环肺静脉前庭电隔离术后快速性房性心律失常的发生及处理
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中国心脏 起搏 与心电生理杂志 ２０ ０ ７年 第 ２ 卷 第 ３期 １
・６ ２ ９・
环肺静脉前庭 电隔离术后快速性房性心律失常的发生及处理
施 海峰 刘旭
［ 摘要 ］ 环肺静脉前庭 电隔离术治疗心 房颤动术后常有房性快速性 心律 失常发生 ， 中部分 为局灶性 房性心动过 其
［ 关键词 ］ 环肺 静脉前庭 电隔离术 ； 心房颤动 ； 综述 ； 快速性房性 心律 失常
中章编号 １０ ２ ５ （０ ７ ０ ０ ６ ０ ０７— ６ ９ ２ ０ ）３— ２ ９— ３
近年来 ， 由于导管 射频 消融 治疗 心房 颤动 （ 简称 房颤 ） 效果 比较明显 ， 该技术 已经 被越 来越 多的心脏 中心推荐 为药 物难治性阵发性房颤治疗 的首选方案 ， 中环肺静脉前庭 电 其 隔离术 （ ｉ ｕ ｆｒｎｉ ｕｍ ｎｒ ｅｎａｌ ｉ ， Ｐ Ａ） 我 ｃ ｃ ｍｅｅｔｌｐ ｌｏａｙｖｉ ｂｍｏ Ｃ Ｖ 是 ｒ ａ ｎ 国使用最 多的消融术式。但文献报道 ， 颤消融术后 的快 速 房 性房性 心律 失常（ ｔａ ｔ ｈ ｅｒｉ ａｒｙｈ ａＡ ａ 发生率很 ａ ｉ ｅ ｙａ ａ ｒ ｔｍｉ， Ｔ ） ｒｌａ ｄ ｈ 高， 可达 １２ ～ １ ．％ ２ ％之 间（ 平均 ８０ ） ， Ｃ Ｖ ．％ 且 Ｐ Ａ术后的 Ａａ Ｔ 发生率 明显高 于肺静 脉 节段 性 电隔离 （ ｅｍ ｎａ ｏｔ ｌ Ｓ ｇ ｅｔｌ ｓａ ｉ ａｌｔｎＳ Ａ）２ ｂａｏ Ｏ ｆ３。由于房颤消融术后 Ａ ａ常伴有很快 的心 ｉ ， Ｊ Ｔ 室率 ， 患者往往难 以耐受 。因此研究 Ｃ Ｖ Ｐ Ａ术后快 速性房性
传导 ， 这是 Ｃ Ｖ Ｐ Ａ术 后 房 颤复 发 的最 主 要 原 因， 时也 是 同
ＣＶ Ｐ Ａ术后 Ａ ａ的最常见原 因， 图 １ Ｔ 见 。
剖结构 ， 内电图特点 。 心
１ １３ Ｃ Ｖ ． ． Ｐ Ａ术后局灶性 Ａ ａ的标 测方法 Ｔ ① 体表 心 电图 定位 ： 体表 Ｐ波 的形态 可以有助 于局 灶性房速 的定位 ， 一般 来说通过 Ｉ、Ｖ ａ Ｌ和 Ｖ 导 联定 左 、 右房 ， ｍ、Ｖ Ⅱ、 ａ Ｆ导 联定 病灶部位 的高低 。但 是房速时 Ｐ波形态 常常显示不清 ， 以 可
是 由起 源 于肺 静 脉 的 快 速 性 激 动 引 起 。但 是 即使 在 三 维
标测 系统指导下 ， 彻底隔离肺静脉依然非 常困难 。如果在环 肺静脉 消融线上有缺 口就会 产生肺 静脉前 庭 电位 向左 房 内
局灶性 Ａ ａ Ｔ 起源有腔静 脉、 界嵴 、 冠状窦 口等 。比较 少见 的 是起 源于无冠 窦 的房速 ， 早 由 Ｔ ｎ 在 １９ 最 ａｇ ９５年 报道 ， 后 Ｏ ｙｎ 等 详细报道 了无 冠窦 内房 速 的具体 起源 ， ｕａ ｇ 毗邻解
１１ １ Ｃ Ｖ ．． Ｐ Ａ术后局灶性 Ａ ａ的临床 特点 Ｔ
局 灶性 Ａ ａ是 Ｔ
起源 的 、 过 消融 线 上 Ｇ Ｐ传 导到 心 房 的 Ａ ａ有 如下 特 通 Ａ Ｔ 征 ：心动 过速的 Ｃ Ｌ不固定 ， 以有相 当大 的变 异度 ； 可 在环 肺静脉消融线 的不 同部位起 搏拖带 存在着 显著 不同 的起 搏 后 间期 （ Ｐ ） 消融位 于环肺静 脉消融线上的 Ｇ Ｐ常常可 以 ＰＩ； Ａ 终止此类心动过 速。②其 他部位 的局灶性 Ａ ａ Ｃ Ｖ Ｔ ： Ｐ Ａ术后 可以出现 与 消 融 线 无 关 的 局灶 性 房 性 心 动 过 速 （ 称 房 简 速 ）其 起源部位最常见位 于左房 内， ， 如二尖瓣周围 、 问隔 、 房 左 心耳 、 左房顶 部 、 左房 后壁 ， 左房前 壁等 ， 中二尖 瓣周 围 其
的 局 灶 起 源 约 占左 房 局 灶 性 Ａ ａ的 ５ ％ ＿ ； 房 内 常 见 的 Ｔ ０ ｏ 右
指病灶起源于心房 的局 部 区域 ， 以此 为 中心 向四周传 导 ， 其 主要特征是①体表心 电图 Ｐ波之间常有明显等 电位线 ； ②心
房波的频率往往 比较快 ， ＞２０次／ ； 心房各 部位局 部 常 ５ 分 ③
脉 内快速性 电活动的频率 以及 Ｇ Ｐ的传导性 。由于肺静脉 Ａ ＣＶ Ｐ Ａ术后 的 Ａ ａ根据 其发病 机 制可 以分 为局 灶性 和 Ｔ
大折返性两种 。
１１ 局灶性 Ａ ａ ． Ｔ
肌袖 的不应 期 明显短 于普 通 心房肌 ， 静 脉 内可 以有 高达 肺 ３０～ ０ ５ ４０次／ 的高频 电活动 ， 分 但经过 消融线上 Ｇ Ｐ的缓慢 Ａ 传导 ， 此类 Ａ ａ的心房率 可以降至 １０～ ５ Ｔ ５ ２ ０次／ 。肺静脉 分
速（ 简称房 速） 部分 为心房内大折返性房速 ， ， 各有不同 的临床特点和 电生理 特征。对于这 些新发 的房性快 速性 心 律失 常， 可采用 电复律 、 药物 治疗 ， 如果治疗无效 ， 常规 电生 理检 查结 合三维 电解剖标 测指 导再次行 消融术 可取 得
较 高 的成 功 率 。
心 律 失 常 的发 生 及 处 理具 有 重 要 的 临 床 意 义 。
１ Ｃ Ｖ 后 ＡＴ ＰＡ ａ的 发 生 机 制
图 １ 肺静脉前庭 内的快速性激动通过环行消融线上的缺 口向 心房 内传导 Ｓ Ｖ＝上肺 静 脉；Ｐ Ｐ ＩＶ＝下 肺静 脉； Ａ Ｇ Ｐ＝ 环肺静 脉消融线上 的缺 口
电位的总时程多小于心动过速 的周长 （ ｙｌ ｌ ｇ ， Ｌ 。 ｃｃｅ ｅ ｔ Ｃ ） ｎ ｈ １ １ ２ Ｐ Ａ术后局灶性 Ａ ａ的分类 ． ． Ｃ Ｖ Ｔ ①Ｃ Ｖ Ｐ Ａ术 后特有
的局 灶 性 Ａ ａ是 由 肺 静 脉 起 源 的 、 过 消 融 线 上 缺 口 Ｔ 通
（Ａ） Ｇ Ｐ 传导到心房 的 Ａ ａ。研究 表 明 ， Ｔ 阵发性 房 颤最 主要
中国心脏 起搏 与心电生理杂志 ２０ ０ ７年 第 ２ 卷 第 ３期 １
・６ ２ ９・
环肺静脉前庭 电隔离术后快速性房性心律失常的发生及处理
施 海峰 刘旭
［ 摘要 ］ 环肺静脉前庭 电隔离术治疗心 房颤动术后常有房性快速性 心律 失常发生 ， 中部分 为局灶性 房性心动过 其
［ 关键词 ］ 环肺 静脉前庭 电隔离术 ； 心房颤动 ； 综述 ； 快速性房性 心律 失常
中章编号 １０ ２ ５ （０ ７ ０ ０ ６ ０ ０７— ６ ９ ２ ０ ）３— ２ ９— ３
近年来 ， 由于导管 射频 消融 治疗 心房 颤动 （ 简称 房颤 ） 效果 比较明显 ， 该技术 已经 被越 来越 多的心脏 中心推荐 为药 物难治性阵发性房颤治疗 的首选方案 ， 中环肺静脉前庭 电 其 隔离术 （ ｉ ｕ ｆｒｎｉ ｕｍ ｎｒ ｅｎａｌ ｉ ， Ｐ Ａ） 我 ｃ ｃ ｍｅｅｔｌｐ ｌｏａｙｖｉ ｂｍｏ Ｃ Ｖ 是 ｒ ａ ｎ 国使用最 多的消融术式。但文献报道 ， 颤消融术后 的快 速 房 性房性 心律 失常（ ｔａ ｔ ｈ ｅｒｉ ａｒｙｈ ａＡ ａ 发生率很 ａ ｉ ｅ ｙａ ａ ｒ ｔｍｉ， Ｔ ） ｒｌａ ｄ ｈ 高， 可达 １２ ～ １ ．％ ２ ％之 间（ 平均 ８０ ） ， Ｃ Ｖ ．％ 且 Ｐ Ａ术后的 Ａａ Ｔ 发生率 明显高 于肺静 脉 节段 性 电隔离 （ ｅｍ ｎａ ｏｔ ｌ Ｓ ｇ ｅｔｌ ｓａ ｉ ａｌｔｎＳ Ａ）２ ｂａｏ Ｏ ｆ３。由于房颤消融术后 Ａ ａ常伴有很快 的心 ｉ ， Ｊ Ｔ 室率 ， 患者往往难 以耐受 。因此研究 Ｃ Ｖ Ｐ Ａ术后快 速性房性
传导 ， 这是 Ｃ Ｖ Ｐ Ａ术 后 房 颤复 发 的最 主 要 原 因， 时也 是 同
ＣＶ Ｐ Ａ术后 Ａ ａ的最常见原 因， 图 １ Ｔ 见 。
剖结构 ， 内电图特点 。 心
１ １３ Ｃ Ｖ ． ． Ｐ Ａ术后局灶性 Ａ ａ的标 测方法 Ｔ ① 体表 心 电图 定位 ： 体表 Ｐ波 的形态 可以有助 于局 灶性房速 的定位 ， 一般 来说通过 Ｉ、Ｖ ａ Ｌ和 Ｖ 导 联定 左 、 右房 ， ｍ、Ｖ Ⅱ、 ａ Ｆ导 联定 病灶部位 的高低 。但 是房速时 Ｐ波形态 常常显示不清 ， 以 可
是 由起 源 于肺 静 脉 的 快 速 性 激 动 引 起 。但 是 即使 在 三 维
标测 系统指导下 ， 彻底隔离肺静脉依然非 常困难 。如果在环 肺静脉 消融线上有缺 口就会 产生肺 静脉前 庭 电位 向左 房 内
局灶性 Ａ ａ Ｔ 起源有腔静 脉、 界嵴 、 冠状窦 口等 。比较 少见 的 是起 源于无冠 窦 的房速 ， 早 由 Ｔ ｎ 在 １９ 最 ａｇ ９５年 报道 ， 后 Ｏ ｙｎ 等 详细报道 了无 冠窦 内房 速 的具体 起源 ， ｕａ ｇ 毗邻解
１１ １ Ｃ Ｖ ．． Ｐ Ａ术后局灶性 Ａ ａ的临床 特点 Ｔ
局 灶性 Ａ ａ是 Ｔ
起源 的 、 过 消融 线 上 Ｇ Ｐ传 导到 心 房 的 Ａ ａ有 如下 特 通 Ａ Ｔ 征 ：心动 过速的 Ｃ Ｌ不固定 ， 以有相 当大 的变 异度 ； 可 在环 肺静脉消融线 的不 同部位起 搏拖带 存在着 显著 不同 的起 搏 后 间期 （ Ｐ ） 消融位 于环肺静 脉消融线上的 Ｇ Ｐ常常可 以 ＰＩ； Ａ 终止此类心动过 速。②其 他部位 的局灶性 Ａ ａ Ｃ Ｖ Ｔ ： Ｐ Ａ术后 可以出现 与 消 融 线 无 关 的 局灶 性 房 性 心 动 过 速 （ 称 房 简 速 ）其 起源部位最常见位 于左房 内， ， 如二尖瓣周围 、 问隔 、 房 左 心耳 、 左房顶 部 、 左房 后壁 ， 左房前 壁等 ， 中二尖 瓣周 围 其
的 局 灶 起 源 约 占左 房 局 灶 性 Ａ ａ的 ５ ％ ＿ ； 房 内 常 见 的 Ｔ ０ ｏ 右
指病灶起源于心房 的局 部 区域 ， 以此 为 中心 向四周传 导 ， 其 主要特征是①体表心 电图 Ｐ波之间常有明显等 电位线 ； ②心
房波的频率往往 比较快 ， ＞２０次／ ； 心房各 部位局 部 常 ５ 分 ③
脉 内快速性 电活动的频率 以及 Ｇ Ｐ的传导性 。由于肺静脉 Ａ ＣＶ Ｐ Ａ术后 的 Ａ ａ根据 其发病 机 制可 以分 为局 灶性 和 Ｔ
大折返性两种 。
１１ 局灶性 Ａ ａ ． Ｔ
肌袖 的不应 期 明显短 于普 通 心房肌 ， 静 脉 内可 以有 高达 肺 ３０～ ０ ５ ４０次／ 的高频 电活动 ， 分 但经过 消融线上 Ｇ Ｐ的缓慢 Ａ 传导 ， 此类 Ａ ａ的心房率 可以降至 １０～ ５ Ｔ ５ ２ ０次／ 。肺静脉 分
速（ 简称房 速） 部分 为心房内大折返性房速 ， ， 各有不同 的临床特点和 电生理 特征。对于这 些新发 的房性快 速性 心 律失 常， 可采用 电复律 、 药物 治疗 ， 如果治疗无效 ， 常规 电生 理检 查结 合三维 电解剖标 测指 导再次行 消融术 可取 得
较 高 的成 功 率 。
心 律 失 常 的发 生 及 处 理具 有 重 要 的 临 床 意 义 。
１ Ｃ Ｖ 后 ＡＴ ＰＡ ａ的 发 生 机 制
图 １ 肺静脉前庭 内的快速性激动通过环行消融线上的缺 口向 心房 内传导 Ｓ Ｖ＝上肺 静 脉；Ｐ Ｐ ＩＶ＝下 肺静 脉； Ａ Ｇ Ｐ＝ 环肺静 脉消融线上 的缺 口
电位的总时程多小于心动过速 的周长 （ ｙｌ ｌ ｇ ， Ｌ 。 ｃｃｅ ｅ ｔ Ｃ ） ｎ ｈ １ １ ２ Ｐ Ａ术后局灶性 Ａ ａ的分类 ． ． Ｃ Ｖ Ｔ ①Ｃ Ｖ Ｐ Ａ术 后特有
的局 灶 性 Ａ ａ是 由 肺 静 脉 起 源 的 、 过 消 融 线 上 缺 口 Ｔ 通
（Ａ） Ｇ Ｐ 传导到心房 的 Ａ ａ。研究 表 明 ， Ｔ 阵发性 房 颤最 主要
