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护理病历模板范文3000字(通用20篇)（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。
复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。
特殊情况由医务部门及时处理。
（2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。
退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。
（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。
病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。
病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。
（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。
除参与对患者实施医疗活动的''名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。
（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。
如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。
逾期未归还的，按违规行为处罚。
（6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。
（7）医疗事故处理程序病历盖章：病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
第六节护理病历一、护理病历书写的内容与要求规范护理病历包括病历首页、护理计划单、护理小结、出院指导等五部分。
（一）护理病历首页包括患者入院时的简要病史及诊疗计划。
简要病史包括发病时间，主要症状，缓急程度，检查和处理，入院原因。
诊疗计划提出原则性处理方案，如：强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等。
（二）护理计划单包括日期、护理问题、护理措施和效果评价。
护理问题指病人在生理、心理、社会等方面影响健康而出现的症状和不适，是能用护理手段来解决或部分解决的问题。
若该问题产生的原因明确，且对实施护理有关系，应予注明，如下肢水肿——因静脉炎（或心功能不全）所致。
护理措施针对问题从护理角度制定具体措施以改善病人的健康障碍和减轻痛苦。
效果评价简明扼要、实事求是地记录病人的感觉和客观检查效果。
（三）护理记录单是反映护理效果、提供病情变化的第一手资料，而不是照抄医疗情况，应尽量避免空洞词句，一般病人每3～4日记录一次，重病人每日记录，具体内容包括：①病情变化的先兆，生命体征、神态、主诉、症状的变化，特殊治疗及特殊检查的阳性发现。
②病情恢复好转情况。
③对治疗及护理的反应或效果。
④睡眠、饮食、排泄、液体出和量情况。
⑤心理活动、情绪表现。
⑥总责任护士或护士长巡诊（查房）时的主要意见或讨论分析内容。
⑦交班、接班记录。
⑧长期住院病人的阶段小结。
（四）护理小结概括地写出病人在住院期间的主要护理问题，护理、治疗措施和收到的效果，同时可总结护理过程中的经验教训。
（五）出院指导针对病人的心理、疾病情况，给予必要的指导，使病人出院后能适应康复期间的需要。
主要内容：饮食、休息、活动、服药，功能锻炼，心理卫生，就诊及随访护理。
二、护理病历举例护理入院病历（规范式）科别心内病区内四床号 9住院号205485姓名许兴文性别男年龄50婚姻已文化程度大学籍贯上海市工作单位、职别上海制冷设备厂工程师家庭地址、联系人姓名及关系上海市吴江路585号陈英，妻社会及家庭地位主要经济来源者入院日期1991-4-12 经治医师吴晓通知医师时间12:00 记录日期1991-4-12 14:30 入院方式门诊√ 急诊√ 卧位坐位步行入院处理洗澡更衣√ 未处理入院诊断急性下壁心肌梗塞过敏史青霉素入院介绍√对症宣教住院须知（饮食作息卫生探视陪客物资保管环境等）生活习惯饮食喜米饭面条忌辛辣嗜烟每日一包睡眠多梦大小便无定时粪硬固简要病史患者近二月来有经常性的心前区闷痛，活动后加重，近二日来每次发作半小时左右，口含硝酸甘油片不能缓解。
护理病历范文(推荐十一篇)5护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。
儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。
由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。
将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。
下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。
认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。
认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。
其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。
多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。
按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。
为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。
一级护理病历
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表
等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医
嘱执行单、临床护理记录、手术护理记录等。
以下为你提供一级护理
病历书写规范供参考：
- 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
- 使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
- 内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断；文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。
- 应按照规定的格式和内容书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。
- 实习生或试用期护士书写的病历，须经过本院取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
- 具有执业资格的进修护士应当由医院认定后方可书写护理病历。
- 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。
用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并
在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名，并注明修改日期；修
改时须保持原记录清晰、可辨。
- 对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。
2.急性传染病史。
3.药物及其他过敏史。
4.创作、手术史。
二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。
(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。
2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。
3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。
4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。
2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理病历范文范文住院日期：2024年6月12日出院日期：2024年6月23日主要诊断：冠心病稳定型心绞痛入院情况：患者李明，男性，65岁，有冠心病病史。
住院时主要症状为心绞痛，表现为胸闷，胸痛，伴下肢水肿。
查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，心音强度正常，心律齐。
下肢静脉曲张，双踝部轻度水肿。
入院诊断：冠心病稳定型心绞痛入院后护理及处理措施：1.查体及监测：测量体温、血压、心率等生命体征。
监测动态心电图，观察心律和ST段情况。
2.心电图：密切观察心电图变化，提供准确诊断依据。
3.药物治疗：按医生嘱托给予硝酸甘油，消除心绞痛症状。
给予阿司匹林、他汀类等降脂药物，减轻动脉粥样硬化程度。
4.休息与锻炼：根据患者病情进行合理休息，避免剧烈活动。
适度体力锻炼，如散步，有助于改善心脏功能。
5.饮食护理：控制钠盐摄入，限制高脂食物。
给予高纤维、低脂肪，低盐，多维生素饮食。
6.心理护理：与患者建立良好的护理关系，积极倾听其心理需求，提供情感支持，缓解焦虑情绪。
7.家庭护理：教育患者及家属认识冠心病的危害，指导合理药物使用和规范生活方式，定期复查。
治疗过程：根据医生嘱托，患者按时服用硝酸甘油，心绞痛症状明显缓解。
同时，患者按时口服阿司匹林、他汀类等降脂药物，血脂水平逐渐恢复正常。
护士每日查房，观察患者生命体征，记录心电图情况。
患者合理休息，注意避免激烈活动，适当进行体力锻炼。
护士与患者及家属进行交流，解答其相关问题，并进行心理疏导。
出院时，护士进行家庭护理指导，告知患者和家属随访及复查时间。
出院情况：患者病情稳定，心绞痛症状明显缓解。
血脂水平正常，生命体征稳定。
颈动脉超声显示，动脉粥样硬化程度有所减轻。
患者及家属对疾病的认识提高，了解正确的药物使用和生活方式调整。
出院时，患者签署知情同意书，接受出院指导并回家休养。
诊断：冠心病稳定型心绞痛乳房起初的表现占位，左侧乳房面积3×2cm，有较明显的硬结，触之呈固硬，皮肤无红肿。
护理病历内容包括
护理病历是记录患者在接受医疗护理过程中的相关信息的文件。
护理病历内容包括：
1. 个人信息：患者的姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
2. 主诉和病史：患者的主要症状和原因，以及既往病史、家族病史、过敏史等重要的病史信息。
3. 体格检查：患者的身体指标和外观，包括身高、体重、血压、心率、呼吸等生理指标，以及皮肤状况、眼底、听力等外貌检查。
4. 诊断和医嘱：医生对患者的诊断结果以及药物治疗、手术、康复治疗等医嘱。
5. 护理计划和实施：护士制定的针对患者护理需求的计划和具体实施措施。
6. 护理评估：护士对患者护理效果的评估，包括患者症状的变化、生理指标的变化、药物治疗的反应等。
7. 护理记录：护士每日对患者的护理过程进行详细记录，包括给药情况、病情观察、护理措施、患者回应等。
8. 护理问题和干预：护士提出的与患者护理相关的问题和相应的干预措施。
9. 护理教育：护士对患者及其家属进行的护理教育内容和演示。
10. 护理总结和建议：护士对整个护理过程的总结和对后续护
理的建议。
整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。
患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。
患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。
最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。
患者否认有过敏史。
2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。
患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。
曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。
3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。
兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。
4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。
之前只有少量饮酒史，无吸烟史。
5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。
6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。
7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。
冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。
高血压：高血压，未控制，需药物治疗。
糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。
8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。
-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。
-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。
科别：神经外科床号：30床住院号：一般资料：姓名：性别：女年龄：55岁职业：清洁工籍贯：广东台山婚姻状况：已婚宗教信仰：无民族：汉工作单位或地址：入院时间：2014-9-30 22:50入院方式：平车病史叙述者：病人及家属医疗诊断：蛛网膜下腔出血病史主诉：突发头痛头晕，呕吐3小时余现病史：患者于3小时余前无明显诱因煮饭时突发剧烈头痛，头晕，休息无缓解，呕吐胃内容物，无意识障碍，无四肢抽搐。
在外院就诊检查时，头颅CT提示：蛛网膜下腔出血，为进一步治疗，送我院急诊并收入我科。
起病以来，患者神志清，精神查，饮食差，留置尿管，大便未解，体重无明显变化。
于2014-10-1在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，手术顺利，后送ICU予抗炎、止血、脱水、护脑，防止脑血管痉挛。
术后第3天出现意识障碍，复查CT提示梗阻性脑积水，于10-4日急诊在全麻下行右侧额角穿刺脑室引流术，术后对症脱水抗炎、护脑等治疗，脑室引流管通畅引出红色血性液，于10月20日拔除脑室引流管，患者现病情平稳。
既往史：30余年前曾2次行剖腹产，手术顺利，胎儿体健，母亲恢复可。
10余年前曾因左肾结石于江门某医院行左肾结石手术，术后患者痊愈。
有高血压病史10余年，血压可高达200/120mmHg，长期服用硝苯地平、倍他洛克降血压治疗，近期血压未测。
否认肝炎、结核、疟疾等病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史，否认食物、药物过敏史，预防接种时不详。
家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
个人史：原籍出生长大，未到过疫区，无疫水接触史；平时生活规律，无长期射线化学物质接触史，无吸毒、吸烟、酗酒病史。
健康状态评估：A功能性健康型态评估日常生活状况：（1）健康感知-健康管理：对健康的认识不太清楚，对疾病的反应接受，对疾病的认识不清楚。
（2）营养-代谢：饮食与营养：1）普食，食欲正常，营养中等。
2）每天荤素搭配主食为主。
（3）排泄：Ⅰ泌尿系统：能自行排尿，尿液呈淡黄色尿，量1500-2000ml/日Ⅱ消化系统：咀嚼，吞咽正常，大便正常，平均每日1~2次。
（4）活动与运动：活动能力正常，步态稳。
（5）休息与睡眠：休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。
（6）认知-感知：视觉、听觉、嗅觉、味觉、痛觉、动觉等感知能力正常，思维能力、语言能力、定向力无改变；（7）自我感知：对于疾病所带来的身体变化表示认可和接受。
（8）角色关系：能接受已生病的事实，但心里有担忧和紧张，能听懂普通话及粤语，能与他人沟通，家人及朋友在身边支持。
（9）性-生殖：与丈夫的关系融洽，生育有两个孩子。
（10）压力-应对：正常，病人无住院顾虑，近期无生活事件，不需要依赖别人解决问题，能正确面对现实，适应病人角色。
（11）价值-信念：能正确的面对生活、疾病、健康、死亡，有正确的价值观，无信仰任何宗教。
B身体评估：（一）生命体征T：36.3℃ P：76次/分 R：20 次/分 BP：136/90mmHg(二)一般状况（三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。
（四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
（五）头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。
外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
（六）颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。
（七）胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。
（八）肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。
（九）心脏：心前区未见隆起，心尖部未触及震颤、磨擦感及抬举样搏动，心界未见明显扩大，心率86次/分，律齐。
心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。
（十）脉搏：正常。
（十一）腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛，全腹未扪及异常包块，麦氏点无压痛、反跳痛，肋脊点无压痛，肝脾肋下未触及。
输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。
（十二）肛门、直肠：未查。
（十三）脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。
（十四）神经系统：神清-嗜睡，呼唤睁眼，简单对答，按嘱动作，GCS评分：14分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接、间接对光反射灵敏，体表浅感觉检查欠佳，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌腱反射正常，克氏征阳性，布鲁金斯基征阴性，共济试验不能配合。
辅助检查：头颅CT（外院2014-9-30）：蛛网膜下腔出血，脑室积血头颅CTA（本院2014-9-30）：蛛网膜下腔出血，三、四脑室积血；右侧大脑中动脉M1段末端动脉瘤护理计划：1、有再出血的危险（2014-9-30至2014-10-9）与颅内动脉瘤破裂有关护理目标：病人病情稳定，无再出血情况发生。
护理措施：1）绝对卧床休息，向患者讲解有关疾病的知识（病因、症状、治疗），令患者配合治疗，认识卧床休息的重要性；2）讲解及指导床上大小便的目的及方法3）及时进行心理护理，嘱患者避免情绪激动。
4）遵医嘱予用药治疗：持续以5ml/h尼膜同组液泵入，促进脑血管灌注，改善微循环及脱水治疗降低颅内压力；5）随时观察患者的意识瞳孔变化，密切观察患者的生命体征，护理评价：2014-10-9头颅CT提示：蛛网膜下腔出血、脑室系统积血，较前吸收；梗阻性脑积水较前减轻。
2、焦虑（2014-9-30至2014-10-1 ）与缺乏蛛网膜下腔出血相关知识有关及陌生环境有关护理目标：病人焦虑恐惧程度减轻配合治疗和护理。
护理措施：1）向患者解释在重症监护室的目的，介绍重症监护室的探视时间、饮食、卫生的安排；2）进行每项操作时，医务人员应先讲解检查的目的和注意事项；3）多在床旁与患者交谈，减少其恐惧的情绪；护理评价：患者情绪稳定。
3、有皮肤完整性受损的危险（2014-9-30至2014-10-15）与长期卧床有关护理目标：住院期间，皮肤保持完好无破损。
护理措施：1）使用气垫床，并每两小时帮助患者翻身拍背，注意观察容易受压皮肤的情况，避免局部皮肤长时间受压；2）每日进行晨间护理，保持床单位整洁，避免潮湿等不良刺激；3）予约束带约束时，每小时应观察皮肤；4）体温升高出汗时，及时更换床单和衣服，保持皮肤的清洁干燥；护理评价：患者皮肤完好。
4、自理缺陷（2014-10-1至2014-10-20）与开颅手术有关护理目标：患者逐渐提高自理能力护理措施：1）加强生活护理，满足病人自理需求，每日两次进行口腔护理清洁及会阴护理。
2）术后待肠道功能恢复后，予鼻饲食物供给营养；术后恢复期逐渐练习进食，待吞咽功能恢复后予拔除胃管。
护理评价：随着术后的恢复，患者能学好基本的自理能力5、保持呼吸道通畅（2014-10-1至2014-10-5 ）护理目标：患者无呼吸不畅护理措施：1）术后应保持气管插管通畅在位，防止意外脱出；备好吸痰装置，床边备气切包；2）将患者头偏向一侧，避免痰液或者呕吐物堵塞气道，及时清理口腔分泌物；护理评价：能有效及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸通畅；6、脑组织灌注不足（2014-10-1至2014-10- 21 ）与颅内压增高及脑血流灌注不足有关护理目标：患者脑组织灌注不足的表现减轻；护理措施：1）患者静卧，全麻清醒后抬高床头15—30度，禁止头卧患侧，保持头部正直，防止呼吸不畅。
2）保持呼吸道通畅，高流量吸氧。
3）心电监护连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血样饱和度等，以及时发现病情变化。
4）严密观察神志、瞳孔、生命体征、尿量、头部敷料等情况，出现异常，立即报告医生。
5）准确记录24小时出入量。
6）保持各种管道引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱落，并严密观察引流管量、色，出现异常及时报告医生，并协助处理。
7）避免引起颅内压增高的因素：如用力解大便、打喷嚏等。
8）保持各管道固定，若患者烦躁，必要时予约束带约束；7、舒适度的改变（2014-10-1至2014-10-22）与长期卧床有关。
护理目标：病人生活需求满足护理措施：1）协助生活护理，基础护理，呼叫器、常用药品放在病人易取到的地方，提供适合病人就餐的体位，协助洗漱、更衣、床上擦浴。
2）及时提供便器、协助做好便后清洁卫生，卧床期间生活需要得到满足。
3）协助定时翻身扣背，取舒适卧位。
4）保持病室床单元的整洁，定时开窗通风，避免受凉，减少咳嗽，减轻疼痛。
5）鼓励患者多吃蔬菜水果，多饮水，避免用力排便增加颅内压。
8、有感染的危险：与放置各种引流管及自身抵抗力降低有关护理目标：病人未发生感染；1）做好基础护理，协助病人多喝水，漱口，保持口腔清洁。
2）保持尿道口清洁，每日消毒两次。
3）协助翻身，拍背，鼓励病人咳嗽排痰。
4）引流管的护理：①术后病人，立即接引流袋于床旁。
②保持引流通畅，引流管不可受压、折叠、扭曲。
③适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。
④每天更换引流袋，注意无菌操作，准确记录引流量、颜色。
⑤引流管一班放置3-5天即可拔出，以免逆行感染。
⑥脑室引流管的护理：✓引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常颅内压。
✓早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、脑内出血、脑疝形成。
✓必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。
✓控制脑脊液引流量，引流过多时，遵医嘱补充水、电解质✓拔管前1天夹闭引流管并严密观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生。
✓拔管后严密观察敷料情况，如切口处由脑脊液漏，应配合医生缝合，以免引起颅内感染。
5）体温升高时，及时做好降温处理。
如物理降温、药物降温；护理评价：2014-10-9:血常规结果显示：白细胞计数9.68*10∧9/L2014-10-18：血常规结果显示：白细胞计数6.82*10∧9/L2014-10-21：血常规结果显示：白细胞计数6.66*10∧9/L9、疼痛（2014-10-19至2014-10-10间歇）与颅内压增高和手术伤口有关护理目标：病人疼痛得到缓解。
护理措施：1）体位：全麻清醒后抬高床头15—30度，有利于静脉回流，减轻脑水肿。
2）密切观察患者生命体征，神志瞳孔，血压，如有异常，及时处理。
3）耐心倾听病人诉说，理解病人内心感受，与病人家属一起制定减轻疼痛的措施。
4）评估疼痛的程度，观察病人疼痛伴随症状，如：面色，呼吸，血压变化，尤其是瞳孔变化情况。
5）分散病人注意力，如听音乐等。
6）保持环境安静、舒适，合理安排治疗、护理时间，创造良好的环境，护理时对病人动作轻柔。
