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排放污染物申报登记表 （小型排污单位填报）申报年度：行政区划代码 4 41 4 0 0— 00 0单位名称（盖章） ____________________________________法定代表人（签章） ___________________ 申报单位法人代码_ （___________________________________________ ）填 表 人 _________________________________ 报出日期： _________________ 年 _________ 月 _________ 日申报登记代码丨□□□□□□□□□□□□□□□□口广东省环境保护局印(3)审核意见本申报表需附的相关材料：1、污染源监测报告单复印件；2、单位的用水情况单复印件；3、燃料检测单复印件；4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明;5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；6、当年新增排放口情况说明；7、其他需要补充的材料：⑴(2)(3)表1单位基本信息表内指标关系：21 > 23, 39=40+41表2上年污水（特征值）废气、固体废物、噪声排放情况表内指标关系：8=9+10, 20=21+22, 25=26+27排放污染物申报登记表（试行）（小型排污单位）填报说明广东省环境保护局印填报要求1. 小型企业、第三产业、医疗机构、机关、事业单位、畜禽养殖厂（场）等小型排污单位和个体工商户可根据具体情况填报本表。
2. 表中上年度情况以上年度实际为准填报。
3. 当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，应及时办理污染物排放变更申报申报手续。
4. 必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
5. 本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。
单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）表内指标关系：24=4×20/1000000=6×22，24=25或24=26（当20≤19或22≤21时，24=25；当20 > 19或22> 21时，24=26。
浓度或速率只要一项超标即为超标排放）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）（业主姓名：身份证号码：）表内指标关系：9=3×7/1000，9=10或9=11（当7≤6时，9=10；当7>6时，9=11）数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）（业主姓名：身份证号码：）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）（业主姓名：身份证号码：）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）备注：1、表中污染排放特征的填表对象是指畜禽养殖业、加油站、储油库、小型企业和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算的排污者。
2、污染排放特征值是指每月：①小型企业的污水排放量；②饮食娱乐服务业的污水排放量；③医院的病床数或污水排放量；④加油站汽油销售量；储油库汽油周转量。
3、畜禽养殖业的特征值数量为牛、猪、鸡、鸭等畜禽当月的存栏数。
填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）《排放污染物月（季）报表（试行）》填表说明填表要求1.工业企业、小型三产、畜禽养殖厂（场）、加油站、储油库填报本表。
2.表中填报内容指上月（季）实际的实际排放情况。
机动车环保(尾气检测)外观单
车辆类型：
里程表读数：
km车辆出厂日期：
年月日检测日期：
年月日检验内容判定检验内容判定
1、车辆号牌
16、车载OBD
2、车辆类型、品牌/型号
17、进气方式（增压）
3、车身颜色
18、三元催化
4、VIN（整车出厂编号）
19、驱动形式
5、发动机号码
20、起动
6、主要特征及技术参数
21、加速踏板控制
7、发动机各系统机件
22、关电熄火/ 柴油车停机装置
8、电器导线、各种管路
23、漏水、油、气
9、发动机水温
24、轮胎型号/规格/速度级别
10、机油压力
25、胎冠花纹深度、胎面
11、驾驶室各仪表指示
26、轮胎螺栓、半轴螺栓
12、发动机怠速
27、轮胎气压
13、车辆机械状况
28、进、排气管及消声器
14、燃料种类
29、驻车制动
15、供油系统形式
30、空调、暖风检验方式不合格项检测员签字车辆外观检测本车适用自由加速检测□ 加载减速工况法检测测□双怠速检测□ 简易瞬态工况法检测□备注。
排放污染物申报登记统计表申报年度：错误!错误!错误!错误!1、只是简单示例具体数据以本单位为准2、不明白的电话QQ或者电话沟通3、此表原则上不能空项没有的填无或者画斜线（不是只填红字项红字只是示例）4、不分是不是第一次带▲项的都填5、每年一月1日至15日填写排放污染物申报登记表（一式两份）并进行申报纸质版报至环保局。
7、报送要求提示在最后一页。
行政区划代码按本企业所在乡镇填写（此表最后一页处)单位名称（盖章）法定代表人(签章）李四申报单位法人代码按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写(□□）填表人张三报出日期：报出日期国家环境保护总局制一、基本情况及上年污染物排放情况表1—1单位基本信息表1—1-1锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况申报表按实际填写如没有画斜线表1-1—2污染物排放在线装置情况申报表实际填写如没有画斜线本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写;其中带“▲”的内容,如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1—2上年污染治理设施情况（注意单位）实际填写如没有画斜线表1-3上年主要产品、原辅材料年产（用）量实际填写如没有画斜线备注:1、填报主要产品名称指标时，要包含有机类产品名称。
2、填报主要原辅材料名称指标时，要包含所有使用的有机溶剂类原辅材料.表1—4上年VOCs污染产生及排放情况表实际填写如没有画斜线表1-5上年单位产品排污量实际填写如没有画斜线表1-6上年能源消耗情况实际填写如没有画斜线表内指标关系：2=3+4,6=7+8+9表1—7上年用水情况(单位：万吨）注意单位表内指标关系：2=3+9+11,3=4+5+6+7，10=（9÷2）×100％表1—8上年污水及污染物排放汇总情况实际填写（生产和生活用水）如没有写无或者画斜线表内指标关系:2=3+4=5+6+7+9，7≥8,13≥14，15=16+17，9=10+11,15≥18表1—8附表上年污水一类污染物排放情况表1-9上年废气及污染物排放汇总情况表1-10上年固体废物产生及去向情况(单位：吨) 对照危废转移联单填写表1-10—附表上年危险废物产生及去向详细情况（单位:吨/年) 对照危废转移联单填写表内指标关系:3=5+9+13+15， 5=6+7, 9=10+11，14≥18备注：按照《国家危险废物名录》，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。
机动车排气检测外观检查登记表（安全检查表）检测机构：茂名市正亚科技有限公司编号：MZHJ/D-78-2012车辆身份确认项目内容是否与行驶证相符车牌类型□蓝牌□黄牌□黑牌车牌号码使用性质□营运□非营运发动机号汽缸数车架号码档位数车辆生产日期年月日发动机排量(L) 累计行驶里程km 最大总质量kg 车主信息是否双燃料□是□否联系电话催化转换器情况□有□无发动机额定功率kw 发额定转速r/min 变速器类型□手动□自动□手自一体供油方式化油器电喷（开、闭）燃料种类□汽油□柴油□液化石油气□天然气□其他驱动形式□前驱□后驱□全时四驱□双桥后驱安全检查检验项目检查内容判定检验项目检查内容判定仪表1、里程表发动机19、滤清器丢失、损坏或中冷器严重堵塞2、机油压力报警灯20、真空管损坏3、冷却液温度表21、供油系统（高压油泵或喷油器）故障4、空气辅助或空气制动阀压力表22、调速器工作不正常5、在驾驶员位置无法关闭发动机23、怠速时排气管排出过浓的白烟、蓝烟制动6、车辆制动失灵24、燃料油油位偏低车身结构7、驾驶员无法在短时间内打开车门25、发动机进、排气管松脱8、车身任何部分与轮胎或传动轴相接触26、发动机排放系统严重泄漏9、车辆有可能损坏检测设备27、工作时发动机有异响发动机10、无法加满冷却液变速器28、变速器油严重泄漏11、冷却系统严重泄漏29、变速器有异响12、散热器管道有裂缝驱动轴和轮胎30、驱动轴轮胎固定螺钉松动或丢失13、冷却风扇损坏或无法正常工作31、轮胎损坏14、冷却风扇皮带损坏或破裂32、轮胎橡胶磨损超过厂商设定警告线15、发动机机油量不足33、轮胎膨胀或轮胎等级低于70km/h16、发动机工作过程中，机油严重泄漏34、使用了不同尺寸的轮胎17、机油泄露到排气系统上35、轮胎有径向或横向裂纹18、涡轮增压器的润滑油可能泄露36、轮胎间夹杂有其他物体，例如石粒等外检结果：□合格□不合格检测方法：□稳态工况法□双怠速法□加载减速法□自由加速检测□不适宜检测外检员签名：日期：年月日车主签名：车上有无贵重物品：（）（由车主签“无”）备注：1、判定栏中√为合格；×为不合格。
