中医院住院病历点评共41页

问题及建议：
1、抽查病历各科抗菌药物使用率：内科抗菌药物使用率65%，大于国家规定的60%，不符合要求。

外科抗菌药物使用率80%，大于国家规定的60%，不符合要求。

分析原因：1）本月抗菌药物使用率内、外科均不符合要求。

随着天气进一步寒冷，社区医院上、下呼吸道疾病大幅增加。

可能为内科本月抗菌药物使用上升明显的原因之一。

2）I、II类切口预防性用药不符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。

需持续性改进。

2、抗菌药物联合应用：内科使用抗菌药物，联合应用30.77% ；外科使用抗菌药物，联合应用25% ，外科住院部同比上月增加。

3、病原学检查送检：内科送检3份，送检率23.1%；外科送检率2份，送检率25%。

（国家规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本不低于50%）。

4、围手术期预防性用药抽查4例，切口II 、III类，抗生素选用适宜；但用药时机和用药疗程均不适宜。

***中医院住院病历书写质量评估标准（中医）
说明:
一、百分制进行评价。

二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

三、用于病历终末质量评估时：
1、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

2、总分值为100分，90分（含90分）以上为甲级病历；大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。

中医住院病历(终末)质量评价标准中医住院病历（终末）质量评价标准（试行）病历号。

科室。

病人姓名。

经管医生。

病历得分。

等级。

评阅者：项目：传染病及其他规定需报卡的疾病漏报。

病案首页：10分。

血型书写错误。

西医主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项。

___主任、主（副）任（或病房主管医师）签字。

医院感染未填。

药物不良反应或药物过敏未填写。

非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）。

无入院记录或实医师代替执业医师书写或虽为执业医师书写而无本院医师签名，或入院记录未在24小时内完成。

一般项目填写不全。

主诉有缺陷或不能导出第一诊断。

入院记录：20分。

现病史：5分。

缺陷内容：医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上。

扣分标准：乙级单否：-3分。

丙级单否：-0.2分/项。

得分：现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细。

一般缺陷-1，重大-3.主诉与现病史不符：-2分。

主诉有缺陷或不能导出第一诊断：-2分/项。

现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细：-3分/项。

医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上：-1分/项。

乙级单否：-3分。

丙级单否：-1~3分。

无查房记录乙级单否，查房者未签名：-4分。

乙级单否无既往史/个人史/婚育史/家族史或记录缺陷。

体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无专科检查。

专科查体记录有缺陷。

辅助检查缺陷或空缺。

初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。

缺医师签名或签名不规范。

首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辩证依据之一者。

首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。

首程中病例特点书写不规范不完善。

中医辨病辨证依据与西医诊断依据不全面准确。

鉴别诊断缺或有误。

诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体。

上级医师未按时查房。

上级医师查房记录有缺陷。

中医治疗（针灸、药物、手法）等无辨证、缺记录。

住院病历点评表
点评人：主管医师：时间：点评人：主管医师：时间：
1 基本
情况
患者年龄：
性别：
男/女
病历号：时间：
过敏史：
入院诊断：出院诊断：
出入院诊断是否相符：
是□否□
2
用药
情况
药品名称用法用量起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。

3 病历
点评
结果
临床用药：合理□不规范□不适宜□超常处方□具体
问题
1 基本
情况
患者年龄：
性别：
男/女
病历号：时间：
过敏史：
入院诊断：出院诊断：
出入院诊断是否相符：
是□否□
2
用药
情况
药品名称用法用量起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。

3 病历
点评
结果
临床用药：合理□不规范□不适宜□超常处方□具体
问题。

住院病历处方分析点评实例1. 住院病历概述治疗方案：降压药、降糖药、抗血小板药物、硝酸酯类药物、受体阻滞剂等药物治疗；心电监护；低盐饮食；适当运动；定期复查。

患者自述：平时有高血压病史，血压控制尚可；近期出现胸痛、气促等症状，经医院就诊确诊为冠心病；同时患有糖尿病，血糖控制不佳。

体格检查：神志清楚，精神可；血压14090mmHg,心率78次分；双肺呼吸音清，无明显湿啰音；心律齐，无明显杂音；腹部软，无压痛；四肢肌力正常，病理反射未引出。

血常规：WBC L,NEUT 65,LYMPH 30,GR 5,HGB 145gL,HCT 47,PLT 19L。

超声心动图：左心室肥厚，心肌收缩功能轻度降低，冠状动脉粥样硬化斑块形成。

经过一段时间的治疗，患者的症状得到了一定程度的缓解。

血压控制在正常范围内，血糖也得到了较好的控制。

但患者仍存在一些并发症，如脂肪肝、胆囊结石等。

建议患者在出院后继续按医嘱用药，注意饮食调理，定期复查以监测病情变化。

1.1 住院病历的定义和作用住院病历是病人在医院接受治疗期间，医生对病人的病情、诊断、治疗、护理和转归等全过程进行详细记录的文件。

它是医学临床实践的重要载体，是医生对病人进行正确诊断、制定治疗方案和评估治疗效果的重要依据。

住院病历的完整性和准确性对于医疗质量的管理和医疗安全具有至关重要的作用。

住院病历详细记录了病人的基本信息、病史、家族史、既往史等，这些信息是医生对病人进行诊断的基础。

医生可以更全面地了解病人的病情和身体状况，为后续的治疗提供重要参考。

其次it反映了医生的专业水平和治疗思路。

可以了解到医生如何根据病人的病情进行诊断、制定治疗方案和评估治疗效果。

这对于提高医生的专业水平和治疗能力具有重要意义，住院病历还是医疗质量管理的重要工具。

通过对病历的审查和分析，可以评估医疗过程中的问题，发现医疗质量的薄弱环节，从而采取相应的措施进行改进。

病历也是医疗纠纷处理的重要依据之一，它可以作为医疗责任判定的证据之一。

住院病历点评模板一、病历完整性1.1 病历内容是否完整，包括病史、体格检查、诊断依据、治疗计划、随访记录等。

1.2 各项检查报告单是否齐全，包括实验室检查、影像学检查等。

1.3 是否有遗漏或缺失的病历记录。

二、病历书写规范性2.1 病历书写是否符合规范要求，包括字体、字号、排版等。

2.2 病历记录是否清晰、准确，易于理解。

2.3 是否使用医学术语，避免使用非标准术语。

三、病史采集3.1 病史采集是否全面、准确，包括现病史、既往史、个人史等。

3.2 是否有遗漏或错误的信息采集。

3.3 采集过程中是否考虑到患者的隐私权。

四、体格检查4.1 体格检查是否规范、准确，包括生命体征、身体状况等。

4.2 是否记录体格检查结果，包括阳性体征和阴性体征。

4.3 是否注意到患者的生活习惯和心理状况。

五、诊断依据5.1 诊断依据是否充分、明确，包括病史、体格检查、实验室检查等。

5.2 是否考虑到患者的年龄、性别、职业等因素对诊断的影响。

5.3 是否及时进行诊断修正和完善。

六、鉴别诊断6.1 是否进行鉴别诊断，包括与相似疾病的鉴别诊断。

6.2 鉴别诊断过程是否有明确的依据和逻辑推理。

6.3 是否及时更新鉴别诊断的思路和方法。

七、治疗计划7.1 治疗计划是否根据诊断结果制定，包括药物治疗、手术治疗等。

7.2 治疗计划是否考虑到患者的年龄、性别、身体状况等因素。

7.3 是否及时调整和完善治疗计划。

八、随访记录8.1 是否进行定期随访，记录随访结果。

8.2 随访记录内容是否详实、准确。

8.3 是否及时处理随访过程中发现的问题。

汝州市中医院住院记录汝州市中医院病历续页姓名赵ＸＸ住院号1107发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身未触及肿大浅表淋巴结。

头颅大小正常，五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。

耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。

气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓两侧对称、无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心前区无隆起，未触及震颤，心率：78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

全腹平坦、质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音可。

脊柱四肢形态正常，无畸形，双下肢无水肿。

四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查暂缺初步诊断：中医诊断：胸痹气滞心胸西医诊断：冠心病糖尿病腰椎间盘突出症住院医师：主治医师：汝州市中医院病历续页姓名赵ＸＸ住院号1107首次病程记录2011 年10月日时赵延召，男，32岁，工人。

因“胸闷，压气3年，加重3天”于2011年10月日时由门诊收入我科。

病例特点：1.既往有“糖尿病”病史4年，平素间断口服降糖药﹙具体不详﹚；患者有“腰椎间盘突出症”经常腰痛，2.症见：胸闷，压气伴胸痛，持续约2分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠安，小便量多，大便干结3.体格检查：P：78次/分 BP:120/80mmHg舌质淡红，苔薄白，脉缓。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

神经系统检查未见明显异常。

4.辅助检查：暂缺中医辨病辩证依据：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和，故心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，每因情志不遂容易诱发或加重。

中医鉴别诊断：本病需与“真心痛”相鉴别，真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出，肢冷，面白唇紫，手足青至节，脉微或结代等危重急症中医诊断：胸痹气滞心胸西医诊断依据：1.患者以胸闷，压气伴胸痛，持续约2分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠安，小便量多，大便干结2.体查： P：78次/分 BP:120/80mmHg 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，胸廓两侧对称，双肺听诊呼吸音清，各瓣膜听诊区未汝州市中医院病历续页姓名赵延召住院号1107闻及病理性杂音。