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授课教师 课程名称 骨与关节结核 课次编号
授课时间 授课对象 授课方式 理论课
授课内容 骨与关节结核 学时数 2
教
学
目
的
一、骨与关节结核的病理特点
二、骨与关节结核的临床表现和影像学特征
三、骨与关节结核的护理
主
要
内
容
一、掌握骨与关节结核的临床表现
二、掌握骨与关节结核的护理
三、了解骨与关节结核的病理特点
复
习
思
考
题 骨与关节结核的病理及临床表现
教参
考
文
材献 《实用骨科学》
教
研
室
意
见
南方医科大学教案用纸
教 学 内 容 时间
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第一节 总 论
一、病因及发病率
骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。一般病程缓慢，偶有急性发作。骨与关节结核是全身性疾病的局部表现，检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核；治疗上必须注意全身与局部两方面情况。
骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。发生在脊柱的约占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。
二、病理及分类
骨关节结核的病理和其他结核一样，可分为三期：第一期为渗出期，第二期为繁殖期，第三期为干酪样变性期。以后出现三种情况：①病灶纤维化、钙化或骨化而愈；②病灶被纤维组织包围，长期静止状态；③病灶发展扩大。
根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。当病变仅局限于骨组织或滑膜组织时，关节软骨尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均可破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨）同时受累，即为全关节结核。
医学新知杂志２０１７年第２７卷第２期 结核感染Ｔ细胞检测诊断骨关节结核的价值 ・１７１・ 许俊钢 【摘要】目的探讨结核感染Ｔ细胞检测在骨关节结核中的诊断价值。方法选取２０１４年１月～２０１６ 年０６月在我院就诊的１０１例骨关节结核患者进行研究，所有患者均采取结核菌素试验（ＴｓＴ）和Ｔ细胞检测 （Ｔ—ＳＰＯＴ．ＴＢ），并比较两组检测方法的诊断差异。结果结核感染Ｔ细胞检测方法检测的特异性、敏感性、 假阴性率和假阳性率显著优于结核菌素试验（Ｐ＜０．０５）；结核感染Ｔ细胞检测与结核菌素试验检测方法对脊 柱和关节结核阳性检测率比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论结核感染Ｔ细胞检测法在诊断骨关节 结核方面具有较佳的特异性和敏感性，可作为临床诊断骨关节结核常规检测手段。 【关键词】骨关节结核；结核感染Ｔ细胞检测；诊断意义 【中图分类号】１：１５２９．２ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００４—５５１１（２０１７）０２－０１７１－０２ 目前结核疾病依然是严重危害人类身体健康的常见传 染病…。据ＷＨＯ统计报道，全世界范围内每年结核新发病 人约为８９０万。骨关节结核在结核疾病中较为常见，控制 骨关节结核疾病发展的关键环节为及时、快速做出诊断和 治疗 。本文选取２０１４年１月～２０１６年０６月在我院就诊 的１０１例骨关节结核患者进行研究，所有患者均采取结核 菌素试验（ＴＳＴ）和Ｔ细胞检测（Ｔ—ＳＰＯＴ．ＴＢ），并对诊断效 果进行比较，现报道如下。 １资料和方法 １．１临床资料选取２０１４年１月～２０１６年Ｏ６月在我院 就诊的１０１例骨关节结核患者进行研究，１０１例患者中男性 患者６１例，女性患者４０例，年龄范围分布在（２５～６３）岁， 平均年龄为（５５．１２±２．５４）岁，结核病变部位为髋关节１０ 例、脊柱５４例、肘关节者例、踝关节者４例、膝关节２５例。 既往存在结核疾病史１４例。并发肾脏结核１０例、并发肺 结核２１例，并发糖尿病１３例，并发低蛋白血症９例。全部 患者住院后均完善影像学、病原组织学和病理学检测，临床 症状表现为盗汗、低热、关节疼痛和食欲不振等。 １．２方法全部患者均采取结核菌素试验和结核感染Ｔ 细胞检测。结核菌素检测方法：选取含有５个单位结核杆 菌的纯蛋白衍生物（０．１ ｍ１）皮下注射在患者前臂尺侧，待 ４８～７２ ｈ后观察结果，若硬结在１０ ｍｍ以上则认为阳性。 结核感染Ｔ细胞检测方法：抽取患者静脉血约５ ｍｌ，存于抗 凝管内，轻轻摇动３～５次使得抗凝剂和血液充分溶解，将 收集到的血液标本于３ ｈ内分别存储于不同培养管，Ｎ管为 对照培养管、Ｔ管为加入特异性结核抗原培养管、Ｐ管为加 入非特异性刺激源植物血凝素阳性管，在各个管内分别加 入１ ｍｌ血液标本，待标本混匀充分后放于３７℃培养箱培 养，待２２～２４ ｈ后将样本去除，随后离心抽取上清液，对上 清液＾ｙ干扰素水平采用双抗体夹心法进行定量测定，然后 计算刺激培养系统中的 干扰素量，根据上述数据对结核 杆菌感染进行进行判断。 １．３观察指标 观察并比较两种方法假阳性率、假阴性 率、特异度、敏感度，以及Ｔ细胞检测法对脊柱和关节结核 阳性检出率。 １．４统计学处理采用ＳＰＳＳ １８．０统计学软件对骨关节结 核经两种检测方法检测的假阳性率、假阴性率、特异度、敏 感度、以及两种检查方法对脊柱和关节结核阳性检出率等 数据进行分析，上述数据均采用百分比表示，组间比较采用 × 检验。 ２结果 结核感染Ｔ细胞检测方法检测的特异性、敏感性、假阴 性率和假阳性率显著优于结核菌素试验（Ｐ＜０．０５），见表 １；结核感染Ｔ细胞检测（８８．１％，８９／１０１）与结核菌素试验 检测方法（８３．２％，８４／１０１）对脊柱和关节结核阳性检测率 比较差异无统计学意义（ｘ ＝１．００６６，Ｐ＝０．３１５７）。 表１ 两种检测方式对骨关节结核病的诊断比较／ｎ（％） ＃与结核感染Ｔ细胞组比较，Ｐ＜０．０５ 作者单位：４７１００９河南郑州，
骨与关节结核总论
一、病因及发病率
骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。一般病程缓慢，偶有急性发作。骨与关节结核是全身性疾病的局部表现，检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核；治疗上必须注意全身与局部两方面情况。
骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。发生在脊柱的约占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。
二、病理及分类
骨关节结核的病理和其他结核一样，可分为三期：第一期为渗出期，第二期为繁殖期，第三期为干酪样变性期。以后出现三种情况：①病灶纤维化、钙化或骨化而愈；②病灶被纤维组织包围，长期静止状态；③病灶发展扩大。
根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。当病变仅局限于骨组织或滑膜组织时，关节软骨尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均可破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨）同时受累，即为全关节结核（图3-208）。
（一）肺内原发病灶 （二）1.单纯骨结核 （二）2.单纯滑膜结核
（三）1.（三）2.全关节结核
图3-208 骨关节结核的病理发展过程
（一）单纯性骨结核 结核病灶局限于骨组织，多见于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管状骨两端的松质骨。坚质骨如管状管的骨干，则很少见。发生在松质骨中心部位时，病变特点是骨组织的侵润和坏死，坏死与活骨分离后形成死骨，吸收后形成空洞。发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损。坚质骨结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成大块死骨。儿童与青少年的骨干结核可有大量的骨膜新骨形成，成人则新生骨很少，而老年人仅见溶骨性改变。
（二）单纯性滑膜结核 多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘等关节，病灶在关节滑膜开始，进展缓慢。滑膜感染结核后，其表层充血，水肿，浆液渗出和单核细胞浸润，关节液增多，常呈混浊。以后滑膜由浅红色变为暗红色，表面粗糙，晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。如病变逐渐扩散，关节软骨及骨质均受破坏。形成全关节结核。
骨与关节结核病人的健康教育
概念：是结核杆菌经血行引起的激发性、慢性、感染性疾病，原发病灶多为肺结核或消化道结核。
一、入院须知：见入院告知程序
二、疾病相关知识
1、 结核杆菌致病，原发病灶多为肺结核或消化道结核
2、 应及时接受治疗，避免继续发展
3、 做好餐具及生活必需品的消毒隔离工作，防止疾病继续传播
4、 好发部位是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位，其中脊柱约占50％，其次是膝、髋、肘关节
5、 持续卧硬板床休息，禁忌睡弹簧床
6、 抬高患肢，患肢固定在功能位置
三、术前指导
1、 术前2周连续使用抗结核药
2、 合并感染者术前使用抗生素1周
3、 通知手术时间
4、 履行手术同意书及麻醉同意书的签字手续
5、 术前3日开始进行床上大、小便的训练
6、 术前1日配同型血，术中备用
7、 术前1日，条件允许应洗澡，但要注意防止感冒
8、 术前晚应保证充足的睡眠，如睡眠差，可遵医嘱应用镇静药物
9、 术前12h禁食，6h禁水
10、术晨测量体温、脉搏、呼吸，血压
四、术后指导
1、 监测生命体征
2、 根据麻醉种类选择术后卧位
3、 保持肢体正确位置及有效固定
4、 给予氧气吸入
5、 注意观察伤口引流的情况，敷料若有渗漏及时通知医生
6、 饮食：脊柱结核患者行前路手术时，待排气后可饮水，进流食；脊柱结核患者行后路手术时，禁饮食，6h后改流食；宜进食清淡、易消化、高热量、高蛋白等营养丰富的食物，禁食牛奶、甜食等产气食物；少食、多餐，忌生冷
7、 体位：绝对卧床休息，增加机体抗病能力；在医护人员指导下变换体位，不可随意变换体位；注意防止引流管的脱出及植入骨的松脱
五、健康指导
1、 髋关节结核手术后，待疼痛及肌肉痉挛消失后，进行各关节的主动、被动活动
2、 膝关节结核手术后石膏固定3个月，进行不负重的关节功能锻炼
3、 脊柱结核手术后必须卧床3～6个月，根据病情决定起床时间
4、 出院后应继续使用抗结核药3个月
