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医院呼吸系统感染与呼吸机相关性肺炎的预防及控制呼吸系统医院感染包括上、下呼吸道感染及胸膜腔感染，以下呼吸道感染最常见。
近年来由于鼻胃管、气管插管的广泛应用，发病率有增加的趋势。
由于严格的无菌技术与医疗条件的不断改善，胸膜腔医院感染的机会减少。
重症监护病房（ICU）、内科（呼吸、血液、神经）、外科（脑外、胸外、心外）等科室呼吸系统医院感染发病率较高。
一、呼吸系统医院感染预防与控制1.感染源（1）内源性感染：由口咽部或胃肠道的定植或增殖菌引起。
多见于机械通气最初4日内的病人及有呼吸道基础疾病的病人，因长期使用抗菌药物致菌群失调者，因药物或“胃外分泌衰竭”（如应激）时，胃液pH升至4以上者。
一般认为短期使用相对窄谱抗菌药物可望预防这种感染。
（2）外源性感染1）医疗器械未严格消毒，特别是氧气湿化瓶、呼吸机管路和湿化瓶、湿化水未严格消毒，吸痰操作用物未一用一换一消毒等。
2）对呼吸道感染病人未采取有效消毒隔离措施，使其成为感染源。
2.易感因素（1）内源性感染1）基础疾病：慢性消耗性疾病，如慢性肺部疾病、脑血管病、糖尿病、血液病、肿瘤等。
据报道原发病越严重，革兰氏阴性杆菌定植率越高，呼吸系统医院感染的发生机会越大。
2）意识障碍：是呼吸系统内源性医院感染发生的主要危险因素。
据报道70%的意识障碍者可将口咽分泌物误吸至下呼吸道，占各种危险因素的18.6%。
3）免疫功能受损：使用免疫抑制剂或激素、化疗、放疗，使免疫力低下，呼吸系统条件致病菌增殖。
4）长期住院和平卧：长期住院的重病人特别是使用呼吸机的病人，长期平卧易导致胃食管反流而致呼吸系统医院感染。
5）使用抗酸剂或H2受体拮抗剂：改变胃液pH，胃内细菌特别是G—杆菌过度生长，经食管、咽部可移行至下呼吸道致肺部感染。
有报道西咪替丁的使用是呼吸系统医院感染发生及死亡的重要危险因素。
6）其他：年龄（＞60岁）、吸烟、低蛋白血症、抗菌药物的不合理使用等。
（2）外源性感染1）外科手术：发生率约为17.5%，尤其是脑部及上腹部手术后发生呼吸系统医院感染的概率比其他部位手术更高。
呼吸机相关性肺炎的高危因素及预防措施分析【摘要】目的探讨呼吸机相关性肺炎相关因素。
方法收治使用机械通气患者64例，机械通气48小时后在气管插管下取痰标本，进行细菌培养和药敏试验。
结果本组64例中发生vap15例，感染率23.4%（15/64），死亡6例，死亡率40.0%（6/15）。
15例vap患者分离到菌株16株，其中白色念珠菌2株（12.5%），臭鼻克雷伯氏菌2株（12.5%），大肠埃希菌2株（12.5%），鲍曼不动杆菌1株（8.3%），洋葱假单胞菌3株（18.8%），铜绿假单胞菌6株（37.5%）。
结论呼吸机相关性肺炎相关因素与吸痰方式、呼吸机使用天数、住院时间和患者年龄有密切的关系。
【关键词】呼吸机；相关性肺炎；高危因素；预防措施呼吸机相关性肺炎（vap）是指机械通气（mv）后出现的肺部感染，属于院内获得性肺炎（np）的一个特殊类型，是机械通气过程中常见的严重并发症之一，可导致败血症、多器官功能衰竭等其它危险病症。
一般根据vap发生的时间，可以分为早发vap与晚发vap 二种。
前者是指气管插管或切开行机械通气48-96h内发生的肺炎；后者指>96h后发生的肺炎。
avp属难治性肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药。
本研究收治使用机械通气患者64例，机械通气48小时后在气管插管下取痰标本，进行细菌培养和药敏试验。
现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料2011年12月——2013年3月收治使用机械通气患者共计64例，男42例，女22例；年龄9-78岁，平均58.7岁；原发病：脑梗死4例，呼吸衰竭10例，股动脉血栓形成3例，肺栓塞3例，肺癌7例，重症肺炎16例，颅脑损伤21例；住院时间3-126天，平均35.6天。
1.2方法对所有患者机械通气48小时后在气管插管下取痰标本，进行细菌培养和药敏试验。
2结果本组64例中发生vap15例，感染率23.4%（15/64），死亡6例，死亡率40.0%（6/15）。
黏膜保护剂的作用原理及临床应用摘要：胃黏膜保护剂是指对天然胃黏膜保护屏障有加强作用和修复作用的一组药物。
这类药物在消化疾病中被广泛应用，是消化专科门诊用量大、不可缺的一组药。
这些药物和胃黏膜保护机制密切相关，随着对胃黏膜保护机制研究的不断深入，也在不断开发之中。
本研究的目的是探讨胃黏膜保护剂的作用原理及临床应用。
关键词：胃黏膜保护剂；临床应用随着对胃黏膜保护机制研究的不断深入，也在不断开发之中。
对前列腺素的研究方兴未艾，近几年又发现了生长肽－三叶肽（trefoil peptide）的胃黏膜保护结构和功能，抗氧化剂也在积极寻找之中，相信这组药物将在临床上发挥更大的作用[1]。
1作用原理正常情况下，胃每天要容纳各种食物，每天与各种理化性质各异的物质接触，同时受各种情绪的影响，在中枢神经系统和胃的局部调控下，大多数人的胃是健康的，是能够战胜各种侵袭因子的，其原因是胃黏膜有很好的保护屏障，有一系列的防御和修复功能。
1.1黏液/碳酸氢盐屏障即在正常情况下，胃的表面有一层很厚的黏液，使外来物质不能直接与黏膜接触，减少机械性的摩擦。
胃黏膜上皮细胞还分泌碳酸氢盐，及时中和氢离子，使上皮细胞局部pH保持中性。
加上黏液中含有免疫球蛋白、抗菌物质、表面活性磷脂等，组成了胃黏膜的第一道防线。
一些胃黏膜保护剂如硫糖铝、米索前列醇、胶体铋等均可增强黏液/碳酸氢盐屏障功能，它们中有的促进黏液分泌，有的增加高分子糖蛋白的合成，有的直接促进黏蛋白的合成，有的自身可在胃黏膜上形成保护层，增强和及时修复黏液屏障[2]。
1.2黏膜屏障指胃黏膜上皮细胞之间的紧密联结，能显著抵抗氢离子的逆向扩散，同时防止钠离子向胃腔快速转移，以保持膜内外一定的离子梯度。
从结构上讲，胃上皮细胞腔侧面和细胞间紧密联结为一层致密脂蛋白结构，有防止氢离子扩散作用。
许多因素可破坏这层致密脂蛋白结构，如药物、胆汁反流、感染、乙醇、铁剂和氯化钾等，当这些侵袭因素经常损伤胃黏膜上皮时，胃黏膜上皮细胞以其旺盛的代谢，每隔4～6d更新一次的特点，保障了其结构和功能的完整，组成了胃黏膜的第二道防线。
呼吸机相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防上海医科大学中山医院肺科柏宏坚综述何礼贤瞿介明审校呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）发病率，治疗困难，病死率亦居高不下。
加强预防可能是控制该病流行、降低病死率的最重要措施。
目前预防措施主要是针对本病易感危险因素及发病机制。
尽管现有医疗条件下，许多易感因素难以避免，但许多研究证实，采取相应的预防措施，部分VAP是可以避免发生的。
预防措施可分抗生素方法和非抗生素方法。
下面将VAP 预防措施的有关进展作一综述。
１ 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植树和及入１．１ 控制胃内容物返流 胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。
在机械通所患者中，胃内容物返流很常见。
尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。
因引，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。
１．２ 改进应激性溃疡防治方法 正常胃腔内ｐＨ值保持在１～２当胃腔内ｐＨ值大于时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20％～40％源于胃腔。
预防和治疗应激相关性上消化道出血，常用药物有抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂和硫糖铝。
抗酸剂有提高胃腔内ｐＨ值和押加胃容积作用，Ｈ２受体拮抗剂亦能提高胃腔ｐＨ值，而硫糖铝为胃粘膜保护剂，不影响胃腔内ｐＨ值。
一般认为这３类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别。
但许多研究及Metswv分析提示硫糖铝防治方法与抗酸剂及Ｈ２受体拮抗剂相比，可显著降低早发性VAP的发生率。
尽管这方面仍有争议，介至VAP的高危人群，若需要防治应激性溃疡时，应倡导优先选用硫糖铝。
１．３声门下分泌物的引流（subglottic secretion drainage,SSD）气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。
执业药师资格考试药学专业知识（二）试题及答案第四章消化系统疾病用药【A型题】西咪替丁的禁忌症是（）。
A. 急性胰腺炎B. 胃食管反流症C. 卓-艾综合征D. 应激性溃疡E. 上消化道出血答案：A解析：禁忌证1、急性胰腺炎者禁用西咪替丁（西咪替丁可导致急性胰腺炎）。
2、8岁以下儿童、苯丙酮尿症者、急性间歇性血卟啉病患者禁用雷尼替丁。
【A型题】通常建议稀释每个包装（3g）蒙脱石至少需要的水量是（）。
A. 5毫升B. 10毫升C. 20毫升D. 40毫升E. 50毫升答案：E【A型题】H2受体阻断剂的主要作用特点是（）。
A. 抑酸作用强大，持续时间长B. 停药后复发率低C. 能有效地抑制夜间基础胃酸分泌D. 很少发生耐药E. 与其他药物的相互作用少答案：C【A型题】兰索拉唑属于（）。
A. 胃泌素受体阻断药B. H＋—K＋—ATP酶抑制剂C. H2受体阻断药D. M受体阻断药E. H1受体阻断药答案：B【A型题】甲氧氯普胺的主要不良反应是（）。
A. 锥体外系反应B. 肺毒性C. 肝、肾功能损害D. 皮肤毒性E. 消化道症状答案：A【A型题】使用下列哪种药物会出现口中氨味及大便灰黑色（）。
A. 还原型谷胱甘肽B. 枸橼酸铋钾C. 硫糖铝D. 奥美拉唑E. 西咪替丁答案：B【A型题】长期或大剂量使用奥美拉唑可导致（）。
A. 腹泻B. 血浆泌乳素升高C. 呃逆、腹胀D. 髋骨、腕骨骨折E. 肝功能异常答案：D【A型题】胰酶与下述哪种药物同服时疗效增强（）。
A. 乳酶生B. 奥美拉唑C. 叶酸D. 阿卡波糖E. 稀盐酸答案：B。
抑制胃酸，创造碱性环境。
【A型题】关于铋剂的描述，正确的是（）。
A. 果胶铋应在餐后0.5～1h服用B. 服用后如果粪便色泽变黑，应立即停药C. 铋剂具有杀灭幽门螺旋杆菌的作用D. 铋剂安全性较高，可大剂量服用E. 为了提高疗效，两种铋剂可同时服用答案：C。
A——至少餐前一小时，只有XX替丁是餐后服用，有利于吸收。
质子泵抑制剂与硫糖铝对危重患者呼吸机相关性肺炎影响的研究
目的探究质子泵抑制剂与硫糖铝对危重患者呼吸机相关性肺炎的影响。
方法选取2012年2月～2013年2月在我院接受治疗的符合入选标准的84例接受气管插管机械通气的患者，并将其均分为研究组和对照组。
研究组患者在接受常规治疗的基础上，鼻饲硫糖铝混悬液 3 g，2次/d ；对照组则在常规治疗的基础上静脉滴注泮托拉唑45 mg，2 次/d 。
观察并记录两组患者在治疗过程中分别出现急性上消化道出血（AUGIB）和低呼吸机相关性肺炎（V AP）的可能性。
结果与对照组相比，研究组患者V AP 的发生率较低（P＜0.05）；而两组患者的轻中度黑便和咖啡色胃液（AUGIB）的发生率基本相同，无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论对危重患者呼吸机相关性肺炎患者，与应用常规治疗方法相比，应用硫糖铝可以有效降低V AP 的发生率的。
标签：硫糖铝；危重患者呼吸机；质子泵抑制剂；相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneu-monia，V AP）是ICU 机械通气患者在临床治疗过程中极易发生的一种常见感染性疾病，主要誘因为气管插管或气管切开患者在接受机械通气撤机、拔管48 h内发生肺炎。
V AP会延长机械通气时间、ICU 留治时间、住院时间，增加医疗成本，不但增加了重症患者的病死率，而且会严重影响重症患者的预后效果。
为了解危重患者呼吸机相关性肺炎的发生率、危险因素、病原菌现状及质子泵抑制剂与硫糖铝对危重患者呼吸机相关性肺炎的影响，为V AP 的预防和治疗提供相关的科学依据，我院选取2012年2月～2013年2月在我院接受治疗的符合入选标准的84例接受气管插管机械通气的患者，并记录、对比了其治疗疗效的差异，现将报告总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年2月～2013年2月在我院接受治疗的符合入选标准的84例接受气管插管机械通气的患者，并将其均分为治疗组和对照组。
患者预期入住ICU 时间不少于4d，预期机械通气时间不少于4d；入ICU 后12 h 内接受有创机械通气支持。
其中，35例是男性患者，女性患者21例，年龄23～57岁，平均年龄为（37.2±4.78）岁。
研究组42例，男26 例，女16 例，年龄34～78（54.3±18.3）岁，APACHEⅡ评分15～35（23.4±7.5）分；对照组42 例，男24 例，女18 例，年龄31～81（56.4±19.1）岁，APACHEⅡ评分16～37（24.8±7.9）分。
活动性消化道出血、明确胃黏膜病变症状出现在入ICU 之前；既往有消化性溃疡、肺炎病史；对抑酸剂过敏等的患者[1]需被排除。
两组患者在性别、年龄及APACHEⅡ评分方面比较等一般资料方面基本相同，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1常规处理每日监测患者的体温、胃内容物性状、痰液性状、每日晨起测定血气分析、血常规，接受治疗的患者入ICU 后常规留置胃管，常规应用肠
内营养将患者使用的病床床头抬高45°，以便于留置胃管；每8h测定胃残留量，机械通气4d 后复查胸片，记录V AP、上消化道出血发生时间。
在没有，肠内营养支持应用于患者接受治疗且无禁忌证条件24h内开始，目标喂养量均取30kcal/[kg（理想体重）·d][2-4]，并要求第1d应达到目标喂养量的55%～70%，采取持续滴注式喂养，最初的滴注速度为15 ml/h ，后续速度随患者病情情况及耐受程度具体调整。
胸片复查与否视患者具体病情定期。
1.2.2两组的治疗方法两组患者应用机械通气时要求均使用肺保护性通气策略即潮气量设定为8ml/kg，除此之外，研究组鼻饲硫糖铝混悬液3g，2次/d ；对照组则静脉滴注泮托拉唑45 mg，2次/d 。
1.3判定标准
1.3.1判定上消化道出血标准由《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》可以明确诊断，凡出现一项或多项下列情况者均可考虑出现急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）：①除因服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）、鼻、口、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管外而出现粪便发黑症状的患者；②不明原因1d 内血红蛋白下降不少于15 g/L的患者；③患者出现呕血和（或）黑便症状，鼻胃管抽吸有咖啡色物或血性液；④收缩压20 mm Hg，并除外其他因素[5]。
1.3.2 V AP 判定标准在气管插管时间不低于48h的基础上，依据《呼吸机相关性肺炎临床实践指南》要求出现下列标准中的两项及以上。
①气道分泌物呈脓性（中性粒细胞计数>25 个/HP）；②白细胞计数>10×110/L ；③发热：体温>38.3℃[6-8]。
1.4统计学分析所有的统计分析采用SPSS 18.0，Kappa统计学软件来检验，计量资料采用t检验方法，计数资料用χ2来检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者AUGIB 发生率的比较两组患者上消化道大出血发生率、AUGIB的发生率及轻中度上消化道出血（黑便和咖啡色胃液）的发生率均无明显差异（P>0.05）。
2.2两组患者V AP 发生率的比较研究组有4 例患者发生V AP，发生率为9.5%；对照组有7例患者发生V AP，发生率高达为16.7%；对照组患者的V AP 发生率明显高于研究组患者V AP 发生率（P＜0.05），见表1。
3讨论
目前，在对危重患者应激性溃疡（stress ulcer，SU）预防性治疗方面，医务人员通常会选择质子泵抑制剂（PPI），短期疗效较为理想，若长期使用使患者的
胃酸水平受到不同程度的损害，增加机械通气患者呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，V AP）的发生率。
①心脑血管意外；②严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；③全身严重感染；④重型颅脑外伤；⑤严重烧伤；⑥严重心理应激；⑦多脏器功能障碍综合征；⑧休克、心肺脑复苏术后等较其他应激源[9]更易引起SU。
受到刺激后，急性胃黏膜糜烂和（或）溃疡的发生率极高，且发生时间较短。
当宿主的防御功能与微生物的定植和侵入两者的平衡遭到破坏时极易发生V AP ，病原菌入侵下呼吸道。
细菌进入气管的途径主要为吸入口咽部病原体或细菌通过气管导管气囊周围渗漏。
PPI、H2受体拮抗剂在ICU 中预防SU 和消化道出血中疗效良好。
抑酸剂不仅可以降低胃液酸化程度，升高胃液pH值，降低了SU 和消化道出血的发生率，而且为细菌在胃腔内定植创造了条件，进而升高V AP发生的风险，与胃酸分泌增多相比，胃黏膜屏障功能受损、H+反流的症状更为明显。
根据本研究结果，我们可以了解到应用硫糖铝和PPI 的两组患者AUBIG 的发生率无明显差异，差异无统计学意义，而就患者V AP 的发生率而言，研究组患者明显低于对照组患者，换言之，对于具有轻中度SU 风险的患者，应用硫糖铝可以有效增强胃黏膜屏障功能，在较好地预防AUBIG 发生的同时可明显降低V AP 的发生率，既能预防SU 的发生，又不增高胃内细菌定植的风险，值得推广。
参考文献：
[1]《中华内科杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会，等.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009，杭州）[J].中华内科杂志，2009，48（10）：891-894.
[2]刘兰，苟晓，窦德才，等.埃索美拉唑在预防老年人阿司匹林相关性溃疡中的作用[J].西部医学，2013，25（2）：268-270，273.
[3]Muscedere J，Dodek P，Keenan S，et prehensive ev-idence -based clinical practice guidelines for ventilator associated pneumonia：diagnosis and treatment[J].J Crit Care，2008，23（1）：138-147.。
