疑难病例讨论
—病毒性脑炎脓毒血症
日期：2014年2月20日时间16：00
地点：神经内科示教室
主题：疑难危重病例讨论
目的：1、通过查房复习相关内容，要求大家掌握病毒性脑炎的护理；
2、掌握下脓毒血症、病毒性脑炎、肾综合出血热相关概念，熟悉及其相关护理，促进业务知识的熟练。
3、讨论病毒性脑炎脓毒血症的护理要点，及治疗要点。
主持人：护士长彭鲜艳
记录人：张慧元
(一)责任护士周沙沙报告病例
患者胡文龙，男，24岁，因发热、头痛3天入院。
3天前感冒病史，最高体温达38.7°C，有畏寒，无寒战，否认药物过敏史。
查体：T37.2°C(腋温)BP80/50mmHg，神清，口唇无发绀，眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，额纹对称，四肢肌张力、肌力正常，颈抗、双侧克氏征阳性，双侧巴氏征阴性，右侧扁桃体1°肿大，无化脓，咽红，左侧颌下可扪及一5*4mm淋巴结，轻压痛。
双肺呼吸音低，无啰音。
心率90次/分，律齐，无杂音
辅助检查：
血常规（我院急诊科）：WBC8.84*10^9/l，淋巴细胞百分比5.2%,中性粒细胞百分比92.51%，嗜中性粒细胞8.81*10^9/l，PLT100*10^9/L.
脑脊液压力增高脑脊液生化、常规基本正常；
生化：总蛋白48.4g/L，白蛋白29.0g/L，钠[NA]121.2mmol/L；肌钙蛋白阳性；第一次尿常规可见蛋白2+，第二天复查提示正常；血小板逐渐下降
肺部CT提示：双肺感染可能性大，双侧胸腔积液；
腹部彩超示：双侧胸腔、腹腔、盆腔少量积液，肝脏体积稍大，双肾皮质回声稍强，胰脾双侧输尿管上段膀胱前列腺回声未见明显异常。
流出抗体正常
入院诊断：1）、发热、头痛查因：病毒性脑炎
2）、急性上呼吸道感染
入院后2天仍有持续性高热、畏寒、剧烈头痛，感胸闷、心悸、气促，血压一直较低，尿量逐渐增加，体查双眼结膜充血、肝脾肿大、肾区叩痛，心率快，可闻及奔马律，双肺呼吸音低，叩诊浊音，腹隆，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。
患者入院期间情况：患者神清，有反复发热、畏寒，轻微咳嗽，无痰，头痛较前有所减轻，偶有恶心，无呕吐、视物模糊，感左侧前胸部疼痛，咳嗽时加重，无气促、呼吸困难，食纳精神改善，白天尿量600ml。
体查：T39.4°C,BP80/50mmHg，双眼结膜充血，未见皮疹，皮肤温暖，咽红，双侧扁桃体1度肿大，无脓疱，颈抗、双侧克氏征阳性，双下肺可闻及少量湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，心率100次/分，律齐，无杂音，剑突下压痛，双肾区明显
叩痛，双下肢无浮肿。
肥达试验及流出抗体均阴性；肌钙蛋白I0.365ng/ml；复查血常规：嗜中性粒细胞86.01%，血小板82*10^9/L；电解质：钠[NA]121mmol/L；尿蛋白2+ ；B2微球蛋白3.18；肝功能：总蛋白48.4g/L，白蛋白29.0g/L，球蛋白19.4g/L。
陈良医师指出：
1.患者，24岁男性，急性起病，以发热、畏寒、头痛、全身乏力为主症，发病期间解稀便，每天2-3次，食纳差，尿少，目前患者仍有持续性高热、头痛、乏力，出现尿多、咳嗽、胸痛、腹胀等不适；体查：T38.7°C,BP76/50mmHg，双眼结膜充血，皮肤温暖，咽红，双侧扁桃体1度肿大，颈抗、双侧克氏征阳性，双下肺可闻及少量湿性罗音，叩诊浊音，无胸膜摩擦音，心率103次/分，律齐，可闻及舒张晚期奔马律，剑突下压痛，双肾区叩痛，肠鸣音弱；
2.目前诊断考虑①脓毒败血症--持续性发热，脑、肝、脾、肾、肺、心脏及多浆膜腔等多器官功能受损，有脑炎、肺炎的临床表现；CRP、嗜中性粒细胞均明显升高而白细胞总数不高，提示严重的全身性感染，致病的生物性因素考虑病毒或革兰阴性菌
②感染性休克--高热、血压低、尿少、心率快及CRP显著增高，甚至出现中毒性肠麻痹，因灌注不足致心、脑、肾出现相应缺血表现，如胸闷、心悸、头痛、肾区疼痛、尿蛋白等
③中毒性心肌炎--患者有胸闷、心悸、气促、胸痛等心肌缺血临床症状，体查有心率增快、闻及奔马律，辅助检查提示心肌缺血、肌钙蛋白阳性
④重度低蛋白血症--总蛋白及白蛋白均显著下降，有胸、腹、盆腔等多浆膜腔积液，与病人近期摄入减少、尿中排出增加、消耗增多及因肝脏功能受伤致蛋白合成减低有关
⑤中度低钠低氯血症--与患者进食少、近2天多尿携带钠离子增多、肾功能受损致钠离子重吸收功能减退相关；
3.需与伤寒等感染性疾病及风湿性疾病相鉴别--患者有持续性发热、肝脾肿大、白细胞不高，但无缓脉、玫瑰疹、肥大试验阴性，予以伤寒鉴别；年轻男性，有发热、多器官受累，无皮疹、免疫性疾病家族史、抗核抗体谱及风湿组均阴性，不支持结缔组织病；
治疗情况：
①完善三大常规、血生化、ECG、脑电图、腹部彩超，肺部CT，头颅MRI+DWI，心脏彩超等检查
②治疗上予以积极抗病毒、抗感染、护心、护胃、护脑、增强免疫、加强支持及维持内环境平衡等对症治疗，必要时行血液净化清除炎症因子；
二、责任护士周沙沙根据患者目前状况提出以下护理问题
问题一体温过高与病毒血症有关。
问题二疼痛头痛
问题三有受伤的危险：与血压过低、摄入过少有关
问题四感染：与机体抵抗力下降，营养不良有关
问题五潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、出血等。
其他护理诊断
1、活动无耐力与胸闷、气促，进食过少有关
2、营养失调，低于机体需要量与摄入过少，发热消耗过多有关。
注意观察病情，持续心电监护，监测生命体征；间断使用冰毯冰瓶物理降温；准确记录出入量，注意水电解质酸碱平衡；嘱患者卧床休息，予床栏保护，预防跌倒。
注意观察双眼结膜充血情况，有无充血性皮疹。
密切监测患者神志、生命体征、尿量、末梢循环、各脏器功能及内环境情况，予心理护理，药物指导。
三、疾病知识及护理的相关补充
谢娟：1、病毒性脑炎概念、病因及发病机制？
病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。
该疾病夏秋季高发，但热带和亚热带地区可中年发病。
儿童多见，成人也可罹患。
多为急性起病，出现病毒感染全身中毒症状如发热、畏光、肌痛、食欲减退、腹泻和全身乏力等；以及脑膜刺激征如头痛、呕吐、轻度颈强和Kernig征等。
主要病因：多种病毒均可引起脑膜炎，主要有有腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒、流行性感冒病毒、巨细胞包涵体病毒、腮腺炎病毒等。
发病机制：
病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬人体，在淋巴系统繁殖后，通过血液循环感染到达各种脏器，在入侵神经系统之前，机体可有发热等全身症状；病毒可迅速繁殖，直接破坏神经系统。
神经组织对病毒抗原的剧烈反应导致的脱髓鞘病变、血管和血管周围损伤，造成供血不足。
杨娟：2、何谓菌血症、败血症、毒血症、脓毒血症？
菌血症：病原菌由局部侵入血液，并在其中少量繁殖，引起轻微症状，细菌短暂的出现于血循环中所引起的这种轻微症状侧为菌血症。
败血症：病原菌侵入血流并在其中大量生长繁殖、产生的毒性代谢产物等所引起的全身严重的中毒症状（如高热、皮肤黏膜淤血、肝脾肿大、肾衰竭等）称败血症。
毒血症：产生外毒素的病原菌在局部组织生长繁殖，外毒素进入血循环，并损害特定的靶器官和组织所出现毒性症状称毒血症。
脓毒血症：是指化脓性病原菌侵入血流，并在血液中大量生长繁殖。
细菌通过血流扩散到机体某些组织和器官，产生新的化脓性病灶而引起的中毒症状称为脓毒血症。
张慧元：3、何谓肾综合出血热，及临床表现？
肾综合出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病，鼠为主要传染源，临床表现为发热、充血、出血、低血压休克和急性肾衰竭。
也称流行性出血热。
典型病例起病急骤，表现为发热、出血、和肾损害三类症状和五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期。
发热期：①发热：以稽留热或弛张热多见，多数持续3-7天。
②全身中毒症状：a头痛、腰痛、眼眶痛（三痛）及关节肌肉酸痛；b多数病人出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。
C部分病人出现嗜睡、烦躁不安、谵妄、神志恍惚等神经症状。
③毛细血管损伤表现：a充血性皮疹：多为颜面、颈部、胸部潮红（皮肤三红），重者呈醉酒貌；眼结膜、软腭、咽部充血（粘膜三红）。
B渗出与水肿；球结膜水肿。
C出血：少数病人内脏出血，表现为呕血、黑便、咯血等。
④肾损伤：主要表现为蛋白尿、血尿、尿量减少，重者可
四、护士长综合意见与总结
这次讨论大家积极发言，感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，通过讨论我们发现问题，解决问题。
提高了护理质量。
1、该患者血压低，注意监测血压，嘱患者卧床休息，上好床栏预防跌倒。
2、该患者血小板进行性下降，密切观察充血、渗血及出血的表现：有无“三红”“三痛”的表现，有无皮肤瘀斑，有无咯血、呕血、便血；有无剧烈头痛、突发视力模糊、血压进行性下降、脉搏细速、冷汗、唇周和指趾苍白及尿少等休克表现。
3、该患者年轻，家属紧张焦虑，我们在做好治疗护理的同时，与患者及家属多沟通，关心病人，做好疾病健康教育及药物指导，减轻他们的心理负担。
