约束带知情同意书_共5页

保护性约束知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：病案号：
病情介绍及处置建议：
医务人员告知我，患者因躁动或其他原因，可能有以下风险：
1.有意外拔管的风险；
2.有坠床/跌倒的危险；
3.可能伤害自己或他人；
4.医疗处置需要；
5. 其它
为防止患者在不自主的情况下，拔除身上的各种导管；防止坠床/跌倒、自伤和伤及他人等意外情况的发生；保护患者安全度过麻醉危险期；让患者更好地配合医疗。

经治医师评估后建议患者接受保护性约束处置。

保护性约束潜在的风险有：
医务人员告知我，即使在约束期间进行严密观察，患者仍可能存在以下风险：
1.患者因过度躁动自行挣脱安全用具而致意外拔管、坠床/跌倒、自伤和伤及他人等；
2.约束部位皮肤红肿、破溃、起水泡、感染等；
3.关节脱位、骨折等；
4.其他不可预知的意外情况。

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
医务人员向我详细说明上述内容后，我已充分了解对患者实施保护性约束的必要性和风险，并理解即使采取该操作后患者仍有可能出现意外拔管、坠床/跌倒及伤害自己或他人等。

我知道如果我对保护性约束处置有任何疑问，可随时与医务人员沟通。

经过慎重考虑，我同意对患者实施保护性约束处置。

一旦约束条件消失，即可解除约束。

患者在本次住院期间，若再次发生符合约束条件的情况时，我同意医务人员对患者再次实施保护性约束处置。

患者签名签名日期年月日
授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日
医务人员陈述：
我已向患者及亲属详细说明对患者实施保护性约束处置的目的、方法和风险，并解释了相关的问题。

医务人员签名签名日期年月日。

xx人民医院
保护性约束知情同意书
科室床号姓名性别年龄住院号
尊敬的患者亲属/关系人：您好
根据患者的病情需要进行保护性约束，我们将以高度的责任心做好约束工作中的监测和相应的护理。

现特向您介绍说明约束的目的和可能出现的并发症。

约束目的：
1、预防患者因烦躁、意识改变，在不自主的情况下拔除身上的各种管道及发生坠床、自伤、伤人、撞伤等事件。

2、保证患者治疗和护理措施的顺利进行。

约束可能出现的并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、瘀斑、起泡、感染
2、关节脱位、骨折
3、心理反应：焦虑、恐惧、违拗
4、其他不可知的意外情况
签署意见：
我们已清楚保护性约束的必要性和可能发生的后果。

我（们）____________（填同意）对_________(患者)实施约束，对可能发生的上述情况表示理解。

我（们）___________（填不同意）对_________（患者）实施约束，由此发生的后果自愿承担责任。

患者亲属/关系人签名:与患者关系：电话：告知医护人员签名：时间：。

金堂县中医医院
保护性约束带知情同意书
患者姓名_________性别_____年龄______病案号________________ 诊断_______________________________告知者__________________ 神志：清楚□意识模糊□
身体留置的管道：胃管□各种监护仪器导线□一、使用目的：
尿管□气管插管□深静脉置管□其他_______________
1、预防患者自行拔出与治疗相关管道；
2、预防患者因烦躁坠床：
3、预防患者自伤；
4、其他严重的不可预计的意外损伤；
二、易出现的并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；
2、关节脱位、骨折；
3、其他不可预知的意外情况；
三、患者及家属须注意事项
保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，未经医护人员允许不可私自取下，待病情稳定后将解除保护。

医务人员将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项已告知，我已认真阅读并理解以上内容，签署意见：
□同意使用□不同意使用
家属及监护人签名_________________与患者关系_____________ 签字日期___________________。

住院患者拘束保护知情赞同书
HSY-YWK-A-105
住院患者拘束保护知情赞同书
患者姓名：性别：年纪：科室：住院号：
监护人：
您好！
因为大多数精神疾病病因不清，可能与多方面要素相关，所以住院患者
发病急缓不一，病程长短不一样，但广泛病情较重，患者常常丧失自知力，可
出现激动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行
为而不可以自控，以致于影响，甚至危害自己或别人，为了有效保证患者安全，住院时期将依据精神科病情特色创办并实行的必需保护举措，假如患者发生
以下状况之一即可能采纳保护性拘束护理举措，特见告：
1．患者喜悦，情绪不稳固，易激怒，有发生激动，伤人，毁物等可能情
况下。

2．特别治疗或在必需的治疗护理举措不予合作，需要强行治疗及护理情
况下。

3．患者有严重自杀，自伤偏向者。

4．患者躯体状况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护
理不合作者。

5．食异物，进餐【或进食】匆促，争抢别人食品，护理无能力状况下。

6．其余：
备注：
实行拘束性保护举措过程中，只管我们严格照章操作，但仍有以下风险：1．强迫保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等不测状况。

2．强迫治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特别状况。

3．特别治疗相应的风险。

患者监护人署名：
年月日。

保密性约束带知情同意书本文档旨在确保在特定情况下保护机密信息及知识产权的安全。

在您受雇或参与某项工作/项目时，为了保护相关利益，您将需要遵守以下保密性约束：1. 定义在本文档中，以下术语具有以下定义：- "机密信息"：指任何有形或无形的、非公开的、商业上有价值的信息，包括但不限于技术、财务、商业计划、客户名单、销售数据、设计、算法等。

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2. 保密义务作为员工/参与者，您同意并承诺：- 保持机密信息的保密性：您将严格保守所有机密信息，不论是在您开始工作/项目时已存在的，还是在您任职期间您所接触到的。

您不得以任何方式披露、复制、传播或使用这些机密信息，除非经过事先书面许可或在法律要求的情况下。

- 保护知识产权：您将尊重和保护该公司或任何其他相关方可能拥有的知识产权。

在履行工作/项目职责时，您将确保不会侵犯任何第三方的知识产权。

- 采取合理的措施：在任何时间，您将采取合理的措施来防止机密信息的失误、误用或泄露。

这包括但不限于遵守安全政策、密码保护、限制访问、不将机密信息存储在不安全的地方等。

3. 解除保密义务您理解并同意，一旦机密信息公开或不再符合保密性要求，您对该信息的保密义务将自动解除。

然而，您仍然需要继续尊重和保护可能仍受保护的知识产权。

4. 信任责任您承认与公司之间的关系建立在信任基础上。

您了解任何违反保密义务的行为都可能对公司造成重大损害，并可能导致法律诉讼。

因此，您同意任何这样的行为都将被视为违约行为，可能导致终止与公司的关系，并可能承担相关法律责任。

5. 知情同意您已充分了解并同意本文档中所述的保密义务。

您明确理解任何违反这些义务的后果，并愿意履行这些义务。

请您签署以下知情同意书，以确认您理解和同意上述内容：---------------------签字：_________ 日期：_________。

保护性约束带使用知情同意书
老人姓名：性别：年龄：患何病史：尊敬的患者/亲属：您好！
根据您（亲属）的实际情况，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的现象等，帮助您了解相关知识，作出选择。

〖约束目的〗
1、防止老人发生意外伤害，如：坠床、意外跌跤等。

2、限制老人因病造成的不合作护理，造成肢体或身体冲突，防止自伤或伤人，确保患者安全及各项护理措施的顺利完成。

〖约束部位〗
□胸部□腰部□腕部□踝部
〖约束过程中有可能出现以下现象〗
1、约束部位的软组织可能产生张力性水泡：
2、约束部位可能出现些部分血液循环不良的现象：
3、约束部位的皮肤可能出现某些表皮损伤；皮下出血（瘀斑）：
4、心里反应：焦虑、恐惧、违拗：
5、其他不可预知的意外情况。

我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。

针对可能发生的损伤做好应对措施，一旦发生损伤，我们将积极采取相应的措施。

但由于技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

患者亲属及其关系人意见：
我们已经清楚该护理措施的必要性和可能发生的后果。

本人同意对老人实施该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解。

老人亲属/关系人（签名）：；与老人关系：
联系电话：签字时间：201 年月日时分备注：
护理人员（签字）：；签字时间：201 年月日时分。

保护性约束知情同意书
科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：
诊断：
尊敬的患者（亲属)：
由于您所患疾病原因，需要进行保护性约束，现将保护性约束相关事项做如下告知：
一、约束目的
1.预防患者坠床、撞伤、抓伤、意外拔管的发生，确保患者安全。

2.预防患者自伤或伤害他人。

3.预防其他严重不可预计的意外损伤。

4.保证患者治疗护理顺利进行。

二、约束部位：胸部、腰部、腕部、膝部、踝部、肩部等。

三、约束可能导致的身体损伤
1.直接损伤：局部皮肤红肿、淤血、破损、起泡、感染。

2.间接损伤：压疮、神经损伤、关节脱位、骨折。

3.心理反应：焦虑、恐惧、违拗。

4.其他不可预知的意外情况。

我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测和护理，保证病员的安全，保护性约束不经医护人员允许不得私自取下，待病情稳定后我们会及时解除约束。

我们真诚的希望您能理解和支持我们的工作。

护士陈述：
我已经告知患者（家属）保护性约束目的、部位、约束可能导致的身体损伤及注意事项，并且
解答了患者关于保护性约束的相关问题。

谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：
护士已经告知我保护性约束目的、部位、约束可能导致的身体损伤及注意事项并且解答了我关于此次操作的相关问题。

愿意接受保护性约束。

对可能发生的风险，表示理解。

如果不幸出现上述意外，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。

患者签名：时间：年月日时分如果患者无法签署意见，请其授权委托人或法定监护人在此签名：
签字人与患者关系：时间：年月日时分
护理部2019年1月5日修订。

阿合奇县人民医院
使用保护性约束具知情同意书
尊敬的病员及家属您好：
您或您的家属正在住院接受治疗。

1、因病躁动不安；2、年龄较小者；3、年龄较大者；4、神志不清者；5、不能配合治疗和护理者；6、出现抽风或惊厥者；会给患者带来坠床、随意拔除各种管路的危险，严重者会影响患者的生命安全，给治疗和护理带来极大的困难。

为了避免意外事件的发生，得到及时有效的治疗和护理，我们从专业的角度出发，用柔软、宽度、松紧度合适的约束带给与保护性约束，以防止患者发生坠床，创伤，抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。

在使用约束具期间，护士经常观察约束部位的皮肤颜色，必要时会进行局部按摩，促进血液循环。

护士会将肢体处于功能位置，并保护患者安全和舒适。

但因病人躁动，会出现受约束部位皮肤发红、淤血、表皮擦伤等，请您或亲属理解和支持！当患者病情恢复，能配合治疗和护理时，我们会及时解除约束。

如果您有疑问，请找护士或护士长咨询。

责任护士签名
患者家属或监护人签名与患者关系
年月日
2014年4月修订
2014年4月执行
护理质量管理委员会。

传染病医院
保护性约束知情同意书
患者性别年龄岁因患疾病，生活不能自理，自知力缺失，不配合我院提供的生活护理，发生摔伤、坠床、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等突发事件的风险很大。

为此，建议必要时给予保护性约束，以降低发生此类事件的风险。

现将保护性约束的相关情况告知如下：
1.使用专用的约束带对患者进行保护性约束，目的是限制自知力缺失的患者冲动、乱动等行为，以达到降低坠床、摔伤、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等风险。

2.保护性约束过程中可能的风险：1）保护性约束后，患者会不配合而乱动，可能使约束处过紧发生肢体缺血性改变，甚至有造成肢体缺血性坏死的风险；2）患者有挣脱或解开约束带，甚至有坐翻轮椅、凳子、座便器等的可能性，故坠床、摔伤、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等的风险仍然存在。

我院全体医护人员在现有条件下，一定加强工作责任心，尽力避免以上事件的发生，让患者平稳安度晚年。

但如果患者发生上述情形，我院一定及时尽最大努力进行处理、救治，并通知住院患者的家属联系人，尽最大努力减轻病痛、减轻伤残度，但我院不承担任何经济责任，望患者及家属理解。

家属（或联系人）意见：
签名：
与患者关系：告知人签名：
年月日年月日。

约束护理单
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：使用约束类型：□肢体约束（上肢）□肢体约束（下肢）□安全背心
保护性约束用具体使用知情同意书
患者姓名：
病者因病情治疗需要使用保护性约束，使用前患者家属需了解可能发生的并发症，签字后方可执行。

一、目的
防止坠床，撞伤，抓伤和自拔管道等意外，以确保治疗护理顺利进行。

二、可能出现并发症
1、如约束时间过长会出现关节僵硬。

2、如约束过紧引起勒伤，血液循环不良甚至坏死等。

三、使用过程中请家属注意：
1、使用保护性约束用具，护士已调整松紧度，请不要随意调节，防止并发症。

2、使用过程中，请配合护士工作，始终使肢体处于功能位，如发现不适请及时报告医护人员。

3、使用过程中，护士会经常巡视。

如果您同意使用约束用具，请签名：与患者关系：年月日时。

精神病病人保护性约束知情同意书
患者监护人：
由于大部分精神病病因不明，可能与多方面因素有关系，因此住院患者发病急缓不一，病程长短不同，但普遍病情较重，患者往往丧失自知力，可出现冲动，自伤，自杀，伤人，毁物，外跑拒食，食异物，拒绝检查等行为而不能自控，以至于影响，甚至危害自己或他人，为了有效保证患者安全，住院期间根据精神科病情特点创立并实施必要的保护措施，必要时我们将采取保护性约束措施来限制患者的活动。

因为患者往往会长生较强烈的抵抗行为，以致有时会发生难免的躯体损伤。

在约束过程中我们会尽力让这种损伤发生的可能性降至最低，希望监护人能给予理解和配合，如果患者发生了如下情况之一，即可能采取保护性约束护理措施，特告知：
1. 患者兴奋，情绪不稳定，易激怒，有发生冲突，伤人毁物等可能情况下。

2.特殊治疗或必要的治疗护理措施不予配合，需强行治疗或护理情况下。

3.患者有严重自杀，自伤倾向者。

4.患者躯体情况不好，生活自理能力差，可能发生坠床，摔伤，而又护理不合作者。

5.食异物，进餐（进食），争抢他人食物，护理无能力情况下。

6.其他
备注：实施约束性保护措施过程中，尽管我们严格按照操作，但仍有以下风险：
（1）强制保护过程可能发生扭伤，擦伤，甚至摔伤骨折等意外情况。

（2）强制治疗时可能会因为患者的挣扎出现意想不到的特殊情况。

（3）特殊治疗相应的风险。

注：医院视本次陪送精神疾病患者就诊或入院者为承担其医疗看护职责的监护人。

监护人：上述内容本人已详细阅读，充分理解，愿意接受。

监护人签名：与患者关系：
喀什普天医院年月日。

滨州市沾化区人民医院
患者保护性约束知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿性别：年龄：住院号：
诊断：
神志：清楚□意识模糊□
留置管道：胃管□尿管□引流管□气管插管□深静脉置管□
其他
使用目的：
1.预防患者自行拔出与治疗相关管道；
2.预防患者因烦躁坠床；
3.预防患者自伤；
4.其他严重的不可预计的意外损伤。

易出现的并发症：
1.局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；
2.关节脱位、骨折；
3.其他不可预知的意外情况。

患者及家属须注意事项：
保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，无论是否同意使用，请在知情同意书下签署意见。

同意□不同意□
家属或委托人签名与患者的关系＿＿＿＿＿＿
签字日期评估护士＿＿＿＿＿＿
1。

保护性约束带知情同意书
保护性约束是一种常用的重症监护病房护理措施，旨在预防患者自行拔出与治疗相关的管道、坠床、自伤及其他意外损伤。

其主要适用于有脱管风险、有自伤可能性的患者，包括处于烦躁期、谵妄的患者、意识模糊、无法配合治疗的患者、外伤后疼痛期患者、处于麻醉清醒期或镇静每日唤醒的患者、脑血管意外或后遗、精神症状明显的患者、身体留置有各种管道的患者以及其他在家属看护、手工保护效果不佳者。

保护性约束带使用过程中可能出现的并发症包括局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染、关节脱位、骨折及其他不可预知的意外情况。

因此，患者及家属应注意事项，确保保护性约束措施的连续性，不得私自取下。

医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人应认真阅读并理解以上内容，并在知情同意书下方签署意见。

在使用保护性约束带过程中，患者及家属应注意保护患者，支持治疗的连续性，确保不会出现与目的相关的事件。

即使不
同意使用保护性约束带，签字人也应在知情同意书下方签署意见。

县人民医院
保护性约束知情同意书
诊断:
患者目前及可能出现的意识及情绪情况:
患者正在使用或有可能使用的诊疗措施：
□心电监护 口气管插管 口呼吸机辅助呼吸 口静脉留置输液管 口留置胃管
□吸氧 口留置尿管 口各种引流管 口深静脉置管 口抽血等其他护理诊疗措施 为了保证患者安全，使治疗正常进行，防治患者出现坠床、拔管等安全隐患，必要时约束 患者。

使用肢体约束带可能存在的风险:
1 .血液循环障碍：可导致受约束肢体局部红肿、淤血，疼痛，严重者可致皮肤出现水疱， 破溃等。

2 .其他不可预料的风险及损害。

医护人员陈述:
我已经详细告知患者家属或监护人对患者实施肢体约束的必要性及可能存在的风险及危 害，并解答了有关患者使用肢体约束带的相关问题。

患者本人或家属知情同意: 是否同意：口同意上述安全隐患预防措施，对约束患者本人或家属表示理解。

口不同意
患者签名： 签名日期： 年 月 日 时 分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名： 患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日 时 分 患者姓名：
性别： 年龄: 病案号:
口患者目前存在意识障碍 口患者癫痫发作
□不配合相关诊疗 □有自残自杀他伤倾向
口患者烦躁 □患者智能障碍口澹妄 □其他 _________ 医护人员签名: 签名日期: 年 月 日 时 分。

约束带使用知情同意书
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
患者情况1.神志情况：□清楚□意识模糊□躁动□昏迷□其他（具体说明）
2.留置管道情况：□胃管□尿管□气管插管□深静脉置管□各种监护仪器导线
□其他（具体说明）
使用目的□预防患者自行拔出与治疗相关的管道，延误治疗甚至危及生命□预防患者坠床、自伤
□预防其他意外伤害，（具体说明）
约束
部位□胸部□腰部□踝部□腕部□其他（具体说明）
可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
□约束部位局部皮肤破损、皮下淤血、水泡甚至感染
□肢体麻木、神经损伤、关节僵硬、关节脱位或骨折
□影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死
□心理反应：焦虑、恐惧、烦躁、反抗
□窒息
□其他不可预知的意外情况
其它：
患者及家
属注
意事
项
□未经医护人员允许不可私自调整约束器具松紧程度、私自取下约束器具等。

患者
本人
或亲
属及其关系人意见
我（们）已知晓以上告知内容，并同意对患者进行身体保护性约束，对实施约束可能发生的风险充分理解，并愿意承担由此所致的风险。

患者本人/家属/法定监护人签名：
签字时间：年月日
告知人陈述
我已经告知患者/家属使用保护性约束带的目的和可能发生的风险及并发症，并且解答了相关问题。

护士签名：
告知时间：年月日
备注
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欢迎您的下载，资料仅供参考！。

精神科保护性约束知情同意书
精神病病人保护性约束知情同意书
患者监护人：
由于大部分精神病病因不明，可能与多方面因素有关系，因此住院患者发病急缓不一，病程长短不同，但普遍病情较重，患者往往丧失自知力，可出现冲动，自伤，自杀，伤人，毁物，外跑拒食，食异物，拒绝检查等行为而不能自控，以至于影响，甚至危害自己或他人，为了有效保证患者安全，住院期间根据精神科病情特点创立并实施必要的保护措施，
必要时我们将采取保护性约束措施来限制患者的活动。

因为患者往往会长生较强烈的抵抗
行为，以致有时会发生难免的躯体损伤。

在约束过程中我们会尽力让这种损伤发生的可能
性降至最低，希望监护人能给予理解和配合，如果患者发生了如下情况之一，即可能采取
保护性约束护理措施，特告知：
1.患者情绪激动，情绪不稳定，易受刺激，可能会发生冲突、受伤和破坏。

2.特殊治疗或必要的治疗护理措施不予配合，需强行治疗或护理情况下。

3.患者有严重自杀和自伤倾向。

4.患者躯体情况不好，生活自理能力差，可能发生坠床，摔伤，而又护理不合作者。

5.吃异物、吃（吃）、争夺他人食物、护理能力差。

6.其他备注：实施约束性保护措施过程中，尽管我们严格按照操作，但仍有以下风险：
（1）在强制保护过程中，可能会发生扭伤、擦伤，甚至跌倒和骨折等事故。

（2）
在强制治疗期间，由于患者的挣扎，可能会出现意外的特殊情况。

（3）与特殊治疗相关
的风险。

注：医院视本次陪送精神疾病患者就诊或入院者为承担其医疗看护职责的监护人。

监护人：我已经详细阅读了以上内容，完全理解并愿意接受。

监护人签名：与患者的
关系：喀什布田医院。

约束带知情同意书
XXX约束带使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
本同意书旨在确保患者在使用约束带时的知情权和自主权。

使用约束带是为了保护患者的安全和防止意外伤害。

在签署同意书前，请仔细阅读以下内容：
使用约束带的目的包括但不限于以下几点：
限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人。

保护病人安全，防止躁动病人坠床，延误治疗甚至使用。

防止病人自行拔出各种重要管道（如气管插管、引流管、输液管等），以避免危及生命。

其他（请注明）。

使用约束带是一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
局部红肿。

局部疼痛。

皮肤瘀紫。

XXX伤。

影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。

如果您同意使用约束带，请在下面签字并注明日期。

如果您有任何疑虑或不同意使用，请在下面注明意见并联系相关医护人员。

患者签字：联系方式：年月日
患者亲属签字：与患者关系：年月日护士签名：日期时间：可能发生的意外患者本人或亲属及其关系人意见：。