难治性心力衰竭诊治的若干问题.ppt

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心肌炎与心肌病
• 青年人猝死的尸检资料表明，病毒性心肌炎的发 生率为8.6%~12.0%，在全部心肌炎患者中，有 9~15%可发展成扩张型心肌病；而所有扩张型心 肌病患者中，有1/3是由病毒性心肌炎发展而来。
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重症病毒性心肌炎的特点：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 过缓或过速心律失常致阿-斯发作； 充血性心衰伴或不伴心梗样图形； 心源性休克； 急性肾衰竭； 非持续性或持续性室速伴低血压； 心肌心包炎
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关于左心衰和右心衰
组成两个心室的肌肉束是相连的，两个心 室还有共同的室间膈，而且体、肺循环血 流动力学异常发展到一定阶段也会相互影 响。因此，左心衰和右心衰是分别用于描 述肺循环淤血或体循环淤血的术语，并非 指哪个心室的损害更严重。
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一般情况下，扩张性心肌病患者左右 心室功能多同时受损。而高血压、冠 心病患者往往先有左心功能异常，长 期肺静脉高压、肺淤血致肺动脉高压 后，右室功能也开始受损。
心梗初期
心梗后期 (小时到天)
整体重构 (数天到数月)
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心室重构与心力衰竭恶性循环
• 心腔大小和结构的变化不仅增加了衰 竭心脏心室壁的应力，也同时抑制了 其机械收缩功能，而且增加了二尖瓣 口的返流量，这些效应维持并加剧了 心脏的重构进程。
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心室重构的发生机制
• 研究表明，内源性神经体液激活在心 室重塑与心力衰竭发生发展进程中起 重要作用。这些神经体液因子包括去 甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、 内皮素、精氨酸加压素、肿瘤坏死因 子等。
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个人经验及荟萃资料：
• 轻型心肌炎病程在2周以内者，不使用激素； • 一般情况稳定但心电图表现为一、二度房室传导 阻滞，可试用冲击量激素3~5日，如有效改口服 维持； • 一般情况虽稳定但持续存在低热、血沉快及/或心 肌酶升高者

及时的护理可以降低患者的风险和并发症发生率 。
如何进行护理？
如何进行护理？ 评估
定期评估患者的病情变化，包括症状、体重 和水肿程度。
通过评估，可以及时调整护理方案。
如何进行护理？ 管理
制定个性化护理计划，包括药物管理、饮食 控制和运动建议。
良好的管理能够有效改善患者的生活质量。
如何进行护理？
教育
对患者及家属进行健康教育，提高其对疾病 的认识和自我管理能力。
教育内容应包括用药、饮食和症状监测等方 面。
结果如何质量评分等评估护理 效果。
定期记录和反馈是评估的重要环节。
结果如何评估？
患者反馈
收集患者及其家属对护理服务的反馈，进行满意 度调查。
难治性心力衰竭护理业务学习
演讲人：
目录
1. 什么是难治性心力衰竭？ 2. 谁需要护理？ 3. 何时进行护理？ 4. 如何进行护理？ 5. 结果如何评估？
什么是难治性心力衰竭？
什么是难治性心力衰竭？
定义
难治性心力衰竭是指心脏功能严重受损，且常规 治疗措施效果不佳的心力衰竭状态。
这种状态通常表现为呼吸困难、乏力、水肿等症 状，患者的生活质量显著下降。
良好的家庭环境有助于患者的康复和心理健 康。
何时进行护理？
何时进行护理？
住院期间
患者在住院期间，需要定期进行评估和护理干预 。
此时，护士需关注患者的生命体征和用药情况。
何时进行护理？
出院后
出院后的患者同样需要随访，确保病情控制和药 物管理。
定期复诊和家庭护理是关键。
何时进行护理？
急性发作时
在病情急性发作时，应立即提供护理支持，包括 氧疗和药物管理。
什么是难治性心力衰竭？

• 主要作用于小动脉的血管扩张剂可降低体循环阻力、降低心脏 的后负荷、增加心排血量；
• 主要作用于静脉的血管扩张剂，可增大静脉血池，减少静脉回 流，降低心脏的前负荷，使心室舒张末期容量及压力减小，改 善心室功能曲线，使心室能够从较小的舒张末期容量及心室壁 张力进行收缩。
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3:血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
4 : 新 型 N a / K - AT P a s e 抑 制 剂 — — 新 的 抗 急 性 心 衰
的药物
• Istaroxime:是一种Na/K-ATP酶抑制剂
1. 增加肌浆网钙ATP酶2a活性，作用于衰竭心脏的异常钙循 环，起到正性肌力及正性松弛的双重作用,从而改善心脏收缩 和舒张功能.
2. 半衰期较短，代谢产物无活性
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新型Na/K-ATPase抑制剂
-HORIZON-HF试验
• 多中心、随机、双盲实验(ACC2008年4月1日公布) • 120例急性心力衰竭综合症（AHFS）患者 • 分组情况：安慰剂组 31人
Istaroxime
29人 0.5mcg/kg/min 30人 1.0mcg/kg/min 30人 1.5mcg/kg/min 均6小时静脉输注
• 值得注意的是，波生坦组早期心力衰竭恶化发生较多，而随后心功 能失代偿的发生率降低。
• 早期心力衰竭的恶化可能与波生坦的剂量有关。 • 因而随之进行了较低剂量的第2研0页究/共。52页
7:内皮素受体拮抗剂（ETRA)
• ENABLE试验结果显示：波生坦对 NYHAⅢ～Ⅳ级的心 力衰竭患者的临床治疗益处与安慰剂相似。
• 可改善心衰患者的血流动力学：
↑心脏指数，↓PCWP，
• 减弱血管肥厚和重构

治疗方案
血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地 尔持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂 量）。
肾功能正常者西地兰0.2～0.4mg Qd或地 高辛0.125～0.25mg Qd,肾功能异常患者 毒毛旋花子苷K 0.125mg Bid 更为安全。
治疗方案
速尿静脉输入,同时注意补钾或者服用相 同剂量的安体舒通,根据水钠潴留状态及 临床症状缓解情况调整用药剂量（注意 监测尿量、电解质及体重变化）。
应选择有效的肺动脉及肺小血管扩张 剂，减轻肺动脉高压。血液动力学资料显示静 脉应用乌拉地尔、硝普钠、米力农及血管紧张 素转换酶抑制剂、均可起到较好的降低肺动脉 高压的作用，其统计学无显著性差异，开搏通 12.5mg Q6h含服即可达到相似的治疗效果且 用药方便,经济,可靠。
血管扩张剂扩张肺动脉的同时也扩张体 循环动脉，具有降低血压，加快心率， 降低血氧分压，升高二氧化碳分压等副 作用。
用的制剂有毛花苷丙 0．2mg，或毒毛旋 甙K 0．125mg，加于葡萄糖液20mL中静 慢推注。
意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中
肺功差可引起心率快，不能以心率减慢与 为洋地黄用量是否足够的唯一指征，应结 床。
4）非洋地黄类正性肌力药物：
①磷酸二酯酶抑制剂：最常用的是米力农，通 过选择性抑制cAMP的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ， 使心肌细胞内cAMP含量增加，而cAMP又可 使Ca2+从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内 Ca2＋浓度升高，因而增加心肌收缩力。
治疗方案：
注意祛除风湿活动病因。
纠正失调的电解质水平，如果存在严重 的低钠血症，血清钠在125mmol/L以下 应谨慎补充1.5％～3％的氯化钠溶液。
严格限制输液量，每日输液量不应超过 250ml，输液的目的仅限于静脉使用利 尿剂、调整电解质失调及纠正低蛋白血 症等治疗。

血液滤过
Hemofiltration，HF

是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分 泌功能，但没有肾小管的重吸收功能。 治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分 相似的液体，来替代肾小管的功能。
பைடு நூலகம்

• 包括血液滤过机、血液滤过器、管路及 置换液。
工作原理
working principle
血液滤过是应用高通量滤过器及对流原理， 利用患者自身动静脉压力差或血泵作动力， 将患者血液引入具有良好通透性的血液滤 过器中，血浆中除蛋白质及细胞等有形成 分外，体内存贮过多的水分及大部分中小 分子溶质均被滤出，以达到清除潴留于血 中过多的水分和排除体内废物的目的。
HD、HF与HDF的转运机制
弥散
低流量HD 高
对流
极小
高流量HD HF HDF
高 无 高
中等 极高 高—非常高
HD、HF与HDF的清除效果
清除 （ml/min) 200 150 100 50 0
低流量HD 尿素
高流量HD β 2-M 淀粉酶
HF 白蛋白
HDF
CRRT治疗难治性心力衰竭机理
置换液一方面作为清除物质的载体，将体内代谢产 物、毒物加以清除，另一方面通过置换液可以补充 体内缺乏的物质，如:碳酸氢盐、钙、镁等，以维 持内环境稳定 。 清除心力衰竭患者身体中多余的体液，迅速纠正水 储留，降低后负荷，改善循环。 清除大量水分后，血浆白蛋白浓度相对升高，有利 于周围组织水分进入血管内，减轻水肿。
连续肾脏替代疗法（CRRT）
• • • • • • • • • 目前CRRT包括： 连续动静脉血液滤过(CAVH) 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) 连续动静脉血液透析(CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DFECMO) • 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DFVVBP)

三、难治性心衰的常规治疗
4、神经激素抑制剂 一旦患者失代偿情况得以纠正，应尽早 开始神经激素抑制剂治疗，小剂量起始应 用。ACEI是心衰治疗的首选药物； B-受体 阻滞剂不作为一线用药，可待病情平稳后 使用，但需要密切监测用药，忌突然停药。
三、难治性心衰的常规治疗
5、其他可能有效的药物 1）钙离子增敏剂（左西孟旦）； 2 ）窦房结起搏电流抑制剂（伊伐布雷 定）； 3）促红细胞生成素。 4）利钠肽（奈西立肽）。 5）神经调节蛋白-1。
难治性心衰的诊治
定义难治性心力衰竭（简称心源自）又称为顽固性 心衰，是指心功能3-4级的充血性心力衰竭患者， 使用适当的病因治疗和规范化抗心衰治疗2周以 上，心衰的症状和体征未得到改善甚至恶化。主 要表现为左右心衰，不能平卧，高度浮肿伴继发 性醛固酮增多及低钾低钠、低心排量（倦怠、肢 冷、少尿）及外周阻力升高。多见于老年人群， 且预后较差，年死亡率大于50%。

一、难治性心衰的诱发因素
一、难治性心衰的诱发因素
2、肺部感染。 3、电解质紊乱及酸碱平衡。 4、甲状腺功能失调。 5、肾功能不全或心肾综合征。 6、睡眠障碍和睡眠呼吸障碍。 7、抑郁症。
二、难治性心衰的处理原则
三、难治性心衰的常规治疗
三、难治性心衰的常规治疗
1、强心药 1）洋地黄类药物：洋地黄类药物对右心衰 患者作用不大；对单纯舒张功能不全的心 衰患者无效且有害；与利尿剂联合应用时 会影响洋地黄药物的疗效。 老年难治性心力衰竭这应用洋地黄药物 时需注意： A ：明确使用洋地黄类药物和 正性肌力药物的指针；B:评估洋地黄药物
3、心脏再同步治疗（CRT） 1）左室射血分数（LVEF）小于35%，且伴有 左束支传导阻滞（LBBB）及QRS大于150ms，推 荐CRT或心脏复律除颤器（CRT-D）。 2）LVEF小于35%，伴LBBB且QRS大于120ms、 小于150ms，可植入CRT或CRT-D。 3 ）非 LBBB但 QRS 大于 150ms ，可植入 CRT或 CRT-D。 4）已有起搏器无CRT，LVEF小于35%，预计

45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
Байду номын сангаас
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
难治性心力衰竭的综合治疗
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒

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谢谢观看
健康的生活方式有助于减轻症状，提高生活质量 。
如何管理难治性心力衰竭？
心理支持
提供心理支持和社交支持，帮助患者应对心理压 力。
心理健康对慢性病患者的整体治疗效果至关重要 。
何时寻求专业帮助？
何时寻求专业帮助？
症状加重
如出现新的症状或现有症状加重，应及时就医。 早期干预可避免病情进一步恶化。
何时寻求专业帮助？
药物副作用
心力衰竭治疗药物可能有副作用，限制了药物的 应用。
患者可能因副作用而中断治疗，从而加重病情。
如何管理难治性心力衰竭？
如何管理难治性心力衰竭？
个体化治疗
根据患者具体情况制定个体化治疗方案，包括药 物和非药物治疗。
定期监测病情变化，及时调整治疗方案。
如何管理难治性心力衰竭？
生活方式调整
建议患者改善饮食、适度锻炼、控制体重和定期 复诊。
为什么难治性心力衰竭难以治疗？
病情复杂性
患者通常伴有多种基础疾病，导致治疗方案复杂 。
如糖尿病、慢性肾病等共存症加重了心力衰竭的 管理难度。ຫໍສະໝຸດ 为什么难治性心力衰竭难以治疗？
治疗响应差异
不同患者对相同治疗方案的反应差异大，个体化 治疗难度较高。
这导致常规药物治疗无法达到预期效果。
为什么难治性心力衰竭难以治疗？