心脏体格检查-新版.pdf
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最新心脏体格检查
心脏体格检查一. 内容及时间分配（共3 学时）10分钟1．讲授心脏体格检查的准备工作和注意事项。
提问回答心脏视、触、叩诊的内容，复习体表标志线的定位。
20分钟2．以学生或标准化病人为模特，演示心脏视、触、叩检查的内容和正确手法。
50分钟3．将学生男女分开，按2 人一组分组进行分组训练。
老师现场给予演示和指导，并对学生的错误手法进行纠正。
10分钟4．介绍心脏听诊训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求进入相应的训练程序。
10分钟5．同学分组练习听诊方法并分辨第1、2心音20分钟6．借助心肺触听模型和心音磁带听取各种心脏病理音（两遍）30分钟7．同学分组进病房，听取异常心音及杂音二. 准备工作1．选择一处环境安静、温暖、明亮而且避风的检查地点。
2．器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑色）。
3．模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用，必要时准备病人作为检查对象。
4．体位准备：端坐位：适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下垂，充分暴露胸部。
仰卧位：适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。
三. 操作步骤1．心脏视诊（3 项内容）病人体位：卧位。
检查者视线与搏动点成切线。
（1）心前区隆起。
（2）心尖搏动：正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。
①心尖搏动移位：8。
②心尖搏动强度与范围的改变：左心室增大时，心尖搏动同左下移位。
右心室增大时，心尖搏动同左移位。
左右心室增大时，心尖搏动同左下移位。
③负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动。
主要见于粘连性心包炎，或心包与周围组织广泛粘连。
（3）心前区搏动（心脏搏动）①胸骨左缘第3－4 肋间搏动为右心室持久压力负荷增加所致的右心室肥大。
②剑突下搏动见于右心室肥大，腹主动脉瘤。
③心底部搏动见于肺动脉扩张或肺动脉高压。
报告心脏视诊检查结果。
心脏的体格检查(最新课件)
区： ① 二尖瓣区：心尖区，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。M ② 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。P ③ 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。A ④ 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。E ⑤ 三尖瓣区：胸骨体下端近剑突秒偏左或稍偏右。T
2020/11/21
11
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心脏的体格检查
心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊，对于判断有无心脏病以 及心脏病的病因、性质、部位和程度均有重要意义。
一、视诊（先侧视，再俯视）
•侧视内容为心前区隆起及异常搏动 •俯视内容为心尖搏动范围及位置
正常成人心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5-1cm处， 搏动范围的直径约为2.0-2.5cm。
• 触诊的最佳条件：坐位、稍前倾、收缩期、呼气末
• 操作过程中需注意与胸膜摩擦感鉴别：嘱患者屏住呼吸，若仍存 在，则为心包摩擦感
三、心脏叩诊
16字原则： 先左后右 先下后上 由外向内 逐肋叩诊
1、叩诊左界 从心尖搏动点所在的肋间开始 由心尖搏动点外2~3cm处从外向内叩，确定心界 按肋间隙顺序向上叩，直至第二肋间隙为止
2、叩诊右界：
先从第二肋间隙沿右锁骨中线向下叩出肝浊音界 然后从肝上界的上一肋间开始 按肋间隙顺序自下而上叩至第二肋间隙为止
3.测量心界
正常人心脏相对浊音界
右界(cm) 肋 间 左界(cm)
2-3
Ⅱ 2-3
2-3
Ⅲ 3.5-4.5
3-4
Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8-10cm。
二、触诊
方法 内容
右手手掌尺侧（小鱼际）触诊 或食指、中指、环指指腹并拢触诊
1. 心尖搏动最强点的位置，确定心尖搏动是否为抬举 样搏动
2020/11/21
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心脏的体格检查
心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊，对于判断有无心脏病以 及心脏病的病因、性质、部位和程度均有重要意义。
一、视诊（先侧视，再俯视）
•侧视内容为心前区隆起及异常搏动 •俯视内容为心尖搏动范围及位置
正常成人心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5-1cm处， 搏动范围的直径约为2.0-2.5cm。
• 触诊的最佳条件：坐位、稍前倾、收缩期、呼气末
• 操作过程中需注意与胸膜摩擦感鉴别：嘱患者屏住呼吸，若仍存 在，则为心包摩擦感
三、心脏叩诊
16字原则： 先左后右 先下后上 由外向内 逐肋叩诊
1、叩诊左界 从心尖搏动点所在的肋间开始 由心尖搏动点外2~3cm处从外向内叩，确定心界 按肋间隙顺序向上叩，直至第二肋间隙为止
2、叩诊右界：
先从第二肋间隙沿右锁骨中线向下叩出肝浊音界 然后从肝上界的上一肋间开始 按肋间隙顺序自下而上叩至第二肋间隙为止
3.测量心界
正常人心脏相对浊音界
右界(cm) 肋 间 左界(cm)
2-3
Ⅱ 2-3
2-3
Ⅲ 3.5-4.5
3-4
Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8-10cm。
二、触诊
方法 内容
右手手掌尺侧（小鱼际）触诊 或食指、中指、环指指腹并拢触诊
1. 心尖搏动最强点的位置，确定心尖搏动是否为抬举 样搏动
心脏体格检查.
第十六页，共113页。
心前区震颤(zhèn chàn) 的临床意义
时期 部
位
常见疾病
收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)
胸骨左缘第2肋间 (xiázhǎi)
肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3—4肋间 室间隔缺损
心尖区
二尖瓣关闭不全
舒张期 心尖区
二尖瓣狭窄(xiázhǎi)
连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭
听诊(tīngzhěn)内容
• lǜ)
• • • • •
音
第三十一页，共113页。
--心率(xīn
--心律 --心音 --额外心音 --杂音 --心包摩擦
1. 心率(xīn lǜ)
正常(zhèngcháng)： 成人心率 60—l00次／min， 多数心率 70一80次／min， 儿童多在 100 次／min以上。
第三十八页，共113页。
S2 S2产生 (chǎnshēng)机制：
出现在心室等容舒张期, 标志心室舒张开始
Ø 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 Ø 大血管壁振动(zhèndòng) Ø 房室瓣的开放 Ø 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动 (zhèndòng)
第三十九页，共113页。
2听诊(tīngzhěn)特点：
第二页，共113页。
心脏(xīnzàng)体表投影
第三页，共113页。
视 诊（Inspection）
心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称, 无异常(yìcháng)隆起及凹陷。 异常(yìcháng)： ① 隆起：先天性心脏病 后天性心脏病 ② 饱满： 大量心包积液 ③ 扁平： 扁平胸
第四页，共113页。
心尖(xīnjiān)搏动：(apical impules)
心前区震颤(zhèn chàn) 的临床意义
时期 部
位
常见疾病
收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)
胸骨左缘第2肋间 (xiázhǎi)
肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3—4肋间 室间隔缺损
心尖区
二尖瓣关闭不全
舒张期 心尖区
二尖瓣狭窄(xiázhǎi)
连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭
听诊(tīngzhěn)内容
• lǜ)
• • • • •
音
第三十一页，共113页。
--心率(xīn
--心律 --心音 --额外心音 --杂音 --心包摩擦
1. 心率(xīn lǜ)
正常(zhèngcháng)： 成人心率 60—l00次／min， 多数心率 70一80次／min， 儿童多在 100 次／min以上。
第三十八页，共113页。
S2 S2产生 (chǎnshēng)机制：
出现在心室等容舒张期, 标志心室舒张开始
Ø 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 Ø 大血管壁振动(zhèndòng) Ø 房室瓣的开放 Ø 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动 (zhèndòng)
第三十九页，共113页。
2听诊(tīngzhěn)特点：
第二页，共113页。
心脏(xīnzàng)体表投影
第三页，共113页。
视 诊（Inspection）
心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称, 无异常(yìcháng)隆起及凹陷。 异常(yìcháng)： ① 隆起：先天性心脏病 后天性心脏病 ② 饱满： 大量心包积液 ③ 扁平： 扁平胸
第四页，共113页。
心尖(xīnjiān)搏动：(apical impules)
心脏体格检查
喇音。 医源性额外心音：人工瓣膜音和人工起搏
音。
心脏杂音
• 指在心音与额外心音之外持续时间较长的 音。
• 听诊时应注意其出现的时期、最响部位、 性、传导方向、强度与形态，以及与体位、 呼吸和运动的关系。
• 杂音的临床意义：收缩期杂音，舒张期杂 音，连续性杂音。
最响部位
• 与病变部位有关。 心尖部：提示二尖瓣病变。 主动脉瓣区最响，提示主动脉瓣病变等。 室间隔缺损的杂音在胸骨左缘3肋间最响 房间隔缺损的在胸骨左缘第2肋间最响 动脉导管未闭的杂音在胸骨左缘2肋间及附 最响。
心脏瓣膜听诊区
心脏通常有五个瓣膜听诊区： 主动脉瓣有两个听诊区。
心脏各瓣膜听诊区与其瓣膜口 在胸壁上的投影并不相一致。
心脏瓣膜听诊区
① 二尖瓣区：心尖区，左侧第5肋间锁骨中 线稍内侧。M
② 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。P ③ 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。A ④ 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。
心律
• 窦性心律不齐 • 过早搏动：联律 • 心房颤动：脉搏短绌
心音
• 第一心音：心室收缩期开始 • 第二心音：心室舒张期开始 • 第三心音：儿童和青少年有时能听到 • 第四心音：不能被人耳听到。
第一心音与第二心音的区别
区别点
第一心音
最响部位心尖部Fra bibliotek音调较低
强度
较强
持续时间
较长，0.1S
与心尖搏动的关 同时出现 系
心音分裂
• 第一心音分裂 见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压等 • 第二心音分裂 生理性分裂：多见青少年 通常分裂：见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉
瓣狭窄、完全性 固定分裂：先天性心脏病房间隔缺损。 反常分裂：见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣
音。
心脏杂音
• 指在心音与额外心音之外持续时间较长的 音。
• 听诊时应注意其出现的时期、最响部位、 性、传导方向、强度与形态，以及与体位、 呼吸和运动的关系。
• 杂音的临床意义：收缩期杂音，舒张期杂 音，连续性杂音。
最响部位
• 与病变部位有关。 心尖部：提示二尖瓣病变。 主动脉瓣区最响，提示主动脉瓣病变等。 室间隔缺损的杂音在胸骨左缘3肋间最响 房间隔缺损的在胸骨左缘第2肋间最响 动脉导管未闭的杂音在胸骨左缘2肋间及附 最响。
心脏瓣膜听诊区
心脏通常有五个瓣膜听诊区： 主动脉瓣有两个听诊区。
心脏各瓣膜听诊区与其瓣膜口 在胸壁上的投影并不相一致。
心脏瓣膜听诊区
① 二尖瓣区：心尖区，左侧第5肋间锁骨中 线稍内侧。M
② 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。P ③ 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。A ④ 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。
心律
• 窦性心律不齐 • 过早搏动：联律 • 心房颤动：脉搏短绌
心音
• 第一心音：心室收缩期开始 • 第二心音：心室舒张期开始 • 第三心音：儿童和青少年有时能听到 • 第四心音：不能被人耳听到。
第一心音与第二心音的区别
区别点
第一心音
最响部位心尖部Fra bibliotek音调较低
强度
较强
持续时间
较长，0.1S
与心尖搏动的关 同时出现 系
心音分裂
• 第一心音分裂 见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压等 • 第二心音分裂 生理性分裂：多见青少年 通常分裂：见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉
瓣狭窄、完全性 固定分裂：先天性心脏病房间隔缺损。 反常分裂：见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣
心脏体格检查
心脏杂音(cardiac murmur)
指在心音与额外心音之外，连续时间较长 旳声音。 杂音产生机理：因为某些原因造成血液在心脏 和大血管中流动过程中发生激流和旋涡冲击室 壁、瓣膜或血管壁振动产生。 常见原因：①血流速度加紧（贫血、甲亢）； ②瓣膜口狭窄；③瓣膜关闭不全；④心腔或大 血管之间异常通道⑤断裂旳腱索和破碎、翻转 或有赘生物附着旳瓣膜在血流中振动。
➢ 机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流→瓣 膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。
➢ 临床意义：为心血管器质性病变旳体征，见于先心 及狭窄性瓣膜病变。
心前区震颤旳临床意义 部位 时期 收缩期 胸骨右缘第2肋间
常见疾病 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间 肺动脉狭窄
胸骨左缘3-4肋间 室间隔缺损
舒张期 心尖区
心律(cardiac rhythm)：心脏跳动节律，正常人节律 规整。 部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼 气时心率减慢。 听诊常见心律失常有：期前收缩(permature contraction，extrasystole)和心房颤抖(atrial fibrillation)。
心律失常
期前收缩：指在规则心律基础上，忽然提前出现一次 心跳，其后有一较长间歇。<6次/分为偶发，≥ 6次/分 为频发。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律 (bigeminal beats);每两次窦性搏动后出现一次期前 收缩为三联律(trigeminal beats)。
正常心尖搏动：一般可见，一般位于第5肋 间，左锁中线内0.5-1.0cm，距正中线7.09.0cm，波动范围直径2.0-2.5cm。体胖或 女性乳房悬垂时不易看见。
心尖搏动位置变化
生理原因：
体型：超力型↑；无 力型↓
心脏的体格检查
心脏检查一、视诊1、心前区隆起与凹陷。
2、心尖搏动：正常位置；移位：横膈、纵隔、心脏增大、体位改变；强度和范围的改变；负性心尖搏动。
3、心前区异常搏动：胸骨左缘第三、四肋间搏动；剑突下搏动：鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动；心底部异常搏动：胸骨左缘或右缘第二肋间。
二、触诊1、心尖搏动和心前区搏动：与视诊互补。
心前区抬举性搏动。
2、震颤：心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第3～4肋间胸骨左缘第二肋间心尖区心尖区收缩期收缩期收缩期连续性舒张期收缩期主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄室间隔缺损动脉导管未闭二尖瓣狭窄重度二尖瓣关闭不全3、心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间，前倾坐位、呼气末更明显。
三、叩诊1、叩诊顺序：先左后右、由下而上、由外向内。
23、心浊音界改变的临床意义：心脏移位、房室增大、心包积液。
①左心室增大：心界向左下增大（靴形心）；②右心室增大：心界向左右增大，向左显著，但不向下增大；③左、右心室增大：心界向左右增大，且左界向左下增大（普大型）；④左心房增大或合并肺动脉段扩大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰饱满（梨形心/二尖瓣型）。
⑤心包积液：心界向两侧增大且随体位改变，坐位烧瓶形，卧位心底部浊音界增宽。
四、听诊1、听诊体位：平卧位或坐位；疑有二尖瓣狭窄，取左侧卧位；疑有主动脉瓣关闭不全，取前倾坐位。
2、各瓣膜听诊区及听诊顺序：a、二尖瓣区——心尖搏动最强点（心尖区）；b、肺动脉瓣区——胸骨左缘第2肋间；c、主动脉瓣区——胸骨右缘第2肋间；d、主动脉瓣第二听诊区——胸骨左缘第3肋间；e、三尖瓣区——胸骨下段左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
3、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。
①心率：正常成人60～100次。
成人＞100次/分，婴幼儿＞150次/分，为心动过速；＜60次/分，为心动过缓。
②心律：窦性心律不齐；期前收缩；心房颤动：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，心率快于脉率（脉搏短绌）。
心脏的体格检查
➢听诊顺序：从二尖瓣区 开始，依次听诊二尖瓣 区（心尖部）一肺动脉 瓣区（胸骨左缘第2肋间） 一主动脉瓣区（胸骨右 缘第2肋间）一主动脉瓣 第二听诊区（胸骨左缘 第3肋间）一三尖瓣区 （胸骨左缘第4、5肋间）
间隙为止
2、叩诊右界：
先从第二肋间隙沿右锁骨中线向下叩出肝浊音界
3.测量心界
正常人心脏相对浊音 界
右界(cm) 肋 间 左 界(cm)
2-3 3
Ⅱ 2-
正常成人左2锁-3骨中线至前正Ⅲ中线的距3离.5为-48.-150cm。
3-4
Ⅳ 5-
四、听诊
听诊区： ①二尖瓣区：心尖区，左侧第5肋间锁骨中 线稍内侧。M ②肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。P ③主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。A ④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。 E ⑤三尖瓣区：胸骨体下端近剑突秒偏左或 稍偏右。T
心脏的体格检查
心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊， 对于判断有无心脏病以及心脏病的 病因、性质、部位和程度均有重要
意义。
一、视诊（先侧视，再俯视）
• 侧视内容为心前区隆起及异常搏动 • 俯视内容为心尖搏动范围及位置
正常成人心尖搏动位于左侧第5肋间锁 骨中线内侧0.5-1cm处，搏动范围的直径约 为2.0-2.5cm。
• 触诊的最佳条件：坐位、稍前倾、收缩期、 呼气末
• 操作过程中需注意与胸膜摩擦感鉴别：嘱 患者住呼吸，若仍存在，则为心包摩擦 感
三、心脏叩诊
16字原则： 先左后右 先下后上 由外向内 逐肋叩诊
1、叩诊左界 从心尖搏动点所在的肋间开始 由心尖搏动点外2~3cm处从外向内叩，
确定心界 按肋间隙顺序向上叩，直至第二肋
二、触诊
方法
右手手掌尺侧（小鱼际）触诊 或食指、中指、环指指腹并拢触诊
心脏的体格检查-新版.pdf
S2 分裂： 生理 儿童与青少年 病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长
生理性分裂
通常分裂（ P2 落后于 A2 ）： 右室射血延长：完右，肺动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄；
左室射血缩短：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。
固定分裂：房间隔缺损
反常分裂（逆分裂 即 A2 落后于 P2）：完左，主动脉瓣狭窄，
心脏检查
一、视诊 1、 心前区隆起与凹陷。 2、 心尖搏动：正常位置； 移位：横膈、纵隔、心脏增大、体位改变； 强度和范围的改变； 负性心尖搏动。 3、 心前区异常搏动：胸骨左缘第三、四肋间搏动； 剑突下搏动：鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动； 心底部异常搏动：胸骨左缘或右缘第二肋间。
二、触诊
1、 心尖搏动和心前区搏动：与视诊互补。心前区抬举性搏动。 2、 震颤：
较高
较 S1 较短
较 S1 低
之后
清脆 0.08s
心底部
心室舒张
血流冲击心
S3 早期 S2 之后 室壁（心室
低
弱
0.12-0.18s 充盈音）
重浊 而低 钝
短 0.04s
心尖部及内 上方，仰卧 或左侧卧， 呼气末
S1 之前
心房收缩
S4 （收缩期前） 震动
低
很弱
沉浊
心尖部及内侧
④ 心音改变
A 、心音强度改变
心前区震颤的临床意义
部位
时相
常见病变
胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间 胸骨左缘第 3～ 4 肋间 胸骨左缘第二肋间 心尖区 心尖区
收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 动脉导管未闭 二尖瓣狭窄 重度二尖瓣关闭不全
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心脏体格检查
一. 内容及时间分配（共 3 学时）
10分钟1．讲授心脏体格检查的准备工作和注意事项。
提问回答心脏视、触、叩诊的内容，
复习体表标志线的定位。
20分钟2．以学生或标准化病人为模特，演示心脏视、触、叩检查的内容和正确手法。
50分钟3．将学生男女分开，按 2 人一组分组进行分组训练。
老师现场给予演示和指导，
并对学生的错误手法进行纠正。
10分钟4．介绍心脏听诊训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求
进入相应的训练程序。
10分钟5．同学分组练习听诊方法并分辨第1、2心音
20分钟6．借助心肺触听模型和心音磁带听取各种心脏病理音（两遍）
30分钟7．同学分组进病房，听取异常心音及杂音
二. 准备工作
1．选择一处环境安静、温暖、明亮而且避风的检查地点。
2．器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑色）。
3．模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用，必要时准备病人作为检查对象。
4．体位准备：
端坐位：适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下垂，充分暴露胸部。
仰卧位：适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。
三. 操作步骤
1．心脏视诊（ 3 项内容）
病人体位：卧位。
检查者视线与搏动点成切线。
（1）心前区隆起。
（2）心尖搏动：正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为 2.0-2.5cm。
①心尖搏动移位：8。
②心尖搏动强度与范围的改变：
左心室增大时，心尖搏动同左下移位。
右心室增大时，心尖搏动同左移位。
左右心室增大时，心尖搏动同左下移位。
③负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动。
主要见于粘连性心包炎，或心包与周围组织广泛粘连。
（3）心前区搏动（心脏搏动）
①胸骨左缘第3－4 肋间搏动为右心室持久压力负荷增加所致的右心室肥大。
②剑突下搏动见于右心室肥大，腹主动脉瘤。
③心底部搏动见于肺动脉扩张或肺动脉高压。
报告心脏视诊检查结果。
2．心脏触诊
检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。
（1）心尖搏动及心前区搏动：当心尖搏动增强时，用手指触诊，可使指端被强有力的心尖
搏动抬起，并停留片刻，称为抬举性心尖搏动，是左心室肥大的可靠体征；而胸骨左下缘收缩期抬举性心尖搏动是右心室肥厚的可靠指征。
（2）震颤：震颤是触诊时手掌感觉到的一种细微振动，又称猫喘，是器质性心血管疾病的
特征性体征之一。
其产生机制是血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、
心壁或血管壁震动传至胸壁所致。
（3）心包摩擦感：是心包炎时在心前区触到的一种摩擦震动感。
多在心前区或胸骨左缘第
3、第4 肋间触及，心脏收缩期及舒服期均能触知，但以收缩期、坐位前倾或呼气末更为明
显。
报告心脏触诊检查结果。
3．心脏叩诊
（1）叩诊方法：常采用间接叩诊法，受检查者取仰卧位或坐位，检查者以左手中指作为叩
诊板指，板指与肋间平行或心缘平行。
叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节的活动均匀叩击板指，并由外向只逐渐移动板指，以叩诊音由清音变为浊音来确定心浊音界。
测量变音点至胸骨正中线的距离。
（2）叩诊顺序：叩诊顺序一般为先叩左界，后叩右界，自下而上，由外向内进行叩诊。
（3）正常成人相对心浊音界：
右(cm)肋间左(cm)
2-3II2-3
2-3III 3.5-4.5
3-4IV5-6
V7-9
报告心脏叩诊检查结果。
4．心脏听诊
心脏听诊检查时，环境安静，受检查者一般取仰卧位或坐位，或根据需要可改变体位，做深呼吸，或作适当运动，检查者注意力要集中，根据听诊内容正确选用听诊器，听诊过程应认真，仔细，规范有序。
（1）心脏瓣膜听诊区
①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，多在左侧第 5 肋间锁骨中线内侧。
②主动脉瓣区：在胸骨右缘第 2 肋间。
③主动脉瓣区第二听诊区：在胸骨左缘第3、4 肋间，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在
此处听诊最响亮。
④肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2 肋间。
⑤三尖瓣区：在胸骨左下端左缘，即胸骨左缘第4、5 肋间。
（2）听诊顺序：通常从心尖部开始按逆时钟方向依次进行。
即二尖瓣区、肺动脉瓣区、主
动脉瓣区、主动脉瓣区第二听诊区、三尖瓣区。
（3）听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。
心率：正常成人在安静，清醒的情况下心率范围为60－100 次/分钟。
心律：心房颤动的听诊特点为：①律绝对不规则。
②第一心音强弱不等。
③心室率大于脉率10。
心音：第一心音：标志着心室收缩期的开始，其产生主要是二尖瓣与三尖瓣关闭引起的振动
所致，半月瓣的开放也参与了第一心音的构成。
第二心音：标志着心室舒张期的开始，其产生主要是肺动脉瓣与主动脉瓣关闭引起的振动所致，房室瓣的开放也参与了第二心音的构
成。
第三心音出现在心室舒张早期，在第二心音之后0.12-0.18Ｓ。
其产生与心室充盈有关。
第四心音出现在舒张末期，第二心音之后0.1s。
鉴别点第一心音第二心音
音调较低较高
强度较响较S1 低
性质较钝较S1 清脆
所占时间较长，持续约0.1s 较短，持续约为0.08s
听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰
与心尖搏动的关系同时出现之后出现
心音的改变及临床意义：
①心音强度和性质的改变。
②心音分裂：
S1 分裂是因为二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大所致。
S2 分裂是因为主动脉瓣和肺动脉瓣关闭的差距加大所致。
额外心音
①舒张期额外心音：
奔马律：它的出现提示有严重的器质性心脏病，常见于急性心肌梗死、心力衰竭等。
开瓣音：是二尖瓣叶弹性及活动尚好的间接征象，是二尖瓣分离术适应证的重要参考指标。
听诊特点为音调高、历时时间短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心内侧较清楚。
心包叩击音：见于缩窄性心包炎，在S2 后约0.09-0.12s 出现的中频、较响而短促的额
外心音，在胸骨左缘最晚闻及。
肿瘤扑落音：见于心房粘液瘤患者。
②收缩期额外心音：收缩早期喷射音；收缩中、晚期喀喇音；医源性额外心音；人工瓣膜音；人工起搏音。
心脏杂音：收缩期杂音；舒张期杂音；连续性杂音。
心包摩擦音：指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。
在心前区或胸骨左缘第3、4 肋间最响亮，坐位前倾或呼气末更明显，见于各种感染性心包炎，也可见于急性心肌梗死，尿毒症，心脏损伤后综合征和系统红斑狼疮等非感染性疾病。
当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失报告心脏听诊检查
结果。
四. 注意事项
模拟训练的操作对象可为模型、健康人或病人，不需检查者配合的内容可用模型训练或先用
模型训练，同时应注意以下几点：
1．触诊时检查者手掌要暖和，听诊时注意听诊器胸件不能过凉，以免肌束的收缩颤抖影响
检查结果。
2．注意听诊的顺序，以防漏听。
3．叩诊检查左手中指做板指，平贴肋间隙；右手中指指端作叩指锤，叩击板指第二指节前
端；叩诊时应以腕、掌关节的活动为主；叩击动作要灵活，力量要合适，心脏叩诊为轻叩；
每次扣击2-3 下，在同一部位可叩打2-3 次。
4．听诊检查时不可隔着衣服听诊，可嘱咐病人微张口均匀呼吸，注意力要集中，要摒除呼
吸的干扰，必要时可采用摒住呼吸配合听诊。
五. 课后思考题
1．心脏视诊、触诊、叩诊的内容有哪些？
2．心脏叩诊的正确手法与肺部叩诊有何区别？心界正常值为多少？
3．心脏听诊的内容、有哪些？如何听诊？。