市级科技企业孵化器认定申请书
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市级科技企业孵化器
认定申请书
科技企业孵化器名称：
申报单位（公章）：
运营主体：
联 系 人：
联系 ： 传 真：
电子信箱：
填报日期： 年 月 日
市科学技术局制 二0一五年
填表说明
1、申报单位必须符合《市科技企业孵化器认定和管理办法》中规定的条件。 2、表中“开始经营时间”指孵化器主体（机构）正式开展企业孵化业务的时间。 3、表中“孵化器成立时间”指孵化器主体（机构）注册成立的时间。 4、“孵化器主要管理人员”填写前三位。 5、“孵化器硬环境情况”指孵化器能为入孵企业提供的办公场地、通信系统、计算机网络等基本设施；在道路交通、物业、水、电、气、热、环保等设施建设的协同配套。 6、“孵化器软环境情况”指孵化器能为入孵企业提供的管理机制、管理团队、技术平台、孵化资金等。 7、“孵化器所提供的服务” 指能为入孵企业提供物业、商务、技术、资金、市场、培训、人才、国际合作等多方面的服务。 8、附件。按照“附件材料目录”中要求的顺利提供相关证明材料。
一、孵化器基本信息孵化器基本情况简介
申报单位基本情况 名 称
组织机构代码 法人代表
注册地址 邮 编
经营地址 开始经营时间
经济性质 事业单位□ 企业□ 民办非企业法人□ 其他□
注册时间 注册资本 累计总投资
联系人 联系 手机
孵化器名称
孵化器类型 综合型□ 专业型□ 孵化器成立时间
孵化器主要管理人员
姓名 性别 年龄 职务 学历 联系
工作人员数： 人 ，其中：
技术人员 大专以上学历 占总人数的％
管理人员 中级以上职称 占总人数的％
二、孵化器的服务设施及孵化功能介绍
孵化器场地面积 直接用于入驻
孵化企业场地面积 孵化器硬环境情况
孵化器软环境情况
孵化器服务对象
孵化器所提供的服务
孵化器自成立以来的运行情况简介
主要包括：孵化器建立背景及概况；主要建设工作、特色及取得的成果（含高新技术企业培育及知识产权的产出）；当地政府及有关部门在政策、资金、环境等方面对孵化器建设的支持；发展中存在的问题；下一阶段的发展思路、目标和任务。
三、孵化器孵化企业情况
孵化企业总数
其中 在孵企业数
毕业企业数 四、审核推荐意见
主管部门意见
（盖章）
年 月 日
附件：
相关附件材料目录
1、当地批准设立科技企业孵化器的相关文件及证明材料；
主要包括：当地有关编制机构批准设立孵化器的批复，孵化器营业执照及法人代码证复印件。
2、科技企业孵化器管理机构及人员情况
主要包括：孵化器现有工作人员一览表（表1），孵化器领导学历证明复印件，其他管理人员学历证明复印件。
3、科技企业孵化器孵化服务标准流程及支持措施
主要包括：孵化器的内部机构设置、内部管理制度与职能分工；对在孵企业和毕业企业的相关管理办法；有无种子资金或孵化资金设立及其运作情况；公共服务平台建设情况等。
4、科技企业孵化器在孵与毕业企业情况
主要包括：在孵企业清单一览表（表2），并按表中顺序提供在孵企业营业执照复印件；毕业企业清单一览表（表3），按表中顺序提供企业孵化的成功案例。
5、科技企业孵化器现有孵化场地情况及证明材料
主要包括：现有孵化场地情况表（见表4）、自有孵化场地提供产权证明复印件，受托管理的孵化场地请提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件，租赁孵化场地请提供租赁合同复印件，（包括房屋产权证及附图）复印件； 6、科技企业孵化器内实施各类科技计划项目名录（见表5）；
7、其他相关资料。 表1：
科技企业孵化器现有工作人员一览表
单位名称 人员总数
姓名 性别 年龄 职务／职称 学历 参加工作时间
表2：
科技企业孵化器在孵企业清单一览表
孵化器名称：
序号 在孵企业名称 注册
时间 入驻
时间 企业类别：
A、高校或科研院所创办
B、科技人员创业
C、海归创业
D、大学生创业
表3：
科技企业孵化器毕业企业清单一览表
孵化器名称：
序号 毕业企业名称 入驻时间 毕业时间
表4：
科技企业孵化器现有孵化场地情况表
科技企业孵化器名称：
序
号 楼 宇
名 称 详 细 地 点 启用时间 在孵
企业
数(家) 进驻率
（％） 楼宇
面积(M2) 其中(M2) 产权情况
复核情况
（申报单位不填写） 企
业
用 服
务
用 办
公
用 其
他 自有产权 受托管理 租
赁 其
他
拟申报楼宇面积情况
1
2
3
4
合
计 表5：
在孵企业承担科技计划项目清单
序号 单位名称 项目名称 立项类别 立项时间 立项金额 备注
