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医疗机构医保定点申请表（2021年参考新格式）
申请时间：
单位名称
机构代码法人代表
所有制形式机构类别
医院等级邮政编码
单位地址营业面积基本医疗保险管理部门
联系人营业时间联系电话
执业许可证号
单位开户银行记账号
卫生技术人员构成
总人数高级职称中级职称初级职称医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科
室
设
置
及
病
床
数
科室床位数科室床位数科室床位数
医疗机构申请内容（单位印章）法人代表签字：年月日
医疗保障服
务中心意见
（印章）
年月日
-1-。
尊敬的医疗保障局领导：您好！我是东莞市户籍居民，持有医保卡编号【医保卡编号】，现因个人工作调动、家庭居住地址变更等原因，需对个人医保定点医院进行地址变更。
为确保我的医疗保障权益不受影响，现将有关事项报告如下，并恳请贵局予以审批。
一、申请人基本信息1. 姓名：【您的姓名】2. 性别：【您的性别】3. 身份证号码：【您的身份证号码】4. 联系电话：【您的联系电话】5. 户籍地址：【您的户籍地址】二、变更原因1. 工作调动：因工作单位调整，我需前往新的工作地点工作，为确保医疗便利，特申请变更医保定点医院。
2. 家庭居住地址变更：因家庭居住地址发生变动，为方便就医，特申请变更医保定点医院。
三、原医保定点医院信息1. 医保定点医院名称：【原医保定点医院名称】2. 医保定点医院地址：【原医保定点医院地址】四、拟变更医保定点医院信息1. 医保定点医院名称：【拟变更医保定点医院名称】2. 医保定点医院地址：【拟变更医保定点医院地址】五、办理医保定点医院变更的请求鉴于以上原因，我特向贵局申请变更医保定点医院，现将相关材料一并提交，恳请贵局审批。
我承诺所提供信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。
具体办理医保定点医院变更的流程如下：1. 我将携带本人身份证、社保卡及以下材料到东莞市社保局办理变更手续：（1）填写《东莞市医疗保险定点医疗机构变更申请表》；（2）提交原医保定点医院出具的诊断证明或病历资料；（3）提交拟变更医保定点医院的就诊证明或病历资料。
2. 贵局工作人员对提交的材料进行审核，审核通过后，将办理医保定点医院变更手续。
3. 变更手续办理完毕后，我将在次日到新医保定点医院就诊。
感谢贵局对我的关注与支持，期待您的审批。
如有需要，请随时与我联系。
此致敬礼！申请人：【您的姓名】【申请日期】。
医疗机构定点医疗机构变更操作流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表
申请单位___________________ 申请时间___________________
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：
1医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
2.与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制度文本；
3.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
4.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
5.按相关规定要求提供的其他材料Q。
附件1浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位__________________申请时间__________________杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）统一印制填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满三个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下书面材料（一式两份），材料可提供纸质复印件或照片、扫描件：1.一般医疗机构：《浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构自评表》；盲人医疗按摩所：《浙江省省级、杭州市医疗保障定点盲人医疗按摩所自评表》；2.医疗机构执业许可证或诊所备案凭证（中医诊所备案证）或军队医疗机构为民服务许可证照正副本、统一社会信用代码证；3.卫生健康部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）执业证书、参保证明等相关材料；盲人医疗按摩人员提供中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》；4•与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；6.完善的医疗质量安全核心制度；7.已开展的药品、医疗服务项目、耗材及价格清单，经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单；8.规范的药品、医用材料进货管理制度文件；9.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；10.医疗机构用房产权证或房屋租赁备案证及租赁合同；11.医护人员花名册，退休返聘人员聘用合同；12.法定代表人、经办人身份证明、医保负责人任命文件；13.按相关规定要求提供的其他材料。
备注：药品清单、医疗服务项目清单、大型医用设备清单、医护人员花名册等申请材料请严格按模板提供。
定点医疗机构变更申请表
机构名称及编号
变更项目变更后信息
1、名称
2、地址
3、法人代表变
4、诊疗科目更
5、经营性质内
6、开户银行及户名容
7、银行账号
8、床位设置
9、医疗机构等级
10、其他
申请人: 申请时间:
联系电话:
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。
二、医疗机构向市医疗保险管理局提交本申请书时，变更地址的附以下材料:
1、执业许可证副本复印件;
2、卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明(无级别的不用提供);
3、《宜昌市医疗保险新增定点医疗机构评定项目及量化评分标准表》自评分表;
4、营业用房的房产证明材料(租用场所经营的，提供租房合同复印件);
5、医疗仪器设备清单;
6、药品品种及价格清单;
7、医用材料品种及清单;
8、床位设置及收费标准(无床位设置的不用提供);
三、变更名称及法人的，提供执业许可证副本复印件; 四、变更其他基本信息的，提供对应的资料，如变更银行账户的提供银行印鉴表。
五、以上复印材料均需加盖公章。
宜昌市医疗保险定点医疗机构评定项目及量化评分表
序满分自评量化评定项目及标准评分方式号分值分是否按照证照载明的现场查看医疗机构实际地址、诊疗科目地址、诊疗科目开展诊范围是否与医疗机构许可证上注册的1 5 疗活动。
一致～有任何一项不符合的不得分药品、材料的价格是否现场查看5种西药、5种中草药、5种符合物价标准医用一次性材料进货单及零售价格～有2 10
1种超过物价规定标准的不得分基本医疗保险目录内现场查看查看医疗机构药品品种清单～的备药率基本医疗保险目录内药品不低于80%
的～得10分～低于80%且不低于60%3 10 的得5分～低于60%的不得分,其中申
请一类服务协议的有非药品的不得分～
全为药品的得10分,
设置床位数的收费标查看医疗机构提供床位设置及收费标准在对应级别基本医准表～设置床位数的收费标准在对应级疗保险床位费支付标别基本医疗保险床位费支付标准以下
4 准以下的比例 10 的比例不低于50%的～得10分～低于
50%且不低于20%的得5分～低于20%
的不得分,其中申请无设置床位数的得
10分,
药品、材料进库、进库现场查看～实行计算机管理有“进、销、等环节是否实行计算存”台账且账册清楚～帐物相符的～得机实时管理～有无“进、15分～有台账但账册不清楚～帐物不5 15 销、存”台账～定期进相符的得5分行盘存～账册是否清
楚～帐物是否相符
营业用房情况看房产证明材料或租房合同复印件～有
房产证明或租房剩余有效期在2年以6 10 上的得10分～在2年以下1年以上的
得5分～1年以下的不得分各项诊疗活动是否登现场查看～看医疗机构门诊就医、化验记检查、理疗等诊疗活动登记且登记记录7 10 完整的～得10分～有登记但登记不全
的得5分
在医疗机构显著位置现场查看～在医疗机构显著位置有常用
8 对常用药品及医疗服5 药品及医疗服务价格公示的得5分务价格是否进行公示
能否提供患者就医明现场查看～能打印患者门诊就医药品、细或“一日清单” 诊疗明细、住院“一日清单”的,申请9 5
门诊服务的医疗机构不提供,～得5分病历、处方书写是否规现场抽查10份处方～病历～按规范率范得分 10 5
用药、检查、诊疗是否现场查看10份处方～按规范率得分合理～有无超量～有无11 10 多收费等违规收费问
题
从递交申请之日起近到卫生计生行政部门和食品药品监督 1年内卫生计生行政管理部门查看～有违法违规行为或医疗部门和食品药品监督事故的不得分 12 5 管理部门查处有无违
法违规行为或医疗事
故
总分。
