急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版“心肌梗死全球定义”已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：I类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；II类推荐某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中IIa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，IIb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；III类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
一、心肌梗死分型
我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型。
1型：自发性心肌梗死。由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。
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急性ST段抬高心肌梗死临床路径
（2009版）
一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1. 持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；
2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；
3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1. 一般治疗
2. 再灌注治疗
（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）： 2 ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；
②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；
③有溶栓禁忌证者；
④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：
①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间
≤3小时的患者；
②无条件行急诊PCI；
③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
2013美国ST段抬高心肌梗死指南解读
继欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）2012年公布新版ST段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction，STEMI）指南，美国心脏病学会基金会（American Collegeof Cardiology Foundation，ACCF）及美国心脏协会（American Heart Association，AHA）在2012年底在线发布了2013版美国最新STEMI诊治指南（以下简称新版指南）。新版指南在2004版以及2007、2009两版指南更新的基础上，全面回顾近年来相关循证医学进展及临床实践经验，从诊断和再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面为STEMI指南做出进一步更新。
1 首次医疗接触—器械时间
对于STEMI患者来讲，时间就是心肌。及时的再灌注治疗是患者存活与否及生活质量的关键。因此，最少再灌注延迟是STEMI诊治流程改进的重点。尽管与以前相比，美国区域性急救系统日臻完善，仍有40％的STEMI患者没有通过急救系统就诊，另外一些患者由于自身原因导致就诊延迟。以上因素影响了整体STEMI预后。尽管仍有诸多不足之处，新版指南对STEMI诊治策略以及区域性转运流程进行了更新。
在2007年ACCF/AHA指南更新中，如果患者首先就诊于无法进行经皮冠状动脉介入（percutaneoustransluminal coronary intervention，PCI）治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触—球囊扩张时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。在新版指南以及2012版ESC指南中，此时间点后延至120分钟。虽然缺乏前瞻性随机临床试验，多项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的post-hoc分析和美国国家心肌梗死注册系列研究均显示随着转运的延迟，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120分钟两者预后基本相似。当然，这也表明若延迟在90～120分钟之间，转运PCI仍然优于溶栓治疗。基于以上证据，新指南指出如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医院，若考虑转运至可以进行直接PCI的医疗中心，则需保证首次医疗接触—器械时间小于120分钟，否则应考虑在20分钟内进行溶栓治疗[1]。患者如果首先就诊于可以进行直接PCI的医疗中心，AHA新指南仍沿用既往推荐：首次医疗接触—器械时间小于90分钟。而2012版ESC指南则更为严格，将所有患者首次医疗接触—器械时间均限定在90分钟内，而对于首先就诊于可以进行直接PCI医院、发病时间早以及心肌受累面积大的患者，首次医疗接触—器械时间应在60分钟内。尽管目前通常一致认为延迟越短患者获益更大，但我国临床实践受到许多因素影响，实际达标率很低。因此对于中国大多数医疗中心而言，新版指南更具实用性。
中同心血管病研究2019:
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/]第 17
卷第丨2
期
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，December 2019
，Vol. 17
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指南解读
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和
治疗指南(2019)解读
龚艳君霍勇
作者单位：100034
北京市，北京太学第一医院心内科
通信作者：犯奶，E-mail:huoyong@
【摘要】急性ST
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心肌梗死诊断和治疗指南(2019
)》本文对指南中的部分史新内容进行了详细解渎，有利于读者更好地现
解新指南，从而更好地遵循新指南来指导临床实践.
【关键词】急性
st段抬高型心肌梗死；指南；再灌r
丨•:
治疗；双联抗血小板治疗
doi
： 10.3969/j.issn.l672-5301.2019.12.001
中图分类号R542.2+2
文献标识码A
文章编号1672-5301(2019)12-1057-05
Interpretation of the guidelines for the diagnosis and management of patients with ST-segment elevation
myocardial infarction! 2019)
GONG Yan-jun, HUO Yong. Department of Cardiolog\\ Peking University First Hospital, Beijing 100034. China
Corresponding author ：HUO Yong, E-mail
： huoyong@
【Abstract
