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第1篇尊敬的社区低保办公室：您好！我叫[您的姓名]，现年[您的年龄]岁，居住在[您的住址]。
我因患有乙型肝炎（乙肝），长期服药治疗，家庭经济负担沉重，特向贵办申请低保待遇。
以下是我个人的基本情况及申请低保的详细理由，敬请审查。
一、个人基本情况1. 家庭成员：我家庭共有[家庭成员人数]人，其中直系亲属有[直系亲属人数]人，包括配偶[配偶姓名]、子女[子女姓名]等。
2. 家庭收入：我家庭主要收入来源为[主要收入来源，如工资收入、退休金、子女教育补贴等]。
近年来，因本人患有乙肝，长期服药治疗，家庭收入大幅减少。
3. 家庭支出：我家庭支出主要包括日常生活费用、子女教育费用、医疗费用等。
其中，医疗费用占家庭支出较大比例。
4. 住房情况：我家庭住房为[住房类型，如自购、租赁等]，居住面积约为[住房面积]平方米。
二、患病情况及治疗费用1. 患病情况：我于[患病时间]被诊断为乙型肝炎患者，病情稳定，但需要长期服药治疗。
2. 治疗费用：乙型肝炎治疗周期长，费用较高。
近年来，我家庭在治疗乙肝方面的支出逐年增加，具体如下：（1）药物费用：每月需服用[药物名称]等药物，每月药物费用约为[药物费用]元。
（2）检查费用：每半年需进行一次肝功能、B超等检查，每次检查费用约为[检查费用]元。
（3）住院费用：近年来，因病情波动，曾住院治疗，住院费用约为[住院费用]元。
三、家庭经济状况1. 家庭收入：如前所述，我家庭主要收入来源为[主要收入来源]，近年来因本人患病，收入大幅减少。
2. 家庭支出：家庭支出主要包括日常生活费用、子女教育费用、医疗费用等。
其中，医疗费用占家庭支出较大比例。
3. 家庭负债：为治疗乙肝，我家庭已向亲朋好友借款[借款金额]元，目前负债情况较为严重。
四、申请低保的理由1. 家庭经济困难：由于本人患有乙肝，长期服药治疗，家庭收入大幅减少，而家庭支出却逐年增加，导致家庭经济状况恶化。
2. 社会责任：我国政府高度重视民生问题，关心弱势群体。
中国癌症基金会欧狄沃患者援助项目经济评估表患者姓名_______________ 性别__________ 年龄__________ 婚姻状况__________ 身份证号以下请您填写现或原工作情况（未参加工作者请注明现在的情况）粘贴患者近期照片需当地政府部门盖照片骑缝章患者申请情况说明：填表人签字：申请人签字：当地政府部门核准申请人家庭因经济困难，无能力支付欧狄沃药品费用（患者声明）我在此声明，已完全知晓中国癌症基金会欧狄沃患者援助项目的相关信息，同意并严格遵守项目的相关规定，自愿按照程序申请项目，我愿意承担违反规定后的一切后果。
年 月 日年 月 日年 月 日证明人职务：证明人联系电话：证明人签字：证明部门盖章：在该单位的年收入（近十二个月之内，包括工资及奖金）工作时间：自 年至 年家庭住址：邮编：省市工作单位名称：联系电话(固话)：手机：（当地政府部门公章）经办人签字：联系电话（固话）：患者本人信息备注：1、此援助项目为高额慈善援助，将受到国家有关部门审计，请如实填写。
如有不实或隐瞒，将取消援助资格，情节严重将负法律责任。
2、因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办具体通知为准。
3、当地政府部门是指：城市街道办事处或农村乡（镇）级以上政府。
*上述表格中所有内容必须字迹清晰填写完整。
是否附表二备注：1、此表格如填写不够，可自行复印。
2、因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办具体通知为准。
3、患者直系亲属如无工作单位，需当地政府部门盖章。
4、当地政府部门是指：城市街道办事处或农村乡（镇）级以上政府。
*上述表格中所有内容必须字迹清晰填写完整。
患者直系亲属信息（1）以下请您填写现或原工作情况（未参加工作者请注明现在的情况）工作单位名称：工作时间：自 年至 年证明人职务：证明人联系电话：证明人签字：证明部门盖章：在该单位的年收入（近十二个月之内，包括工资及奖金）工作单位电话：职务：联系电话(固话)：手机：家属姓名：性别：年龄：婚姻状况：亲属关系：年 月 日患者直系亲属信息（2）以下请您填写现或原工作情况（未参加工作者请注明现在的情况）工作单位名称：工作时间：自 年至 年证明人职务：证明人联系电话：证明人签字：证明部门盖章：在该单位的年收入（近十二个月之内，包括工资及奖金）工作单位电话：职务：联系电话(固话)：手机：家属姓名：性别：年龄：婚姻状况：亲属关系：年 月 日。
成都育才骨科医院住院患者病情风险评估表姓名性别男女年龄住院号发病节气文化程度职业嗜好病情：轻中急重危入院方式：步行、扶行、轮椅、担架、平车、其他：主诉：入院诊断：中医证型西医入院时间评估时间一、体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg二、望诊望神：有神萎靡倦怠烦燥嗜睡昏迷恍惚谵妄其它形体：正常肥胖消瘦恶病质其它情志：开朗忧虑易怒恐惧悲观忌虑其它形态：体态自然步履蹒跚半身不遂倦卧不得平卧其它面色：如常红润晃白苍白萎黄潮红黯黑青紫其它皮肤：色泽正常黄染红斑紫绀潮红干燥其它完整性：完整丘疹出血点斑渍痈疖水肿其它呼吸：均匀气短喘息端坐呼吸喉中痰鸣其它咳嗽：无有：咳嗽痰多咳嗽痰少干咳无痰咳嗽阵作咳甚则喘其它咳痰：无有：痰量痰黄痰白粉红色泡沫痰铁锈色泡沫痰粘稠稀薄舌苔：薄白薄黄腻腐白腻黄腻黑苔花剥水滑苔干燥染苔少苔无苔舌质：淡红红淡白红降青紫舌边尖红齿痕淡裂纹其它三、闻诊声音：正常音哑失音谵语呃逆呻呤语音低微喘息气粗咳声无力或音浊气味：无有（秽臭腥臭其它）四、问诊寒热：无恶寒发热炬热潮热壮热出汗：无汗微汗有汗自汗盗汗大汗头汗手足汗半身汗感知：疼痛瘙痒麻木部位性质发作时间听力：正常下降耳呜耳聋（右左双侧）辅助设备：助听器视力：无障碍下降白内障青光眼失明（右左双侧）辅助设备：眼镜口渴：不渴口渴欲饮渴不欲饮睡眠：正常夜难入寝夜梦纷云易醒早醒辅助用药饮食及食欲：饮食如常纳食不香食少纳呆肌不欲食食后作胀多食善饥厌油腻吞咽困难：无有恶心呕吐：无有（色黄味苦酸臭秽浊清稀无味其它）大便：正常溏薄干燥秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造瘘口小便：正常清长短奇浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁留置尿管膀胱造瘘五、切诊切脉：浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它脘腹：正常胀满腹痛喜按腹痛拒按其它六、辨证病因：外感六淫（风寒暑湿燥火）内伤七情（喜怒忧思悲恐惊）外伤病位：心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络脊柱四肢其它病性：风寒暑湿燥火气滞血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚骨断筋伤气滞血瘀骨愈筋坚血溢脉外血溢皮外其它七、医疗风险评估：心脑血管：无有：呼吸系统：无有：消化系统：无有：泌尿系统：无有：神经系统：无有：血液系统：无有：内分泌系统：无有：其他：无有：预后及不良后果：患者及家属注意事项：评估医师。
患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构对每位入院患者进行全面评估的重要工具。
通过患者入院评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、家族史以及生活习惯等信息，为患者提供个性化的医疗护理服务。
下面是一份标准格式的患者入院评估单的示例，以供参考：基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁民族：汉族职业：XXX住址：XXX 联系电话：XXX 紧急联系人：XXX 与患者关系：XXX主诉：患者主诉XXX，描述XXX。
现病史：患者XXX，症状XXX，持续时间XXX，病情发展XXX。
既往史：1. 个人既往史：- 高血压病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。
- 糖尿病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。
- 心脏病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。
- 其他慢性病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。
2. 家族史：- 高血压家族史：父亲XXX，患病时间XXX。
- 糖尿病家族史：母亲XXX，患病时间XXX。
过敏史：患者对XXX过敏，浮现XXX症状。
体格检查：1. 普通情况：- 意识状态：清醒，合作。
- 体温：XXX℃。
- 脉搏：XXX次/分钟。
- 呼吸：XXX次/分钟。
- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。
- 体重：XXX kg，身高：XXX cm，体重指数（BMI）：XXX。
2. 皮肤：- 肤色：正常/苍白/发绀等。
- 皮疹/瘀斑：无/有，描述XXX。
3. 头颈部：- 头颈部异常：无/有，描述XXX。
4. 呼吸系统：- 呼吸音：清晰/异常，描述XXX。
- 咳嗽：无/有，描述XXX。
- 咳痰：无/有，颜色XXX，量XXX。
5. 心血管系统：- 心率：XXX次/分钟。
- 心律：齐/不齐。
- 心脏杂音：无/有，描述XXX。
- 下肢水肿：无/有，部位XXX，程度XXX。
6. 消化系统：- 腹痛：无/有，描述XXX。
- 恶心呕吐：无/有，描述XXX。
- 大便：正常/异常，描述XXX。
- 小便：正常/异常，描述XXX。
患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、家庭背景以及其他相关信息，为医疗团队提供必要的参考依据，以便制定个性化的治疗方案和提供优质的医疗服务。
本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式、内容要求以及编写注意事项。
一、标准格式患者入院评估单通常采用表格形式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等多个部份。
下面是一个标准格式的患者入院评估单示例：患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要症状、不适或者疾病表现的简要描述。
现病史：详细描述患者当前病情，包括病程、症状、疼痛程度、食欲、排尿、排便等情况。
既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
家族史：患者家族成员是否有类似疾病或者其他遗传性疾病。
体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、皮肤、头颅、眼耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等。
辅助检查：列出已进行或者计划进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等。
诊断：医生对患者的初步诊断或者临床印象。
治疗计划：医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括用药、手术、康复等。
二、内容要求1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，确保准确无误。
2. 主诉：简要描述患者的主要症状、不适或者疾病表现，以患者自述为主。
3. 现病史：详细描述患者当前病情，包括病程、症状、疼痛程度、食欲、排尿、排便等情况，尽量客观、详细地记录。
4. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，对于与当前病情相关的既往史要特殊关注。
5. 家族史：记录患者家族成员是否有类似疾病或者其他遗传性疾病，对于与当前病情相关的家族史要特殊关注。
6. 体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、皮肤、头颅、眼耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等，尽量客观、全面地描述。
1)科室简介(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)2)科室运行构架3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的继续教育项目登记表7)科室开展的社会公益活动登记表8)科室获得的荣誉和奖励1)科室管理手册{科室每年工作计划；年度工作总结(以上材料按年份进行归档)。
必须包括 2022 年、 2022 年、 2022 年、 2022 年}2)科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科主任管理记录本4)科室中长期发展规划5)每年医院与科室签订的业务目标管理责任书(由医院制定)6)科室制定的奖惩制度1)目录(医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。
注：科室2022 年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班})2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表4)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证1)目录2)医院下发的相关文件3)科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4)三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩5)业务培训记录与考核表6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录8)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2022 年、 2022 年、 2022 年、 2022 年科室职工外出进修或者短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。
培训、签名、课件科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表(含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记)及个人进修、参会总结。
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
医院科病人入院护理评估表姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式：步行/扶行/轮椅/平车入院原因(主诉和简要史）______________________________________________T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg既往史：过敏史：无/有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清楚含糊语言困难失语皮肤：正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度: 正常潮湿干燥多汗皮肤弹性：好/中/ 差水肿: 轻/中/重皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮：部位面积Ⅰ度，Ⅱ度,Ⅲ度，Ⅳ度口腔黏膜: 正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞呼吸: 正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰营养: 正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙饮食的种类及方式: 全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他排泄: 尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日）/假肛/黑便睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒活动能力：正常/他人帮助/轮椅活动卧床:（自行翻身:是否) 自理：全部/障碍（进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕）步态: 稳/不稳（原因）医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪嗜好：吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年，其他视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧）月经: 正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经疼痛：部位性质持续时间宗教信仰：认知: 对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难责任护士签名年月日医院科病人入院护理评估表姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行/扶行/轮椅/平车入院原因（主诉和简要史)______________________________________________T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg既往史：过敏史：无/有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达: 清楚含糊语言困难失语皮肤: 正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度: 正常潮湿干燥多汗皮肤弹性: 好/中/ 差水肿: 轻/中/重皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮：部位面积Ⅰ度,Ⅱ度,Ⅲ度，Ⅳ度口腔黏膜: 正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞呼吸：正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰营养：正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他排泄：尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日)/假肛/黑便睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒活动能力: 正常/他人帮助/轮椅活动卧床：（自行翻身:是否) 自理：全部/障碍（进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕) 步态: 稳/不稳（原因 ) 医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪嗜好: 吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年，其他视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧）月经：正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经疼痛：部位性质持续时间宗教信仰:认知: 对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧家属态度; 关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难责任护士签名年月日。
