西安市2018年民办学校初中报名学生信息登记表(附表1)

西安市中学莲湖区机场小学沣镐东路84241656学校名称学校地址联系电话莲湖区红庙坡小学北郊红庙坡86261640陕西师范大学附属中学西安市翠华路115号85254713莲湖区杨家围墙小学杨家围墙84622532陕西省长安一中长安区韦曲西四府村甲字2号8591591莲湖区草阳小学劳动南路84206434陕西经十棉纺织厂子弟中学西安市西郊新西北阿房二路82090818中国兵器工业203所子弟学校长安区85611002陕西唐华四棉中学西安郊纺织城纺四路83530551西安电机厂子弟学校金花北路82525333陕建总公司第一中学西安含光北路152号8842731西安市长安县兴国初级中学南长安街259号85622211西安商亲泾河学校西安泾河工业区泾渭五路路西84033456西安红桥学校户县沣京路84836137西安远东教育集团第一中学西安市汉城东路27号84675262西安京华学校长乐东路草北村83254592西安十二中学和平门外标新街13号82217417灞桥区五一小学狄寨五纺村82609532西安第九十二中学自强东路653号86289341灞桥区牛村小学 席王乡北寺83570426西安市七十二中学西安缨西路50号82513063灞桥区三阳院八年制学校红庆街道办83359096西安市第十九中学灞桥洪庆正街83312272灞桥区四清小学狄寨潘村82609915西安市第九十九中学长安南路纬一街499号85253509灞桥区李家堡小学十里铺街办李家堡村86795047西安四十六中学东仪路202号88234094灞桥区纺织城小学纺东路83510064西安安区第五中学西安长安区五星乡灵感寺甲字3号85860334灞桥区南支村小学狄寨南支村82609830西安市第五十四中学雁引路6号85593642灞桥区席王中心小学席王路83517204西安市五十五中西安市纺建路151号83511236碑林区长乐坊小学长乐坊83237914西安镐京中学祭台南村50号甲字82226273碑林区古迹领小学曹家巷82484463西安东方中学西安东郊新科路59号82633761碑林区东关小学柿园路82495524西安高级中学西郊桃园西路16号84225374碑林区朱雀大街小学朱雀大街88425038西安大华中学新城区太华路沙厂东街145号82670932碑林区体育路小学朱雀大街 88427517西安长庆第八中学示央区长庆兴隆小区86596475碑林区建国路小学建国路87449795西安锭东教育集团第二中学西安市大庆路西段84618983碑林区振兴路小学振兴路88402916西安市交大附中阳光分校西安市西影路阳光小区内82625545碑林区景龙池小学景龙池巷82401887西安临潼区临潼中学西安临潼区体育路8号83887494新城区电厂西路小学长缨西路82537974西安交大二附中朱雀大街102号82655461新城区后宰门小学后宰门87271086西安交通大学附二中南校区世家星城小区东部85320207新城区张家庄小学勤工路82521637西安市第七十中学西安市西大街骆驼巷1号87625899新城区通济坊小学光辉巷87271543西安群星学校三桥镇西2公里西兰公路北侧84522183新城区太华路小学太华路86727002西安市第十七中学北郊任家寨86305602新城区集贤巷小学集贤巷87218708西安铁路局第三中学铁一村五号82130229长安区五台乡中心小学长安区五台乡85949070西安市长安区南街小学长安韦曲青年南街71号85291682西安东新高中幸福中路83245535西安市灞桥区实验小学 灞桥巷83579417西安市63中学东郊红庆东候村83311098雁塔区春临小学雁塔区曲江街办春临村南85593034西安市第十中学振华路86261180雁塔区双水麿小学丈八北路137号88589630西安市八十一中学狄寨镇迷村82609524雁塔区西影 路小学西影 路130号85527094西安市第三十八中太华南路86391772雁塔区延兴门小学 西安市西影路东段85500585西安市三十中学西新街87261265雁塔区木塔寨小学 雁塔区木塔寨南村88580244西安市三十四中学王镇柳巷村83579199碑林区立新小学碑林区先锋巷15号87414330西安市五十二中鱼化寨鱼斗路88511347西一路小学西一路215号87278741西安市六十二中狄寨 镇82600100前卫路小学药王洞218号87312748西安市六十五中灞桥新合乡83417573庆安实验小学西安市土门团结一路5号84243097西安市四十四中青年路87312437西化小学西郊昆明路260号84241014西安华山机械工程有限公司子弟中学康乐路83203936电子城小学 电子正街88271029西安市交大阳光中学西影路阳光小区82625360陕建一中含光北路158号88413737欧亚学院附属中学欧亚路8828695西安市第二十六中学建国118号87457967西安和平中学红光路和平工业园84368550西安市西北中学保吉巷小区26号87626359西安航空发动机（集团）有限公司第一子弟中学任家湾86153807西安博特中学半坡路118号83511858西安博爱国际学校草滩农场86601195西安第一中学环城西路铁塔寺3号88623459北大附中、附小联想远程教育服务中心经济工发区凤城一路86524808西安市第二十五中学庙后街99号87271210西北大附属中学友谊西路88492401西安市第二中学东关龙渠堡61号82489516西安工业学院附属中学伴塔路83270849未央区惠家普小学汉城街道办惠西村86609407未央区白花村小学谭家乡白花村86623501未央区雷寨小学汉城乡86407141莲湖区邓家村小学大兴西路84416906莲湖区三民村小学枣园西路84613035西安市第七十五中学龙首北路东段1号86261083西安市莲湖区环城西路小学铁塔 寺路52号88617880西安市第八十五中学翠华南路254号85252487西安莲湖区二府庄小学二府庄村31号84201087西安市第八中学东县门8号87515978西安市莲湖五一小学李家庄村西84241045西安市第九十八中学朱雀大街272号85253510西安市莲湖区第二实验小学梁家牌楼9号87628560西安五十三中学光华路182号88211769西安市莲湖区土门小学西二环56号84242553西安四十二中学西关正街248号西关三小188627247西安市莲湖区北尧头小学西安市西郊土门孙家围墙甲字1号84281886西安市第四十三中学东四路40号87433074西安市碑林区祭台小学铁安一街南段8222658西安科技大学子弟中学雁塔 中路58号85583492西安市雁塔区瓦胡同小学翠华南路南端85396144西安高新第一中学高新路62号88316948西安塔区雁翔路小学雁塔区曲江工业园荣和大道中段85503066西北大学附属中学太白北路229号88302237西安市新城区含殿小学新城区含元殿村四道巷86222245西北大学附属国际学校友谊西路259号88422566西安市新城区韩林寨小学西安市新城区韩森路69号83232245西光中学康乐路116号83257991西安市未央区方新村小学西安市未央区方新村1号86261555西安宏桥小学户县秦镇84945739西安四十五中学西影路396号85538732西安铁路分局西安第二职工子弟小学星火路86261198西安安区第六中学西安安区引镇85886337西安航空发动机（集团）有限公司第二子弟中学徐家湾西航二校86152252西安市第二十八中学万寿中路68号83230313西安高新第一小学学高新路88316945西安第五中学朱雀76号88413823雁塔区八里村小学长安南路85360655西安六十一中学雁塔区电子城办高家堡88296032雁塔区马腾空小学长鸣公路82611507西安市第九十六中学西安莲湖区西关正街南小巷15号88613383雁塔区双水磨小学丈八北路88589630西安机电职业技术学校西安莲湖区西关正街南小巷16号88613383雁塔区区鱼化小学鱼化寨鱼斗路88516100西安市第九十中学西安市伞塔路168号83238875雁塔区高家堡小学雁翔路孟村85534674西安市第六中学五味什字31号87619067雁塔区燎原小学科技路88220911西安市第六中学分校振兴路雁塔寺街88402835雁塔区东等驾坡小学东等驾坡村82622976西安信德中学汉城南路39号84202057雁塔区吉祥村小学吉祥路88255649西安市第三十九中学长乐西路搪瓷北巷19号84202057雁塔区曲江池小学雁引路85510282西安昆仑中学长乐中路49号82520047未央区马旗寨小学马旗寨86715276西安市二十四中学东木头市210号87214043未央区车刘村小学西兰路84513902西安市长安区第七中学长安区斗六街办东街8号85908378未央区团结小学北郊谭家乡86616842西安庆华中学西安灞桥区田洪正街83310369庆安实验小学土门团结一路5号84243097西安电子科技大学附属中学长安区王莽乡甲字2号85936125未央区赵村小学谭家乡赵村86491847西安市育才中学小寨 兴善寺东街125号85262303未央区盐张小学张家堡86511359秦川中学幸福中路37号83276751未央区方新墙小学北郊方新村86297512庆安集团有限公司子弟中学西安市沣镐西路一坊4号84241158西安古城中学长安北路85247287西安交通大学附属中学西安市兴庆南路135号82668353国营黄河机器制造厂子弟中学经康路3号83213232西安市第十五中学西安市西郊土门丰镐一坊三号84241591西北工业大学锦园实验小学桃园南路84317612西安市第九综合高中西安市丈八东路潘家庄85401477西安飞机工业集团有限公司第一小学闫良区延安街86202277雁塔区职业高级中学西安理工大学附中附小金花南路理工大学家属院82313469西安崇文学校（高中）东关南街大新巷29号82499457陕西师范大学附属小学长安南路85308287西安市第四十八中学西安市示央区辛家 庙86712475西安煤矿机械厂子弟学校矿山路86732656长安区第一民办初级中学长安区双新村85999951陕西省西安师范学校附属小学书院门87277561周至中学周至县东关87162999陕西省建筑工程总公司第二职工子弟小学水文巷85252246西安东方小学 新科路21号82236536唐华六棉有限责任公司小学纺七路83583463西安西电公司实验小学西安市莲湖工劳动西路8号88623013西安电力制造公司第五小学桃园西路84242284西工大锦园实验小学锦园路锦园小区84317611西安仪表厂职工子弟小学华清路88638443西电六公司第六小学西二环99号84248297西安新华小学电子正街88235897西安同仁小学长安南路85260530。

榆林高新二中招生方案为深入推进高中招生制度改革，根据省教育厅《关于做好2018年陕西省初中毕业学业考试工作的通知》（陕教基一办〔2017〕50号）、《关于做好民办学校招生简章和广告监督管理工作的通知》（陕教〔2017〕100号）和《关于做好2018年普通中小学招生入学工作的通知》（陕教基一〔2018〕5号）要求，结合榆林实际，制定本实施方案。

一、指导思想从有利于促进学生健康发展、维护社会公平出发，认真总结经验，突出问题导向，继续试行高中招生平行志愿填报方式，深化高中招生制度改革；努力促进义务教育均衡发展，提升初中教育教学水平，充分发挥考试、测试、评价在全面实施素质教育方面的导向作用；实施目标管理,进一步扩大普通高中招生自主权，努力实现高中“一体两翼”追赶超越目标，促进高中教育优质、多样、特色发展，为考生提供更加公正、公平的竞争平台，为学校选拔合格人才；加强对中考政策信息的广泛宣传, 严明考风考纪，进一步规范普通高中招生行为，全面推进“阳光招生”工程，实现“平安考试”目标，为促进我市基础教育持续健康发展和社会和谐稳定营造良好的氛围。

二、职责分工1.初中毕业学业考试。

由市教育局统筹安排，市招生办牵头，各县市区教育局组织，各县市区招生办具体实施。

2.县市区普通高中自主招生报名和测试工作由县市区教育局牵头，各招生学校组织实施；市直高中学校自主招生报名和测试工作由市教育局统筹协调，学校负责实施。

3.中考阅卷工作由市教育局统筹安排，市招生办具体实施。

4.体育艺术专业测试工作由县市区教育局组织，招生学校具体实施。

5.中考志愿填报工作由市招生办组织，各县市区招生办具体实施。

6.普通高中（综合高中）录取工作由市教育局统一组织，县区教育局审核，各招生学校审查录取。

7.职业高中录取由县市区教育局具体负责。

8.职业技术学院（五年制高职）、中专学校录取按省上要求，由市招生办配合组织实施。

三、招生计划1.普通高中招生计划（1）自主招生计划。

西安528小升初：小学生素质教育报告单的份量2012年起，西安小升初采取素质教育综合评价的方式，分小学生六年综合素养发展过程性评价、小学生毕业综合素质养成阶段性评价两部分（下简称过程性评价、阶段性评价）。

过程性评价在5月15日前进行，将主要依据《小学生素质教育报告单》，按西安市教科所制定的《评价标准》实施。

《陕西省小学生素质教育报告单》是评价西安学生小学阶段学习与成长表现的手册，主要分为思想品德素质、文化科学素质、创新精神和实践能力、身体心理素质四项考核。

素质报告单多为老师填写，部分老师会委托学生互评。

评分为ABCD四个等级。

过程性评价怎样评分？不同的学校有不同的标准。

有的学校参考1~6年级的评价，多数学校只参考4~6年级的评价。

各项评分均为A 的，过程性评价分数无疑为满分。

得B或得C的，会扣除相应的分数，依据各学校标准而定，不同学校针对不同的评价项有不同的标准。

528报名时（2015年为4月中旬）家长需向报名的学校提交素质报告单，学校依据报告单评分，录取成绩出来之时，学校会陆续将素质报告单返还给家长。

小学生综合素质报告单过程评价按照全市统一标准赋分。

为此，市教科所将组织教研员、一线教师、校长研究制定小学生综合素质报告单五个方面的赋分标准，以科学合理地反映小学生六年的成长过程，对于特长学生要予以适当加分。

过程性评价占了综合素质总评价的70%，分数如此之高，没有明面上的公开量化标准，评判权在学校里，这几点使许多家长不安。

事实上，据一些过来的家长称，过程性评价分数差别很低，以2015年的210分为例，差别可能在于210分，209.5分与209分之差。

但在小升初0.5分差别的影响也是很大的，有几点家长们需要重视的。

1小学生综合素质报告单据说历年530过程性评价中，评分主要参考的便是综合素质报告单。

报告单成绩为全A的，过程性评价基本能够达达到满分。

2特长2013年小升初新政规定过程性评价给予特长生一定加分。

学生基本信息表指标解释及填报说明1.姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式2.性别：1-男，2-女。

3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，年填4位数字、月填24.出生地：学生出生所在的行政区划。

5.籍贯：祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。

6.民族：学生的民族，用两位数字代码，如：01-汉族，02-蒙古族，参见《中国各民族代码》7.国籍/地区：学生所属的国籍/地区，用三位字母代码，如CHN-中国，USA-美国，参见《世界8.身份证类型：可证明学生身份的证件类型：1-居民身份证，6-香港特区护照/身份证明，7-澳久居住证，A-护照，Z-其他。

身份证件类型为Z-其他时，身份证件号可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家育主管部门备案）。

9.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。

身份证件类型为Z-其他以外的证件类型时，身10.港澳台侨外：在大陆上学，持非大陆身份证明的学生的来源类型，分为：‘00-否，01-香港同胞，02-香港同胞亲属，03-台湾同胞，06-台湾同胞亲属，11-华侨，12-侨眷，13-归侨，14-归侨子女，21-归国留学人员，31-非华裔中国人，41-外籍华11.政治面貌：分为：“01-中共党员，02-中共预备党员，03-共青团员，13-群众”。

12.健康状况：学生的身体情况，分为：“10-健康或良好、20-一般或较弱、30-有慢性病、40-有生理缺陷、50-残疾”。

13.照片：导入学生的照片。

14.姓名拼音：姓名全称的汉语拼音。

15.曾用名：曾正式使用过的姓名。

16.身份证件有效期：身份证件上显示的有效期限。

17.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择填写。

18.户口性质：公安户籍部门确认的学生户口的类别，分为“1-农业户口，2-非农业户口”。

19.特长：填写学生特长信息。

学籍号: 2014年内高班、内职班考生报名登记表县（市）：学校名称：班级：填表日期：年月日3、选择性栏目在相应的方框中打“√”。

4、本人承诺以上填写信息真实无误，如因填报信息不准确影响本人考试或录取结果，后果自负。

考生签名：家长（监护人）签名：录入人员签名：班主任签名：校长签名：报名点负责人签名：2014年区内初中班考生报名登记表学籍号 :县（市）：毕业学校：班级：填表日期：年月日其中选一项。

4、考生特征：无、足球特长、篮球特长、长跑、跳高、舞蹈、歌唱、美术、音乐、地区以上优秀奖、地区以上三好学生、烈士子女、科技发明单项、华侨子女，归侨、孤儿；在其中选一项。

5、家庭出身：农牧民、城市低保群体、工人、乡村干部、其他干部、私营业主、其他；在其中选一项。

6、户口性质：城市（非农业户口）、农村，选其中一项。

7、本人承诺以上填写信息真实无误，如因填报信息不准确影响本人考试或录取结果，后果自负。

考生签名：家长（监护人）签名：录入人员签名：班主任签名：校长签名：报名点负责人签名：伊犁州直2014年内高班、内初班考生参加“双语”口语大赛获奖加分登记表填报单位（盖章）：填报人：填报时间：年月日说明：需附获奖证书复印件（学校审核盖章）本人承诺以上填写信息真实无误，如因填报信息不准确影响本人考试或录取结果，后果自负。

考生签名：班主任签名：县（市）教育局内学办审核人签字：地州教育局内学办审核人签字：家长签名：县（市）教育局内学办盖章：地州教育局内学盖章：填表日期：年月日报名号：2014年新疆维吾尔自治区内地新疆高中班考生户籍审核及政审表说明：本表由考生所在学校组织学生如实填写，学校班主任、德育办、党支部负责填写考生思想政治鉴定并按规定署名盖章。

县（市）教育部门负责对鉴定内容进行审查确定。

县（市）公安机关负责对考生及父母（或法定监护人）的户籍信息资料进行审查，审核结束后，须将人口系统里该考生本人及父母（监护人）的户籍详细（全项）信息打印在本表背面。

一、社会公认的一类中学★【西工大附中】学校简介：西北工业大学附属中学是陕西省重点中学，学校创建于1971年，坐落在陕西省西安市南郊，占地34000多平方米。

校址：友谊西路127号学校性质：民办2013年分数线：263分入学方式：⑴奥数班考试：参加奥数班组织的考试。

（考试时间：12月24日——来年2月份）⑵ 526小升初综合素质评价考试：西安市教育局规定的民办初中统一小升初考试。

报名方式：网上报名、下载电子表格报名、直接到学校报名成绩分配：文化课成绩120分+素质报告册成绩180分=300分学费：8000元/学期 2013年招收20个班；1000名学生★【高新一中】学校简介：高新一中初中校区创建于1995年，占地50亩。

建筑面积24000平方米，前身西安高新第一中学是高新区几家企业投资兴办的一所民办完全中学。

校址:校本部:高新路62号一分校唐南校区:博文路与科创路十字二分校糜家桥校区：高新路糜家桥校区内学校性质：民办 2013年分数线：学区外276分、学区内246分入学方式：⑴奥数班考试：参加奥数班组织的考试。

（考试时间：12月24日——来年2月份）⑵ 526小升初综合素质评价考试：西安市教育局规定的民办初中统一小升初考试。

报名方式：网上报名、下载电子表格报名、直接到学校报名成绩分配：文化课成绩120分+素质报告册成绩180分=300分学费：8000元/学期 2013年招收35个班；1900名学生★【铁一中】学校简介：创建于1929年，占地面积、建筑面积均约5万平方米。

校址：友谊东路120号学校性质：民办 2013年分数线：263.5分入学方式：⑴奥数班考试：参加奥数班组织的考试。

（考试时间：12月24日——来年2月份）⑵ 526小升初综合素质评价考试：西安市教育局规定的民办初中统一小升初考试。

报名方式：网上报名、下载电子表格报名、直接到学校报名成绩分配：文化课成绩120分+素质报告册成绩180分=300分学费：8000元/学期 2013年招收30个班；1500名学生★【交大附中】学校简介：交大附中是西安一类重点中学，素有五大名校之一的美誉。

西安市教育局关于贯彻落实《陕西省教育厅关于做好义务教育学校招生入学管理工作的通知》的通知文章属性•【制定机关】西安市教育局•【公布日期】2020.06.16•【字号】市教发〔2020〕90号•【施行日期】2020.06.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】教育综合规定正文西安市教育局关于贯彻落实《陕西省教育厅关于做好义务教育学校招生入学管理工作的通知》的通知各区县教育局，西咸新区教育卫体局，各开发区教育局，各直属中小学：为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化教育教学改革全面提高义务教育质量的意见》（中发〔2019〕26号）精神，按照《陕西省教育厅关于做好义务教育学校招生入学管理工作的通知》（陕教〔2020〕49号）要求，现就做好我市2020年义务教育学校招生入学工作通知如下。

一、总体要求（一）指导思想全面贯彻党的教育方针，坚持以人民为中心发展教育，落实立德树人根本任务；严格执行《义务教育法》《未成年人保护法》等法律法规，保障适龄儿童少年接受义务教育的权利；全面落实市委、市政府《关于加快新时代教育改革发展建设教育强市的实施意见》（市字〔2019〕88号）和《西安市基础教育提升三年行动计划（2019-2021年）》（市办字〔2019〕185号），促进义务教育优质均衡发展；进一步规范招生行为，营造良好教育生态，办好人民满意的西安教育。

（二）工作原则1.坚持区县、开发区为主。

义务教育学校招生入学实行“市级统筹、区县为主、属地管理”的工作机制，落实区县、开发区（含西咸新区，下同）主体责任。

省属、市属、高校附属义务教育学校和义务教育阶段青少年体育学校、艺术学校招生工作纳入所在区县、开发区统一管理。

2.坚持免试就近入学。

严格遵守义务教育适龄儿童少年免试入学规定，严禁以各类考试、竞赛、培训成绩或证书、证明等作为招生依据，不得以面试、面谈、评测等名义选拔学生。

公办学校按照学区划分就近入学。

西安市教育局关于印发西安市义务教育阶段学生学籍管暂行办法的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 西安市教育局关于印发西安市义务教育阶段学生学籍管暂行办法的通知各区县教育局、直属中小学：现将《西安市义务教育阶段学生学籍管理暂行办法》印发你们，从即日起，全市小学、初中（含九年一贯制学校）学生学籍严格按照本办法规定管理。

各区县要认真组织学校学习，并结合实际，制定本区县的实施细则。

二〇〇七年五月三十一日西安市义务教育阶段学生学籍管理暂行办法第一章总则第一条为了规范学校管理，提高义务教育质量和办学水平，根据《中华人民共和国义务教育法》及其相关教育法规政策，结合我市教育实际，特制定《西安市义务教育阶段学生学籍管理暂行办法》（以下简称《办法》）。

第二条本《办法》适用于本市行政区域内各级教育行政部门、其他部门、社会团体和公民个人举办的全日制小学、初中（含九年一贯制学校）。

第三条本《办法》所称适龄儿童、少年，是指依法应当入学接受并完成九年义务教育的儿童、少年。

第二章入学、建立学籍第四条适龄儿童、少年由区县教育局会同乡镇政府（街道办事处）按照西安市关于义务教育入学工作的规定安排就学。

第五条适龄儿童、少年入学实行义务教育入学通知书制度。

《义务教育入学通知书》由区县教育局统一印制、统一管理。

第六条所有小学、初中（含九年一贯制学校）要确保本校学区内的或由教育行政部门统筹安排的适龄儿童、少年按时入学。

第七条学校采取班级授课制，班级的组织形式应为单式。

每班学生容量：小学班额不超过45人，初中班额不超过50人。

第八条所有小学、初中新生入学注册后，学校按统一要求为其建立学籍，并按照统一标准建立学生学籍库。

陕西省流动人口信息登记表＊姓名曾用名＊性别＊民族＊公民身份号码＊出生日期年月日＊政治面貌□中共党员□共青团员□民主党派□无党派□其它近期1寸彩照＊文化程度□博士□硕士□大学□大专□高中□初中□小学□其它＊户口类型□省外城镇□省外农村□省内城镇□省内农村□市内城镇□市内农村＊户籍地详址＊现居住地详址房屋信息编码＊住所类别□居民家中□单位内部□工地现场□租赁房屋□自购房□其它来陕时间年月日＊居住方式□单身居住□家庭居住□合伙居住□集体居住□其它＊入住时间年月日＊居住事由□务工□务农□经商□服务业□投靠亲友□探亲访友□观光旅游□其它＊房主(代＊房主(代理＊居住人与房主□亲友□家庭成员理人)姓名人)联系电话(代理人)关系□租赁□聘雇□其它＊房主(代理人)身份号码＊租赁合同□签订□未签订从业状态□未就业□灵活就业□就业职业警察职称□高级□中级□初级□技术员□无职称全称服务处所/工作单位地址技能培训□参加□未参加技能类别证书□有□没有证书编号服务处所(工作单位)联系电话劳动合同□签订□未签订参加社保□参加□未参加＊婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶□其它配偶姓名生育动态□一孩□二孩□多孩配偶身份号码避孕动态□药具□上环□结扎□皮理□无措施持证情况□服务证□婚育证□无证姓名性别关系公民身份号码或出生日期偕行人/子女(16周岁以下)信息＊首次办证□是□否办证时间年月日有效期限□1年□3年＊本人联系电话QQ号码车牌号码指纹编码血型□A型□B型□AB型□O型＊协管员签名＊承诺:本表填写内容真实无误,如有虚假,本人愿意承担法律责DNA编码任。

＊填表日期年月日离开日期年月日申请人签名：年月日年月日备注WORD格式。