临床常见症状诊断思维程序(图表)

酶均正常，未见抗酸杆菌、细菌、真菌 脑脊液CEA23.415ng\m
• 彩超：胃体部小弯侧胃壁局限性增厚
• 根据患者颅压明显偏高，无颅内感染的其他证据， 血癌胚抗原及脑脊液癌胚抗原均明显偏高，脑 MRI增强提示小脑脑膜强化及病理：胃十二指肠 腺癌，考虑胃癌脑膜转移。
谢谢聆听
对象的复杂性 时间的紧迫性 资料的不完整性 诊断的概然性 诊断的动态性
诊断失误的类型
误诊、漏诊、病因判断错误 疾病性质判断错误 延误诊断
诊断失误的常见原因
➢ 病史资料不完整、不确切 ➢ 观察不细致或检查结果误差较大 ➢ 先入为主、主观臆断，妨碍了客观全面搜集、分
析和评价临床资料 ➢ 医学知识不足，缺乏临床经验
病例（二）
• 7.1血常规：白细胞7800，中性粒85%； 7.4颅压大于400mmH2O，脑脊液：白细胞70， 中性75%，其余糖、氯化物、蛋白、腺苷脱氨酶 均正常，未见抗酸杆菌、细菌、真菌， 结核分枝杆菌抗体阴性
• 血CA19-9 86.36ng\ml，CEA107.24ng\ml
• 7.7复查腰穿：颅压370mmH2O 脑脊液：白细胞4，糖、氯化物、蛋白、腺苷脱氨
• 首先考虑常见病与多发病 • 首先应考虑器质性疾病的存在 • 首先应考虑可治性疾病的诊断 • 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 • 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现(一元论) • 实事求是对待客观事物（切忌先入为主） • 以病人为整体的原则，以病人为整体，但要抓准
重点、关键的临床现象
临床思维的特点
病例
• 患者，女，62岁，左下肢水肿10余天，彩超：左 下肢广泛深静脉血栓形成
• 近半年腰痛，近1月加重卧床，无其他不适。 • 在当地医院查，腰椎MRI.

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思考重点——腹水原因
❖
❖ 1、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染？ 肿瘤？）
❖ 2、腹膜以外的原因？ ❖ （肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？） ❖ 你考虑进一步要做哪些检查？
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病例举例四
女，35岁，原有“风湿心”病史，近两月来体温 升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼 痛，右侧腰部疼痛，尿色深。
PE：T39 。C，P120次/分，R28次/分， BP110/70mmHg。双肺底湿罗音，HR120次/分， 心尖部闻及SM4级吹风样杂音，以及DM隆隆样杂 音，P2亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及2级 收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下 3cm，脾肋下1cm，伴压痛，肾区叩痛（＋）。
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要求
❖ 2、系统性 ❖ 要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生
发展的关键、规律性。 ❖ 3、完整性
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实验室与器械检查应注意的几个原则
❖ *无害先于有害
❖ *低层次先于高层次
❖ *经济性原则
❖ *适宜性原则
❖
注意：辅助检查的局限性
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（二）分析综合、推理判断
❖ 将病史、体检、检验等所获得的资料进行 归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾 病的症状、体征、病情相似或相同，结合 医生掌握的医学理论和临床经验再进行进
暴饮 暴食
G ERD PU FD IB D
胆囊炎
呕吐 发热 腹痛 腹块
胃肠炎
IB S
发热
肾盂
胆石症
肠梗阻
肾炎 尿石症
阑尾炎
穿孔
胆石症
带状泡疹 皮肤过敏
胰腺炎 胃炎
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谢谢！
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◆ 2、观察不细致或检验结果有误差。 ◆ 3、先入为主，主观臆断。 ◆ 4、医学知识不足，缺乏临床经验。

症状的有无、轻重除受病因、病理生理等生物学方面的因素外还受性别、年龄、生活环境、 工作情况、文化程度、心理状态等方面的影响。 ➢ 如同患一种疾病，病情轻者有时其症状表现比病情重者更为明显 ➢ 在诊断时应充分考虑心理-社会的因素，要避免见病不见人的现象 ➢ 以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象。这对急诊重症病例的诊断尤为重要，只有这
诊断，就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性
诊断学（第9版）
1.推理（inference）
（3）类比推理 ➢ 是医生认识疾病的重要方法之一 ➢ 类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，而其中一个或两个
疾病还有另外某些表现或病理改变，由此而推出其诊断的推理方法
诊断学（第9版）
一
临床思维的两大要素 及应注意的问题
诊断学（第9版）
（一）临床思维的两大要素
1.临床实践 ➢ 通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗
操作等工作 ➢ 细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题
诊断学（第9版）
（一）临床思维的两大要素
2.科学思维
➢ 这是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断 ➢ 即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断 ➢ 这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动 ➢ 临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越
诊断学（第9版）
1.推理（inference） （1）演绎推理（deductive reasoning）
➢ 是从一般到个别的推理方法 ➢ 这种推理方法是从一般性原理即带有共性或普遍性的原理出发，推论出对个别事物的认识，

∕ 临床实际 ﹨科学思想
2 . 临床诊断的几种思想方法
〔1〕推理→〔a〕演绎推理 〔b〕归纳推理 〔c〕类比推理
〔2〕根据所发现的诊断线素和信息去 寻觅更多的诊断根据。
〔3〕根据病人的临床表现去对照疾病 的诊断规范和诊断条件
〔4〕阅历再现
广博的医学知识、灵 敏的思想、符合逻辑的分 析和评价，是正确诊断疾 病必要的条件。
5. 并发症的诊断：是指原发疾病的开展或在 原发病的根底上产生和导致机体脏器的进 一步损害。
6. 伴发疾病诊断：指同时存在，与重要诊断 的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾 病能够发生影响。如：肠蛔虫症，龋齿。
7. 对难以明确诊断，临床上经常用主要病症
或体征的缘由待诊作为临床诊断，如：
分析、评价、整理资料。
4 . 确立及修正诊断
初步诊断能否正确，需求在临 床实际中验证。 〔1〕提出初步诊断后给与必要的 治疗。 〔2〕客观细致的病情察看。 〔3〕必要的特殊检查。
二、临床思想方法
临床思想方法是医生认识疾 病，判别疾病和治疗疾病等临 床实际过程中所采用的一种逻 辑推理方法。
1 . 临床思想的两大要素：
3 . 肠蛔虫症。 在分析、评价、整理资料的根底上，结合医生掌握的医学知识和临床阅历，将能够性较大的几个疾病陈列出来，逐一进展鉴别，构成
初步诊断。 ⑦ 检验假说的真伪，权衡支持与不支持的病症体征。 在分析、评价、整理资料的根底上，结合医生掌握的医学知识和临床阅历，将能够性较大的几个疾病陈列出来，逐一进展鉴别，构成 初步诊断。 分析、评价、整理资料。 诊断思想的根本原那么。
〔1〕发热缘由待诊 ① 从解剖学的观念，有何构造异常？
〔1〕景象与本质：景象是临床表现，本质是疾病的病理改动。 在分析、评价、整理资料的根底上，结合医生掌握的医学知识和临床阅历，将能够性较大的几个疾病陈列出来，逐一进展鉴别，构成 初步诊断。

手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
第一章 诊断疾病的步骤
1、病史：全面系统，真实可靠；
能反映疾病的进程和动态； 具体病历应抓其特征； 能解决约半数以上诊断问题；
2、 体格检查
全面系统重点深入； 边查边问，边想边查， 验证核实，融会贯通； 可解决大部分临床诊断；
3、实验室及其它检查：
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
三、确立及修正诊断
根据初步诊断安排必要的治疗，客 观细致的观察病情，选择必要的检查项 目，以确定、补充、修正或排除诊断。
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊 （注意检查的针对性）
临床思维方法
内因：免疫，遗传，代谢等 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等
如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种 球蛋白缺乏症，血友病等。 病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展， 转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重 要的临床诊断。
2. 病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结 构变化的判断。如肝硬化。
• 搜集临床资料、综合病因、诊断治疗过程均 应符合三维性原则。
• 要求：优化临床医学工作者的知识结构（目 前存在“人文社会科学缺乏症”，心理学知 识贫乏）；加强三维临床判断的理论实践研 究。
对于疾病的诊治过程三个基本定律：
1.诊断： 先考虑常见病后考虑少见病
2.鉴别诊断: 用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程， 如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其 他诊断
3、 实验室及其他检查
部署检查应注意的问题：
✓ 检查的意义； ✓ 检查的时机； ✓ 检查的敏感性、特异性、准确性； ✓ 检查的利弊及安全性如何？ ✓ 成本效果分析。