山西医科大学教案
单位：山西医科大学模拟医院任课教师姓名：王娜
课程名称：诊断学（物诊实习）
授课时间：2014.12.01—2014.12.05
授课章节心脏的视诊、触诊和叩诊检查
授课对象2012级预防医学专业授课时数3学时
授课时间2014.12.1-12.5授课地点山西医科大学新校区
教学目的1、掌握心前区隆起、心前区异常搏动的检查方法。
2、掌握震颤与心包摩擦感的检查方法及内容。
3、掌握心脏叩诊方法与顺序及正常心浊音界。
重点难点重点：1、心包摩擦感的触诊特点。
2、心脏叩诊方法与顺序，心浊音界各部的组成及正常心浊音界。
难点：心脏叩诊方法与顺序。
教学方法正常检体示教，同学互相检查，看有关体征的录像。
教学仪器两把直尺子、听诊器、多媒体
教学步骤1、教师讲解及示范，50分钟。
2、学生二人为一组，互相练习35分钟( 包括填实习报告) 。
3、心脏检查的录像，40分钟。
4、教师小结，10分钟。
思考题1、心脏视诊内容？心尖搏动位置、强弱、范围改变的原因及临床意义？
2、心脏触诊方法及内容？心脏触诊时震颤有几种，各见于什么疾病？
3、心脏叩诊方法及心界的叩诊？
参考教材1 《临床诊断学》欧阳钦，人民卫生出版社，2005，8。
2、诊断学实习实验指南中国科学技术出版社2006年
3、《临床诊断学教程》（中英对照）华西医科大学等编，北京医科大学，中山协和医科大学联合出版社，1995 年
心脏查体的注意事项：
1、温暖安静的环境；
2、良好的暴露；
3、检查前嘱被检查者取平卧位。
一、心脏视诊(inspection)
检查者下蹲，以切线方向进行观察。
（一）注意事项：环境安静，光线充足，最好来源于左侧，平静呼吸，取坐位或仰卧位。
检查者位于被检查者右侧，冬天注意保暖。
（二）内容：
1.胸廓外形、心前区是否隆起与凹陷。
先天性心脏病或风湿性心脏病伴有心脏增大者。
儿童时期即患心脏病伴有心脏增大者。
2．心尖搏动最强点的位置、范围、强度、速率和节律。
部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5－1cm。
范围：2－2.5cm。
*心尖搏动位置的改变：
生理因素体位、体型、
病理因素：左心室增大—向左下移位
右心室增大—向左移位。
*心尖搏动强弱及范围的改变：
生理因素胸壁、肋间隙。
病理因素：左心室增大—抬举样心尖搏动
3．心前区的异常搏动。
(1)、胸骨左缘第3、4肋间搏动—右心室肥大。
(2)、胸骨左缘第2肋间搏动—肺动脉高压。
(3)、胸骨右缘第2肋间搏动—升主动脉瘤、主动脉弓瘤。
(4)、剑突下搏动—右心室肥大、腹主动脉瘤。
二、心脏触诊(palpation)
心尖搏动及心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。
（一）注意事项及方法：手部应温暖，常用右手掌尺侧(鱼际部)或手指指腹轻放于检查部位，适当调节所用压力以求得到较好效果。
（二）内容：
1.心尖搏动：注意位置、范围(以多少厘米直径表示)、强度、速率和节律。
2.心前区其他部位有无搏动。
3.心前区各处是否有震颤(猫喘)，
*发生机制：与杂音相同，系血液经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。
*决定震颤是收缩期或舒张期的方法如下：
⑴利用心尖搏动：紧随心尖搏动冲击手掌之后发生为收缩期震颤，在其前发生为舒张期震颤。
⑵利用颈动脉搏动：紧随颈动脉跳动后发生为舒张期震颤，在其前发生为舒张期震颤。
⑶利用心音听诊：紧随第一心音之后发生为收缩期震颤，紧随第二心音发生为舒张期震颤。
4.心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间处(裸区)容易触到，病人取坐位深呼气之末更易触诊，收缩期明显，舒张期亦能触及，是心包炎的特征。
产生机制：急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生振动传至胸壁所致。
三、心脏叩诊(percussion)
（一）目的：确定心界，判定心脏大小、形状。
肺部——心脏（被肺遮盖）——心脏（不被肺遮盖）
（清音）（相对浊音）（绝对浊音）（二）注意事项及手法：平静呼吸，取坐位或卧位。
环境安静，温暖，适当暴露检查部位。
用间接轻叩诊法，仰卧时作为叩诊板指的左手中指放在肋间隙，与心脏边缘垂直。
坐位时检查者左手叩诊板指与心缘平行。
叩诊的力度适中要均匀。
（三）顺序：先左后右沿肋间从外到内、自下而上的顺序进行叩诊。
1.左界叩诊：从腋前线或从心尖搏动外2-3cm处(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)自左向右叩击，由清音变浊音时即为心脏左缘。
如此向上逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。
连接叩诊确定的各点，就是心脏的左缘。
2.右界叩诊：先叩出肝脏相对浊音界后，在其上方一个肋间，沿肋间隙由右向左叩击。
叩诊音由清音变浊音时，即为心脏右缘，如此向上逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。
把这些点连接起来就是心脏右缘的轮廓。
3.测量记录：测定锁骨中线到前正中线的距离，一般为8-10cm。
前正中线，通过胸骨正中垂直线。
锁骨中线，从锁骨胸骨端开始测量，至锁骨肩峰端的距离，在此两点间直线距离的1/2处作一标记，用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。
测定各标记点距前正中线的距离。
4．正常心浊音界：如下表所示，心右界2、3肋间不超过3cm, 第4肋间不超过4cm，心尖部不超过锁骨中线，心腰部约为最下部浊音界的1/2。
右（cm）肋间左（cm）
2-3 Ⅱ2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ5-6
Ⅴ7-9
(左锁骨中线距前正中线8-10cm)。
