分娩镇痛实施流程
一、分娩镇痛总原则
分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。
分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛（包括连续硬膜外镇痛和腰■硬联合镇痛）。
当产妇存在椎管内镇痛禁忌症时•，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下根据医院条件可斟酌选择静脉分娩镇痛方法。
但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。
二、分娩镇痛流程图
人员设置、设备及管理
1分娩镇痛必须在专用的消毒产房或手术间进行，并且配备齐全的监护仪器、母婴抢救设备、中心供氧、吸引器及各种急救和常用药品。
2麻醉医生保证二十四小时值班在岗。
由专职麻醉护士负责设备维护、药品准备及镇痛泵的配制。
3产房必须有专职的产科医生和助产士负责产程观察和管理。
如果在手术间进行椎管内穿刺，必须有产科医生陪同，并监测胎心。
镇痛前评估
1对病史、体格检查、实验室检查及椎管内阻滞的可行性评估与实施常规椎管内阻滞麻醉时相同。
2分娩镇痛禁忌证：椎管内阻滞禁忌证，如患者不配合、穿刺部位感染、败血症、凝血障碍、颅内压增高、下肢肌力或感觉异常、脊柱畸形或腰椎外伤及手术史等；产科异常情况，如脐带脱垂、宫缩乏力、前置胎盘、头盆不称或骨盆异常等。
镇痛实施
1产妇入产房后自愿申请。
由产科医生、助产士及麻醉医生共同评估确认无异常情况后，告知产妇或家属操作风险及镇痛期间可能发生的并发症，取得产妇及家属的同意及主动配合，签署分娩镇痛知情同意书。
对于需要在手术室进行穿刺操作的产妇，务必完善评估确定能够实施分娩镇痛后，再
除全脊麻或局麻药毒性反应等。
随后推注配好的镇痛药液5-15ml,控制阻滞平面达T10-12。
如观察15min后仍不能达到满意的镇痛效果，应考虑穿刺置管的问题，而不应继续盲目追加药量。
阻滞平面固定后，连接镇痛泵。
如采取腰硬联合镇痛，腰麻推荐使用3-5 ug舒芬太尼，硬膜外镇痛泵采取相同的配置，可以适当减少负荷剂量。
6产程管理:在分娩的过程中必须全程监测产妇的生命体征，并且给予吸氧。
产科医生及助产士密切观察产程进展、宫缩强度及胎心变化。
特别是潜伏
期开始镇痛者，要加强产程管理。
麻醉医生必须进行镇痛效果评估及运动
神经阻滞评估。
力求使产妇在减轻疼痛的同时，仍然能有宫缩的压迫感。
如果产妇没有明显的运动神经阻滞，可以鼓励其在第二产程中下床步行以
促进产程进展，但必须将硬膜外导管良好固定，并且有可推行扶坐的输液步行架，同时有医护人员陪同。
7分娩镇痛记录单：记录的内容包括产妇的一般情况、镇痛方式、镇痛药的浓度剂量、穿刺间隙、生命体征、阻滞平面、疼痛评分、运动神经阻滞评分、胎儿分娩时间及评分、镇痛结束时间。
8 一般并发症的处理：与产科医生及助产士配合协作，及时处理低血压、心
率减慢、呼吸抑制、宫缩乏力等情况。
胎儿娩出后根据情况进行充分的复苏治疗。
9镇痛结束及随访：如产妇未行会阴侧切，可在观察至分娩结束2小时、无异常情况时，拔出硬膜外导管并返回病房。
如进行了侧切，可保留镇痛泵继续镇痛至次日再拔出导管。
由负责的麻醉医生或护士随访产妇有无不良反应及镇痛满意度。
六、镇痛不良的处理
1第一产程中双侧感觉平面低于T10：追加0.1%罗哌卡因10ml,可调高镇痛泵背景剂量或PCA单次剂量3ml/h；
2双侧感觉阻滞平面达T10,但镇痛仍不完全：考虑增加罗哌卡因浓度，建议不超过0.125%；
3经过调整，双侧镇痛无法达到满意的阻滞平面：应考虑重新置管，重新硬膜外给药必须从小剂量开始并多次仔细评估阻滞平面。
七、特殊并发症的处理
1硬脊膜穿破或置管误入蛛网膜下腔：分娩镇痛穿刺时一旦发生硬脊膜穿破, 必须与产科医生和产妇及家属沟通，推荐实施剖宫产术。
如产妇强烈要求自然分娩、产科医生认为仍可以经阴道试产时，应更换上一椎间隙重新穿刺置管，并适当减少镇痛药剂量。
同时应尽量缩短产程、人工助产，产程中产妇平卧或侧卧，避免下床活动。
产后除卧床、补液等一般处理措施之外，可以预防性给予阿片类或非留体抗炎药防治头疼的发生。
如置管误入蛛网膜下腔，试验剂量即可产生完全的运动神经阻滞，此时应改为剖宫产。
2胎心减慢：建议在实施分娩镇痛后产妇应常规吸氧。
检查感觉平面排除高位或全脊麻；排除低血压；产妇取左侧卧位并加快静脉输液；即使产妇血压正常，也推荐静注麻黄碱5-10 mg；暂停使用缩宫素（催产素），减缓宫缩。
3产后大出血：如产妇发生产后大出血，出现DIC倾向时:应谨慎拔出硬膜外导管。
建议在病情改善、复查凝血功能恢复正常时再拔出导管。
导管保留期间应注意导管的固定及穿刺点周围的消毒清洁。
4阴道分娩转剖宫产：如果出现产程延长、胎儿窘迫等情况，必须实施剖宫产时，产妇应立刻禁食水。
是否中转剖宫产必须由产科医生决定。
麻醉时必须注意局麻药的用量。
如在分娩镇痛过程中就出现镇痛效果不佳的情况, 则必须重新实施腰麻或者进行全麻。
因产妇未严格禁食水，选择全麻时应注意气道保护，必须采用快速顺序诱导。
5全脊麻或严重的局麻药毒性反应：一旦发生此类严重并发症，必须迅速进行气管插管并与产科医生配合，转送手术室急诊剖宫产娩出胎儿，同时进行其他对症处理。
附：下肢运动改良Bromage评分：
0分，无运动神经阻滞，髓、膝、踝关节都可屈曲；
1分，不能整腿抬起，仅能屈膝、踝关节；
2分，不能弯曲膝部，仅能屈踝关节；
3分，不能弯曲踝关节，t宽、膝、踝三个关节都不能屈曲；
4分，不能动脚趾。
