肠缺血再灌注损伤综述

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缺血再灌注损伤(ischemiareperfusioninjury袁IR)是缺血所引

的组织损伤袁是致死性疾病的主要原因遥在缺血性疾病抢救和治

疗过程中袁医学家们渐渐发现袁对组织造成损伤的主要因素不是

缺血本身袁而是恢复血液供应后袁过量的自由基攻击顺血供袁对

功血供恢复细胞造成冲击袁而这种冲击损害便是肠IR发生的直

接病机遥肠缺血再灌注损伤即发生于肠道组织的再灌注损伤袁被

证实其在严重感染尧创伤休克的致死性疾病发生与进展中起到

重要作用袁研究其具体机制袁并针对性提出防治策略袁有助于逆

转疾病进程袁降低死亡风险遥现报道如下遥1目前研究的现状袁可能存在的机制

1.1细胞层面上的研究现状

细胞的死亡可分为坏死与凋亡袁过去学术界普遍认为肠IR

中伴有大量自由基灌注所造成的毒理损害可直接致细胞坏死袁

最近有研究表明袁肠IR中损伤细胞有相当一部分以细胞凋亡形

式死亡遥众所周知袁细胞的凋亡是通过基因控制的袁是一种野自

杀冶遥研究证实细胞凋亡是小肠缺血再灌注损伤时豁膜细胞死亡

的主要机制袁占死亡细胞总数的80%袁其诱导机制包括:淤氧自由

基直接造成细胞损伤曰于当小肠细胞受损时袁可能会释放炎性递

质袁加速细胞凋亡反应曰盂肠豁膜屏障功能不全时袁菌群移位促

进豁膜细胞凋亡[1]遥KaszakiJ袁WolfardA袁SzalayL袁BorosM[2]研究

结果表明院淤病理生理学意义内皮素对受体激活在缺血/再灌注

诱导主要从事微循环的变化曰于胶体液治疗有效地改善了羟乙

基淀粉主要从事微循环血容量减少的后果袁这是一个较低的内

皮素释放曰盂缺血预处理在应用前60min袁抑制了缺血再灌注诱

导超氧化物生产袁改善毛细血管灌注袁降低白细胞活化在肠道内

移植遥1.2基因层面上的研究现状

众所周知袁细胞的凋亡是由细胞内部基因控制袁通过免疫细

胞功能标志物筛查显示袁白细胞尧淋巴细胞尧浆细胞与肠IR进展

密切相关袁相关基因的表达可能参与了其生理活动和炎性反应

过程遥1.3病理生理学层面上的研究现状

肠IR损伤是一种复杂的病理生理改变[3]袁其产生机制尧影响

因素和损伤范围也较广泛遥目前认为袁除氧自由基损伤和细胞凋

亡外袁再灌注过程中包括血管内皮细胞等组织细胞的炎性反应

造成的损伤也已引起学术界重视遥目前被发现的可能与肠IR相

关的病理生理学层面机制有院淤组织细胞炎性反应致豁膜肌肉

收缩功能受损袁同时肠豁膜的屏障功能受到破坏袁如肠豁膜上皮

细胞的坏死尧脱落尧出血及溃疡等曰于T淋巴细胞与小肠肠IR后

微血管炎症反应密切相关袁通过应答有助于抵抗炎症反应遥2针对肠IR的可能机制进行了相应的防治实验研究

2.1抗能量缺乏疗法

能量冲击是学术界关于肠IR病机研究的重要理论观点袁研

究发现细胞损伤普遍伴有缺血尧缺氧反应袁细胞内外缺乏足够的ATP维持代谢是致细胞死亡的重要原因遥史晓峰等[3]在大鼠小肠

缺血再灌注损伤的实验研究中发现袁经肠系膜上动脉间断灌注1尧6-二磷酸果糖袁可以为细胞提供能量袁改善细胞的能量代谢袁

有助于稳定细胞内外微循环袁最终提升细胞抵御肠IR损伤的能

力遥吸氧还有助于维持呼吸功能袁抑制炎性因子在肺部聚集袁降

低肠IR对呼吸系统的影响袁保障全身供氧袁降低小肠细胞缺氧

缺血反应遥O.Donnel等[4]实验证实向缺氧肠腔直接灌注氧气袁有

助于保障肠粘膜结构与功能完整遥2.2抗氧自由基疗法

氧自由基贯穿于各类细胞损害之中袁自被发现以来袁便成为

研究热点袁抗自由基是一种防治细胞损伤的重要理念袁自肠IR

被提出以来袁抗氧自由基便自然而然被引入子肠IR防治之中遥

从细胞损害本质上看袁肠IR与其它形式的细胞损伤并无不同袁

三磷酸腺苷是一种抗氧自由基生成的重要物质袁现已可通过人

工合成袁价格低廉袁是治疗各类致死性疾病的重要药物袁在防治

肠IR中起到了重要作用遥其它抗氧自由基药物有过氧化物歧化

酶(SOD)尧丙酮酸尧甘露醇尧谷胱甘肽尧银杏叶提取物尧B-七叶皂甙

钠等袁部分已被应用于临床防治肠IR之中袁但尚缺乏大规模实

验研究遥2.3抗白细胞黏附疗法

前文提到T淋巴细胞群尧白细胞尧浆细胞均与肠IR进展密

切相关袁其中白细胞可能为肠IR发生的中心环节袁被激活的白肠缺血再灌注损伤综述

杜斌郭建辉昆明医科大学云南省第一人民医院普外二科袁云南昆明650021

[摘要]肠缺血再灌注损伤(ischemiareperfusioninjury袁IR)是外科常见的病理变化袁是发生于肠道组织的再灌注损伤袁经专家

证实其在严重感染尧创伤休克的致死性疾病发生与进展中起到重要作用袁是创伤休克尧严重感染等致死性疾病主要直接致死原因遥该研究者从事肠胃工作多年袁在这方面具有丰富的工作经验和实践能力袁对肠缺血再灌注损伤的具体机有一定的研究袁该文针对性提出了疾病防治策略袁有助于逆转疾病进程袁降低死亡风险袁希望能够与同行业的相关技术人员一同分享遥[关键词]肠缺血再灌注损伤曰病理性机制曰防治策略[中图分类号]R65[文献标识码]A[文章编号]1674-074圆渊圆园员5冤01渊a冤原园197-02

[基金项目]国家自然科学基金野三七皂苷R1对小肠缺血再灌注后神经细

胞凋亡的保护及其与NGF尧proNGF信号通路的关系冶渊81260075冤遥[作者简介]杜斌渊1987-冤袁男袁云南保山人

袁本科袁研究方向院普通外科遥

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细胞具有黏附作用袁一定程度加重了组织缺氧尧缺血反应袁白细

胞黏附广泛参与血管损害修复袁但若损伤过重袁易造成肺源性水

肿袁加速全身炎症反应袁白细胞黏附与细胞间黏附分子有关渊I鄄CAM冤袁通过干预ICAM可能减轻白细胞黏附作用袁进而减轻肠

IR损害[5]遥目前临床已有白细胞趋化药物袁如PAF尧抗CD11-

CD18单克隆抗体等袁部分已经经动物模型试验证实有助于减轻

肠IR损害袁但尚无临床研究报道[6]遥近年来袁相关中药制剂也有

较大发展袁通过测定血清标准物以及中药制剂有效活性成分袁部

分中药制剂在抑制白细胞黏附尧降低肠IR损伤方面确有其效遥

如胡刚等[7]研究发现尧参附注射液可有效降低血管内皮素-1袁从

而减轻肠IR所致粘膜损害袁血管内皮素是肠IR损伤重要因素袁

直接参与再灌注损伤与细胞死亡遥2.4提高机体免疫疗法

从肠IR流行病学特征来看袁其明显与机体免疫能力有关[8]袁

肠IR的发生与肠道抵御细菌尧毒素侵袭能力直接影响肠IR发

生尧进展袁在肠IR进展中PLA2起到重要作用袁在毒素侵入尧细胞

损伤之中起到促进作用袁是造成正反馈恶性循环的主要原因袁故

有学者[9-10]寄希望于阻断PLA2活性防治肠IR遥姜小国等经动物

实验表明发现袁卡巴胆碱防治肠IR效果较好袁可能与抑制促炎

因子TNF-A释放有关袁他们在实验中还发现在肠IR进展过程

中袁IL-10水平明显上升袁为肠IR防治提供了新思路遥关于抑制

促炎症因子生成的其它因素并不少见袁部分已进入动物实验阶

段袁在降低肠IR动脉模型死亡率上具有一定效果遥2.5抗上皮细胞凋亡

胃肠道粘膜细胞动态平衡袁通常通过定向细胞流动尧有限空

间细胞增殖完成袁这种平衡或细胞流动尧增殖路径一旦被打破袁

便极易引起细胞凋亡袁肠IR主要病理表现即为肠上皮细胞死

亡袁包括凋亡尧坏死遥孟庆涛等通过建立肠IR模型袁筛查上皮细

胞凋亡标志物水平袁计算凋亡数目与分布袁结果显示TNF-A尧Fas/Fas-L尧Caspase-3尧Bcl-2相互之间的表达尧抑制与激活袁可能是导

致肠上皮细胞死亡的主要表达形式袁同时开展的药代动力学研

究表明参附注射液可逆转这种肠上皮细胞凋亡机制袁从而减轻

肠IR损伤遥方天翎等研究也证实了孟庆涛等观点袁并证实在肠IR早期应用谷氨酰胺有助于抑制小肠粘膜细胞凋亡遥

2.6缺血预处理

缺血预处理是相对于再灌注损害的一种创伤处理模式袁近

年来该理论被普遍应该于急性休克损伤处理之中遥既往认为创

伤休克越早输液越有利于改善预后袁但研究证实在缺血状态中袁

人体可能启动自我损伤修复机制袁保护血供不足组织器官袁若第

一时间输血极易引起再灌注损伤袁延迟液体复苏已被证实在降低急性创伤死亡率尧血管损伤中具有积极意义遥周水生等以亚低

温复合预处理肠IR大鼠模型对此进行研究袁结果显示小肠组织

脂质过氧化反应明显低于常规处理组袁提示亚低温复合预处理

有助于减轻肠IR损害遥Hotter等通过预处理肠IR模型大鼠袁结

果显示预处理后LDH活性高于未预处理组袁提示预处理有助于LDH的释放袁对小肠细胞损伤起到保护作用遥杨栓平尧Sola等分

别通过检测降钙素相关基因肽(CGRP)尧黄嘌呤脱氢酶(XD)水平袁

结果显示预处理在防治肠IR小肠细胞损伤中袁的确具有积极意

义袁且起作用的机制较广袁而并非作用于单一途径遥3结语

肠IR其病理机制尚不明晰袁但随着相关研究的不断深入袁

在细胞损伤途径领域已有了较大进展袁提出了几种可行的防治

策略袁并在动物实验中证实确有其效袁三磷酸腺苷等已被广泛应

用临床遥相信在未来袁该领域必将有突破性进展遥[参考文献][1]王雨袁田伏洲.缺血再灌注损伤与细胞凋亡[J].中国普外基础与临床杂

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(收稿日期院2014-11-24)

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