・６３８・ 志２００２年ｌ０月第２２卷—１０￣Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００２，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．１０ 肢体缺血再灌注损伤的治疗进展 汪群力 王钢 肢体的创伤、断肢再植、血栓形成、 组织移植以及止血带的应用时间过长均 可引起肢体缺血。随着血流的恢复，在随 后的一定时间内组织损伤不仅不减轻反 而逐渐加重，这种现象称为缺血再灌注 （ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ，ＩＲ）损伤。它不仅影 响缺血组织的存活及功能，而且可累及 全身多器官，严重时可引发多器官功能 衰竭而导致患者死亡。 一、ＩＲ损伤的发生机制 ＩＲ损伤的发生机制复杂，目前尚未 完全阐明，主要的观点包括以下几方面。 （一）无复流（ｎｏ—ｒｅｆｌｏｗ）现象：缺血 肢体再灌注后，仍有较大比例的营养性 毛细血管不能灌流，从而延长组织缺氧 时间，加重组织损伤。这种现象Ｍａｊｎｏ和 Ｃｏｗｏｒｋｅｒｓ于１９６７年曾报告过。形成无 复流的原因可能有血液浓缩和血栓形 成、毛细血管内皮细胞肿胀、白细胞阻塞 毛细血管等。而最近通过活体的研究和 组织学观察表明白细胞粘附使血管内皮 完整性受到破坏，导致间质水肿、血管外 压力增加使血流减少或阻断才是无复流 发生的主要原因…。 （二）氧自由基的损伤：缺血组织再 复氧后会产生大量氧自由基。氧自由基 产生的途径包括：（１）黄嘌呤氧化酶途 径：组织缺血时，能量不足，ＡＴＰ不足以 维持跨膜离子泵的转运而导致细胞内钙 离子浓度增加，使黄嘌呤脱氢酶转化为 黄嘌呤氧化酶，后者在再复氧时作用于 Ａ ｒＰ的降解产物而产生超氧阴离子自由 基。（２）线粒体呼吸链：再灌注期间组织 再氧合，线粒体通过呼吸爆发产生大量 自由基。（３）再灌注时，由于代谢产物的 趋化作用而使局部中性粒细胞增多、激 活，经还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷 酸氧化酶和还原型烟酰胺二核苷酸磷酸 氧化酶的作用形成自由基。自由基对机 作者单位：５１０５１５广州，第一军医大学南方 医院创伤骨科 体的毒害作用包括：①脂质过氧化作用： 通过链式和支链反应，攻击生物膜的不 饱和脂肪酸，造成膜流动性下降，通透性 增加；②直接攻击生物大分子：包括各种 结构、收缩和运输蛋白、多种酶以及核 酸，使其分子链交联或断裂；③膜损伤导 致离子通透性增加引发水内流导致细胞 内水肿；（ 增加白细胞的粘附和游出；⑧ 增加微循环的通透性。 （三）细胞内钙超载：组织缺血后一 方面可通过Ｎａ＋／Ｃａ 交换及钙调蛋白激 酶依赖等途径加速细胞内钙离子的积 聚；另一方面，由于能量消耗使ＡＴＰ不 足以维持钙泵的主动转运，泵出减少而 使细胞内钙增加。钙超载促进黄嘌呤脱 氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，后者在催化 底物反应过程中产生氧自由基；钙超载 还激活钙依赖蛋白酶和磷脂酶等加重细 胞损伤。 （四）中性粒白细胞激活引起的组织 损伤：在骨骼肌的ＩＲ损伤中，中性粒白 细胞占有重要地位。氧自由基的产生能 调节白细胞和内皮细胞表面粘附分子的 表达，促进白细胞与内皮细胞的粘附、游 出。进入组织的白细胞通过释放炎症介 质及氧化酶和水解酶加重组织损伤。 二、肢体ＩＲ损伤的防治 通过近十余年来的大量研究，使肢 体ＩＲ的防治取得了长足进展，已有一些 治疗方法应用于临床并取得了良好的疗 效，现将近年来的一些治疗方法分述如 下： （一）控制性再灌注：在恢复系统血 流前，调控再灌注液的组成成分和物理 状态，能有效减轻ＩＲ损伤。Ｉｈｎｋｅｎ等 用动物制作临床下肢血栓形成模型，在 血栓的近端和远端分别插入导管，连于 滚动（ｒｏｌｌｅｒ）泵，并通过此泵控制血流的 成分和状态，用一种复合的再灌注液与 血液按ｌ：６的比例混合，在３７℃、压力不 超过５０ｍｍＨｇ状态下灌注３０ｒａｉｎ后再 恢复系统血流能明显减轻ＩＲ损伤。其再 ・综述・ 灌注溶液的成分主要有：１０％葡萄糖、谷 氨酸／天冬氨酸作为代谢底物，柠檬酸 磷酸葡萄糖用于减轻钙超载，别嘌呤醇 用于清除氧自由基，Ｔｈｒｏｍｅｔｈａｍｉｎｅ液用 于酸的缓冲。控制性再灌注在临床上已 成功应用于移植和血管栓塞的治疗。 Ｂｅｙｅｒｓｄｏｒｆ等在行器官移植时，用高渗、 低钙、碱性、富含谷氨酸和天冬氨酸的灌 注液在恢复血流前再灌注２０ ｍｉｎ以减 轻ＩＲ损伤。Ａｌｌｅｎ等 用低钙、排空白细 胞并增加代谢底物的血液控制再灌注， 成功地救治了两例肢体严重缺血的患 者。Ｄｅｆｒａｉｇｎｅ等 Ｊ报告用控制性再灌注 方法处理两例肢体血栓的患者，导管取 栓后，恢复系统血流前，用一种滚动泵插 入股深及股浅动脉输入再灌液３０ ｍｉｎ， 再灌注期间严密监控再灌注液的温度、 流量和灌注压，术后患者完全康复，１０ ｄ 后出院。由于肢体的控制性再灌注要使 用体外循环的滚动泵，在一定程度上限 制了其广泛应用。Ｓｃｈｌｅｎｓａｋ等 于２０００ 年发明了一种简易的再灌注装置，用一 种有压力袖口的气囊代替滚动泵，将调 控成分的血液从远端向近端灌注，治疗 血栓形成导致的急性长时间肢体缺血患 者取得了很好的疗效。 （二）药物治疗：经过十多年的研究 证明，很多种药物对ＩＲ损伤有防治作 用。 （１）各种氧自由基清除剂：现已公认 氧自由基在ＩＲ损伤中起重要作用。实验 证明，有很多药物能清除氧自由基，减轻 ＩＲ损伤。超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）能清除 超氧阴离子，过氧化氢酶（ＣＡＴ）清除 Ｈ ０ ，维生素Ｅ能清除超氧阴离子，并能 阻断脂质过氧化作用。甘露醇能清除羟 离子自由基（・ＯＨ）。别嘌呤醇能竞争性 抑制黄嘌呤氧化酶，从而抑制自由基的 产生，其它还有辅酶Ｑ 糖皮质激素、维 生素Ｃ，中药丹参、川Ｉ芎、Ｂ一七叶皂甙钠 等。新的自由基清除剂还不断地被发现， Ｈｉｒ
视网膜缺血再灌注损伤的药物治疗进展
标签： 视网膜； 缺血再灌注； 进展
缺血的组织器官在恢复血液灌注后，部分组织器官的原有功能并没得到改善，并且结构破坏的更加严重，甚至出现不可逆的损伤，称为缺血再灌注损伤[1]。对于缺血再灌注损伤造成的心脏和大脑的研究开展的较早，取得了一定的成就。视网膜作为大脑的延伸部分，结构精细复杂，新陈代谢旺盛，对缺血更敏感。缺血再灌注后可以引发多种眼科疾病，引起了眼科医生的广泛关注[2]。本文参考国内外文献，将目前视网膜缺血再灌注（retinal ischemia reperfusion，RIR）损伤的药物治疗情况做一综述，并期待对临床工作提供有益的参考。
1 拮抗氧自由基及氧化应激
自由基作为一个靶点，触发后可以引起一系列的链式反应，通过不同通路对细胞自身及视网膜组织带来严重损害[3]。蛋白质、DNA及脂质都可与自由基一起发生氧化反应，带来细胞结构和功能的破坏。自由基主要损害细胞膜的完整性，造成细胞膜屏障功能的丧失[4]。同时也可以改变NA+-K+-ATP泵的功能和部分细胞膜酶的活性。线粒体膜受到损害后[5]，ATP无法进入氧化磷酸化从而引起细胞能量供应障碍。在细胞结构上引起严重损害。线粒体中的多聚核糖核蛋白脱落[6]，蛋白质合成受到抑制。溶酶体膜受损后，释放出多种组织水解酶，进行自身溶解，严重者以致引起细胞破裂凋亡。DNA与自由基发生氧化反应后可直接导致细胞死亡或凋亡[7]。通过各种手段阻止氧自由基与氧化应激反应的发生发展，成为治疗RIR损伤的一个重要途径。
目前研究已经明确，雌激素在体内通过结构活性转化来对抗氧化作用[8]。谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GPx）、超氧化物歧化酶、谷氨酰半胱氨酸连接酶（glutamate-cysteine ligase，GCLc）、二氧化锰歧化酶、过氧化氢酶（catalase，CAT）都能有效的抑制RIR引发的氧化应激反应[9]。随着中医药技术的全面普及，国内外学者对中药进一步提取。现在，如葛根、丹参、姜黄、牛磺酸、补阳还五汤、拳参和生姜等提取物、β-七叶皂苷钠、天麻等[10]通过实验证实具有改善视网膜厚度，稳定视网膜神经节细胞的作用可以不同程度改善和抑制缺血再灌注后的氧化损伤。
1 第十章 缺血-再灌注损伤
一、Ａ型题
1．缺血-再灌注损伤是指．
Ａ．缺血后引起的损伤 D．缺血后恢复血流损伤加重
Ｂ．在灌注后引起的损伤 E．以上都不是
Ｃ．缺血后恢复血流引起的后果
[答案] Ｄ
[题解] 缺血后再灌注以恢复血流，不仅不能使组织器官功能恢复，反而加重组织器官的功能障碍和结构损伤，这称为缺血—再灌注损伤。
2．下列哪一种情况不会发生缺血-再灌注损伤？
Ａ．输血输液后 D．冠脉搭桥后
Ｂ．溶栓疗法后 E．体外循环后
Ｃ．器官移植后
[答案] A
[题解] 缺血-再灌注损伤发生在先缺血后灌注的情况，输血输液前可有缺血或不缺血情况，而其余4种均有先缺血后再灌注的情况，因此可发生缺血-再灌注损伤。
3．下列哪一种因素不会影响缺血-再灌注损伤的发生？
Ａ．缺血时间的长短 D．组织的营养状态
Ｂ．组织侧枝循环有无 E．电解质浓度
Ｃ．对氧需求的高低
[答案] D
[题解] 缺血时间长短、侧枝循环有无、对氧需求高低和电解质浓度均能影响缺血-再灌注损伤的发生。组织的营养状态与缺血-再灌注损伤发生无明显相关。
脑梗死缺血／再灌注损伤机制的研究进展
脑梗死是神经系统常见的多发病疾病之一，具有病死率、致残率高的特点，严重威胁患者的生命安全。目前，脑缺血/再灌注损伤是急性脑梗死发生的主要原因，其机制较为复杂，研究显示主要与自由基过度形成、兴奋性氨基酸毒性作用、细胞内钙超载、炎性反应等多种机制相关。多种环节互相作用，进一步促进脑缺血/再灌注损伤后神经细胞损伤加重、脑梗死灶的形成。由此，临床在早期治疗过程中，减轻脑梗死后缺血/再灌注损伤程度，可有效挽救或保护濒死脑组织，提高患者生存质量，改善脑梗死患者临床预后效果。以下综述脑梗死缺血/再灌注损伤机制的研究进展，为临床治疗脑梗死提供一定的参考依据。
标签：脑梗死；缺血再灌注；损伤机制
随着人们生活水平的不断提高，饮食结构、生活习惯发生了巨大变化，脑梗死发病率呈逐年上升趋势[1]。脑梗死的发生不仅会影响患者的生存治疗，而且会增加家庭的巨大经济负担。研究显示脑缺血发生后，血液恢复供应，其功能不但不能有效恢复，而且可能出现更严重的脑功能障碍，即所谓的缺血/再灌注损伤[2]。因此，脑梗死导致的神经功能缺损和死亡机制中，缺血/再灌注损伤机制起着至关重要作用。因此，临床尽早恢复脑缺血、缺血半暗带区的血供、挽救濒死的脑神经细胞是治疗脑梗死的核心。为了降低脑梗死缺血/再灌注损伤对神经细胞的损害，有效保护神经细胞，本文作者对脑梗死缺血/再灌注损伤机制研究进展进行综述，为临床的早期治疗奠定基础。现综述如下：
1大脑对缺血缺氧敏感的原因
脑组织会消耗全身20%～25%的氧气，是人体所有器官中每一单位重量代谢最高的器官[3]。但是脑组织内糖和糖原的储备量却很低，因此大脑对血流供应减少极为敏感。一般在缺血20 min即会发生不可逆性损伤。与其他的脏器对比，大脑富含多元不饱和脂肪酸，而保护性抗氧剂如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶水平非常低，故对氧化应激损伤也同样敏感。此外，缺血再灌注后会造成特定递质大量释放，例如谷氨酸盐、多巴胺，从而会导致神经元的钙超载和细胞毒性。
