护理查房
2012.07.26
科室：X病区 主持：XX 记录时间：2012-07-26
参加人员
护士长：大家早上好，感谢大家参加今天消化内科关于“上消化道出血”的护理查房。现在由XX同学向大家介绍一下患者的基本情况.
XX：
患者，蔡华国，男，34岁，于2012-7-13 12:50，以“呕血2个半小时。”为主诉入院。缘于入院前2个半小时自觉上腹部不适，随后出现呕血3次，总量约300ml，咖啡色，含血块；无伴明显心悸、面色苍白；无大小便失禁，巩膜中度黄染，无尿黄；无黑便、便血；无腹痛、腹胀；无反酸、嗳气；无心悸、胸闷、呼吸困难。今为进一步诊治，急诊我院，门诊拟“上消化道出血”收住入院。发病以来，精神疲乏，睡眠一般，未进食，解1次黄色大便，量不详，小便正常，近来体重无明显改变。出院后曾经戒酒数月，近1年再饮酒。6月前出现呕血一口，无解黑便，无头晕、乏力等，给予口服“埃索美拉唑、磷酸铝凝胶”等药物后无再呕血。5月余前因“戒酒3天，幻觉、失眠、手抖12小时”，再次就诊我院，诊断为：急性酒精戒断综合征，给予制酸、保肝、抗戒断等治疗，好转后出院，出院后仍有继续嗜酒。嗜酒10余年，平均每日饮白酒0.5-1斤，折合酒精量平均约90g/d。嗜烟10余年，平均每日20-30支。入院查体：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP108/61mmHg。神志清楚，慢性病容。轻度贫血外观，皮肤粘膜中度黄染，有肝掌、蜘蛛痣，双侧颈部、锁骨上、腹股沟未触及肿大的淋巴结。头颅无畸形，口唇稍苍白，颈软，双肺呼吸音清，无罗音。心率86次/分，律齐，无杂音。初步诊断：1、上消化道出血，失血性贫血；2、肝硬化失代偿期（酒精性）；3、重度食管静脉曲张；4、脾功能亢进症。
2012-7-13 02:15
入院后仍有呕血，暗红色，量约500ml，带血块，伴头晕、乏力、心悸等不适。予以止血、补液处理。其后未再出现呕血、黑便。心电监护提示生命征平稳、入院今未解大小便。
上消化道出血护理查房
一、病例报告
患儿，李某，女，13岁, 因近2天无明确诱因出现黑便，大便呈柏油样，约3-4次/天，伴有上腹部隐痛，于8月16日16时入院。查：T：36.5℃（腋） P：80次/分 R：19次/分 Wt：56Kg BP ：94/70mmHg 神志清楚 ，咽稍红，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，呼吸平，双肺呼吸音粗，无啰音，心音有力，律齐。腹软，无压痛，肠鸣音稍活跃。四肢肌张力可，双侧膝反射存在，克巴布氏征阴性。入院予予奥美拉唑护胃，维生素K1及止血敏止血，止泻、补液等治疗，完善三大常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、碳酸氢跟离子、CRP、大便培养、出凝血常规等化验检查。
入院诊断：1、消化道出血
2、胆汁返流性胃炎
二、主要辅助检查结果
血常规：WBC：8.87×109/L，N：72.7%，HGB:134g/l,HCT:39.7% ,PLT:294×109/L。
大便常规示黑色、软便，镜检（-），OB阳性。
胃镜：胃底粘液湖呈黄色，粘膜充血，胃角粘膜充血，胃窦粘膜充血。内镜诊断：胆汁反流性胃炎。
碳尿素实验阴性
三、主要护理诊断和护理措施
1、体液不足：与黑便、腹泻引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。
1、 建立静脉通路，遵医嘱补充液体，必要时配血，做好输血准备。
2、 监测呼吸、心率、血压情况。
3、 加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。
4、 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖以及颈静脉充盈情况。
5、 准确记录每黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。
6、 提供舒适的体位。
2、活动无耐力：与血容量减少有关。
1、提供安静舒适的环境，注意保暖。
2、协助病人日常基本生活。
3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。
4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。
5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。
上消化道出血的护理查房
日期：2015年6月19日 时间：15:00
地点：急诊科
主持人：魏竹君（护士长）
主讲人：姚姗姗（护士）
参加人员：
魏竹君、罗秋林、伍玲、马甫莹、巫文怡、林兴琴、姚姗姗、黄文丽、黄小利、李凤、罗超群、刘蓉、包兴琪
病情介绍
患者，刘某某，男性，58 岁。患者因恶心、上腹部不适、出汗1 天、呕血1 次，于2015
年6 月19 日10：00 扶送入我院，诊断为“上消化道出血、消化性溃疡、浅表性胃炎”。入院时查T360C， P98 次/分，R22 次/分，BP96/45mmHg。起病以来精神食欲欠佳，头晕乏力，解柏油样大便 1 次，小便正常，既往 2014 年因“上消化道出血、消化性溃疡、失血性贫血” 在我院住院治疗。入院后赐与补液、止血、输血、抗感染等对症支持治疗，完善相关检查。遵医嘱予以禁食，监测生命体征观出血情况Q2h。
二：最常见的病因
食管、胃及十二指肠的溃疡和黏 膜糜烂导致的出血,占55%～74%;
食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;
贲门黏膜撕裂综合征,占2% ～7%;
血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%
三、护理诊断：
体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。
活动无耐力：与血容量减少有关。
清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。
排便异常：与上消化道出血有关。
焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。
潜在并发症：窒息。
四、护理措施
（一）迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血，做好熟血准备。
监测心率，呼吸，血压情况。
加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。
严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。
上消化道大出血护理查房
朱鑫
上消化道出血是指屈式韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%，主要表现为呕血和（或）黑便。
一、 资本资料
患者魏兰香，女，66岁，因“间断呕血15年，加重6小时”于2011年6月6日 5：30以‘‘上消化到大出血"收住入院，患者于15年前出现呕血、黑便，间断出现5次，在本院及市医院住院治疗，诊断为肝硬化（原因不详），并于1998年行“脾切除术”。术后近12年再未呕血及黑便。但食欲仍差。间断出现腹胀及腹水，自行口服“螺内酯、心得安”，腹胀时好时坏。6小时前患者无明显诱因再次出现呕血二次，量约20ml，未排黑便。无腹痛、腹泻、意识障碍、抽搐、昏迷、心慌、气短、头晕。为进一步诊治收住本科。发病后口渴，未进食水，排尿一次，量可。既往无高血压，糖尿病，及传染病病史，入院时PE:T36.8℃ P78次/分 R 15次/分 BP95/50 mmHg，神清，精神查，入院后给予抑酸，抑酶，止血，纠正低蛋白血症，维持水电解质平衡紊乱，抗炎补液等对症治疗，因预后不佳，家属放弃治疗，于6.14自动出院。
二．临床表现
1、呕血与黑便
2、血象变化
3、氮质血症
4、发热
5、失血性周围循环衰竭
三．实验室及辅助检查
B超示：肝脏体积明显减小，腹水、胸水。
WBC： 4.3*109/L N0.65 L0.26，HB60g/L，血小板15*10~9/L。
生化：葡萄糖6.4mmol/L，尿素2.9mmol/L，肌酐37.0umol/L，钾4.14mmol/L，钠132.0mmol/L，二氧化碳结合率24.8mmol/L，钙1.68mmol/L，丙氨酸氨基转移酶5U/L，天门冬氨酸氨基36U/L，天门冬/丙氨酸7.2，γ-谷氨酰基转移酶39U/L，碱性磷酸酶168U/L，总蛋白67.9g/L，白蛋白2.1g/L，总胆红素174.7umol/L，直接胆红素126.8umol/L，间接胆红素47.9umol/L。
