肝硬化的不同分期与临床表现

・１２０・　中国实用神经疾病杂志２００７年９月第１ｏ卷第６期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　！！ｖ０　１　Ｄｉ！塑！塑曼！Ｐ！：　！！　！：　：　

定位诊断，二者均具有面肌运动障碍，只是病变部位不同，其病　

因也有差异。中枢性面瘫（核上瘫）多数应按中医中风病诊断。　

面上部表情肌无瘫痪，仅为面下部表情肌瘫痪。故蹙额皱眉闭　

目动作均自如，同时伴有手足偏瘫及其他神经症状。周围性面　

神经麻痹是茎乳突孔内急性化脓性的面神经炎，因病毒感染和　

寒冷刺激使供应神经的血管发生痉挛、缺血、水肿，又因受周围　

狭长骨质神经管所限，使神经受压而产生麻痹，表现为面部上　

下表情肌均瘫痪。其病理主要是充血、水肿，一般在起病后　

１４ｄ达到高峰，肿胀充血一般持续１～２个月，然后逐渐消褪。　

任何年龄均可发病，常见于青壮年，本病在中医学上称为口眼　

歪斜、口僻。中医认为多由人体的正气不足经脉空虚、风邪挟　

痰乘虚而入，面部阳明、少阳脉络，致使气血痹阻、经脉失养而　

发生口眼歪斜，但亦有因血虚或五志过极与内风相应而发的。　

针灸具有调整阴阳、疏风通络、活血化瘀等功能，现代研究表明　

针灸能消除局部缺血水肿，对周围面神经损伤变性具有明显的　

再生修复作用。　。常规取穴注重阳明、少阳经穴，取太阳、攒　

竹、鱼腰、阳白、地仓、颊车以疏调局部经气，温经散寒，濡润筋　

肉，翳风疏解风寒，合谷循经远取，其穴性为能升能降、能开能　

宣，为理气要穴。局部取穴与循经取穴相结合，加快血液循环，　

提高神经兴奋性　，增强机体抗病能力，有利于鼓邪外出。笔　

者在临床观察到，作为面瘫的两大主症，口眼歪斜的改善较眼　

脑囊虫病不同分期的影像学表现　睑闭合不全改善慢，故加水仓间、承仓间两经验要穴针对口眼　

歪斜局部取穴。水仓间、承仓间位于病变部位，布有面神经颊　

支、下颌缘支，加刺此两穴，可增强针感，得气更快，阻止病邪深　

入。本法虽与常规取穴疗效相当，但因能快速起效，能消除病　

肝硬化的诊断、分期及治疗原则

肝硬化是医院肝胆外科较为常见的一种疾病，其往往是通过各种慢性肝病发展起来的，会对患者的肝脏功能造成极大的伤害。在我国及南亚地区，肝硬化的发病率约为3.68：1，患者群体中，多数患者会在45~75岁时因病死亡。研究表明，我国大多数肝脏疾病患者的肝硬化是由病毒性肝炎病毒引起的，今天就给大家科普一下肝硬化诊断、分期和治疗原则的那些事。

1、肝硬化基本情况

作为一种慢性肝病，肝硬化是在一种或多种病因反复作用下，患者肝脏逐渐变形、硬化而形成的一种肝损伤疾病。患有肝硬化疾病后，患者在代偿期的表现并不明显，疾病发展到失代偿期后，患者的症状表现逐渐清晰，其中多数患者有食欲退减、恶心、消瘦的表现，有的患者还会出现黄疸、面部黑黄、皮肤色素沉着等问题。当疾病未能得到有效治疗或治疗效果不理想时，部分患者还会并发差社会功能消化道出血、胆石症、感染和肝性脑病等并发症状，严重地影响了患者的身心健康和生命安全。临床研究表明，肝硬化患者的临床特征较为明显，其中除肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶外，多少肝硬化患者还有再生结节和肝内外血管增殖特征表现。从致病因素来看，造成肝硬化的病因类型众多，其中肝炎病毒、脂肪性肝病、免疫疾病是造成肝硬化的重要原因，部分患者发病还和药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍有关，此外遗传、寄生虫感染、代谢疾病等都是引起肝硬化的重要因素。

2、肝硬化的临床诊断

病理组织学上诊断肝硬化的标准是“弥漫性肝纤维化伴假小叶形成”。从诊断过程来看，肝穿刺检查具有一定的创伤，这使得其难以在临床上大范围使用。近年来，无创的肝纤维化检查手段得到了应用，其在早期肝硬化诊断中具有积极作用，从诊断方法来看，除APRI、FIB-4、肝脏瞬时弹性测定等都是较为常用的诊断方式，其中，APRI和FIB-4需要测定血液的相关指标，而肝脏瞬时弹性对于影像学技术方法的依赖较大。通过这些无常无创检查手段的应用，能实现肝纤维化、肝硬化问题的准确判断。值得注意的是，受疾病本身影响，这些无创检查方法下的诊断界值具有一定差异，故而需重视其敏感性和特异性的正确解读。

MODS的临床分期和临床表现

临床表现 1期 2期 3期 4期

一般情况 正常或轻度烦躁 急性病态，烦躁 一般情况差 濒死感

循环系统 需补充血容量 容量依赖性高动力学 休克，CO下降，水肿 依赖血管活性药物维持血压，水肿

呼吸系统 轻度呼碱 呼吸急促，呼碱，低氧血症 ARDS，严重低氧血症 呼酸，气压伤，高碳酸血症

肾脏 少尿，利尿剂有效 肌酐清除率降低，轻度氮质血症 氮质血症，有血液透析指征 少尿，透析时循环不稳定

胃肠道 胃肠道胀气 不能耐受食物 应激性溃疡 腹泻、缺血性肠炎

肝脏 正常或轻度胆汁淤积 高胆红素血症，PT延长 临床黄疸 转氨酶升高，重度黄疸

代谢 高血糖，胰岛素需求增加 高分解代谢 代酸，血糖升高 骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒

中枢神经系统 意识模糊 嗜睡 昏迷 昏迷

血液系统 正常或轻度异常 血小板减少，白细胞增多或减少 凝血功能异常 不能纠正的凝血功能障碍 GCS昏迷指数

睁眼反应计分 言语反应计分 运动反应计分

自动睁眼4 回答正确5 按吩咐活动6

呼唤睁眼3 回答错误4 对疼痛刺激定位反应5

疼痛刺激睁眼2 语无伦次3 刺痛躲避4

无睁眼1 只能发音2 异常屈曲（去皮层状态）3

无发音1 异常伸展（去脑状态）2

无反应1

将三类得分相加，即得到GCS评分（最低3分，最高15分）。

轻型：13~15分；中型：9~12分；重型：3~8分（有的主张3~7分）。

三、颅内压增高的临床表现分期

颅内压增高的过程，根据其病理生理发生改变的不同特点和临床症状变化的表现，将其分为代偿期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）四个不同阶段，以便于临床观察，早期诊断和及时治疗。

（一）代偿期 颅内病变已经开始形成，但尚处于早期发展阶段。由于颅腔内有8%~10％的代偿容积，所以只要病变本身和病理改变后所占的体积不超过这一限度，颅内压通过自动调节，仍可保持在正常范围内。临床上也不会出现颅内压增高的症状和体征，因此早期诊断较为困难。

此期经过的时间长短，取决于病变的性质、部位和发展的速度等因素。如良性肿瘤和慢性硬膜下血肿，由于病变发展较缓慢，一般引起的脑水肿程度也较轻，故此期持续时间较久，可由数月到数年。急性颅内血肿、脑脓肿和恶性肿瘤等，由于病变本身或其继发因素发展较快，周围的脑组织也有较为广泛和较为严重的水肿反应，这种原发性和继发性病理改变，可迅速地超过颅腔的代偿容积，所以此期一般持续时间都较短。如急性颅内血肿此期的经过仅为数十分钟到数小时，脑脓肿为数日到数周，恶性肿瘤多为数周或1~2个月。

（二）早期 病变继续发展，其体积伴随增大并超过颅腔的代偿容积，逐渐出现颅内压增高表现。此期颅内压增高程度不超过平均动脉压值的1/3，约2~4.7kPa（15~35mmHg）范围内，脑灌注压为平均体动脉压值的2/3，血管口径缩小，血管阻力约增加1/3，脑血流量保持正常的2/3左右，约34~7ml/100g/min。动脉血中二氧化碳分压值在正常范围内，脑血管自动调节反应和全身血管加压反应均保持良好，但脑组织已有早期缺血缺氧和脑血流量减少，血管管径也有明显改变，所以逐渐出现头痛、恶心。呕吐等症状，并可因激惹引起颅内压增高的动作而加重颅内压增高。还可见视乳头水肿等客观体征。在急性颅内压增高时，还可出现血压升高、脉搏变慢、呼吸节律变慢、幅度加深的柯兴氏反应。此期，如能及时解除病因，脑功能较容易恢复。否则预后不良。