脑梗塞-病历模板_

WORD格式可下载姓名：党凤贤职业：农民年龄：64岁住址：龙阳乡小寨村2组性别：女入院日期：2016年3月23日民族：汉族记录日期：2016年3月23日籍贯：龙阳乡小寨村2组病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。

皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。

头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等。

脑梗塞-病历模板精编版【姓名】：张三【年龄】：56岁【性别】：男【本次入院日期】：2021年6月10日【主诉】：左半身无力3小时余。

【现病史】：患者于当天上午10时许突感左上肢无力，左下肢重，无言语不清，口角歪斜。

家属迅速将其送至当地医院，经CT检查后确诊为左侧中大脑动脉阻塞。

当地医院协调转诊至我院神经内科继续治疗。

患者本人无高血压、高血脂等明显危险因素，无任何历史病史。

【既往史】：否认高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病。

否认手术史、外伤史、输血史、药物过敏史。

【个人史】：无吸烟、无饮酒、饮食注意清淡健康，无职业暴露史。

【家族史】：无神经系统疾病史、高血压、糖尿病等家族史。

【体格检查】：神志清楚，语言表达受限。

左上肢肌力0级，左下肢肌力1级。

左侧口角歪斜，偏向右侧。

张口及闭眼时无并发症。

生命体征：心率94次/分，血压135/90mmHg。

【辅助检查】：头颅CT示：左侧中大脑动脉阻塞，左侧中大脑动脉干远端未显影。

颈部CTA示：左侧中大脑动脉闭塞。

心电图示：T波低平，ST段轻度抬高。

【初步诊断】：左侧中大脑动脉阻塞性脑卒中，出现生命危险。

【治疗方案】：1. 神经内科专科护理，密切观察病情变化。

2. 对症治疗：控制高血压、心律失常、脱水等症状。

3. 应用溶栓治疗：考虑启动溶栓治疗，密切监测病情变化，观察出血并发症。

对于缺血时间≤3小时，血糖≤16.7 mmol/L，无禁忌证等患者，建议应用r-tPA。

4. 应用抗血小板、抗凝药物：如aspirin、clopidogrel、华法林等。

应用时间、剂量需根据患者年龄、体重、性别、病情严重程度等因素进行调整。

【预后及随访】：1. 根据患者病情和治疗效果，由医生制定康复计划和随访计划。

2. 预防和控制再次发病：禁止吸烟、饮酒，保持健康饮食，定期监测血压、血糖、血脂等指标，加强身体锻炼，保持良好的心态。

3. 长期随访：患者需要长期随访进行康复评估和个性化康复指导，以预防再次发病和促进患者早日康复。

姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址:常张乡连西沟性别：女入院日期:2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者:患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详)后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

...文档交流既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地,无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：19岁结婚,育有2子2女，家人体健.家族史：否认家族性遗传病史.体格检查体温：36。

5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压:140/90mmHg一般状况：发育正常，营养中等,体型正常，自由体位，查体合作。

皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

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.文档交流淋巴结：全身浅淋巴结无肿大.头部：头型正常,头发花白，分布均匀，头部无疤痕.眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在，阅读视力正常。

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.文档交流耳：无流脓及乳突压痛，听力正常.鼻:鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等。

姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。

皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。

头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。

皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。

头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址:常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者:患者本人婚姻：已婚可靠程度:可靠主诉:头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞后遗症收住入院.患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差.体重无明显减轻.既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史:19岁结婚，育有2子2女,家人体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查体温：36。

5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg一般状况：发育正常,营养中等，体型正常,自由体位,查体合作。

皮肤粘膜：温度正常,未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结 : 全身浅淋巴结无肿大。

头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点,巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口:唇红,无发绀，牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中，甲状腺不再肿大.胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等。

触:两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。

姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。

皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。

头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

姓名：李旦娃职业：农民年龄：62岁住址：榜罗镇积麻村性别：男入院日期：2011年8月21日民族：汉族记录日期：2011年8月22日籍贯：甘肃通渭病史叙述者：患者本人婚姻：未婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：未婚未育。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。

颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。

胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

遗症收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。

皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。

头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音清，无病理性呼吸音。

心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

姓名：党凤贤职业：农民年龄：64岁住址:龙阳乡小寨村2组性别：女入院日期：2016年3月23日民族：汉族记录日期：2016年3月23日籍贯：龙阳乡小寨村2组病史叙述者:患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉:头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详)后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。

予入院2周前因受累后上述症状进一步加重,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院.患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差.体重无明显减轻。

既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好.婚姻史：19岁结婚,育有2子2女,家人体健。

家族史:否认家族性遗传病史。

体格检查体温:36。

5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位,查体合作.皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结：全身浅淋巴结无肿大.头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕.眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛,听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛.口:唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称,无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏:视:呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感.叩：呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。

擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肛门及生殖器未查。

脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。

辅助检查通渭县人民医院CT提示：（多发性脑梗塞）入院诊断：脑梗塞记录者：病程记录2011年8月21日患者李旦娃、男、62岁、系甘肃通渭榜罗积麻村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。

患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

入院查：体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：19次/分血压：125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。

颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。

胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

脑梗塞病历书写范文模板病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________籍贯：________家庭住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，持续约________分钟，休息后症状稍缓解，后感右侧肢体活动不如以前灵活。

病程中无意识不清、抽搐及二便障碍。

曾于当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，给予药物治疗，症状有所缓解。

本次就诊前________天，患者再次出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，症状较前加重，故来我院就诊，收入我科。

2. 既往史否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物过敏史。

3. 个人史无烟酒等不良嗜好，生活规律，无外地久居史。

4. 家族史无家族遗传病史。

二、体检1. 一般情况神志清楚，精神可，体型________，步态________。

2. 神经系统检查（1）颅神经：无异常发现。

（2）四肢肌力：右侧上下肢肌力Ⅳ级，左上下肢肌力正常。

（3）肌张力：右侧上下肢肌张力增高，左上下肢肌张力正常。

（4）生理反射：右侧巴氏征、克氏征阳性，左侧巴氏征、克氏征阴性。

（5）病理反射：右侧肢体病理反射阳性，左侧肢体病理反射阴性。

3. 言语理解及表达尚可，对答切题。

三、辅助检查1. 头颅CT：示左侧基底节区梗死。

2. 磁共振成像（MRI）：示左侧基底节区脑梗塞。

3. 血脂：总胆固醇（TC）________mmol/L，甘油三酯（TG）________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）________mmol/L。

4. 空腹血糖：________mmol/L。

5. 心脏彩超：未见明显异常。

四、诊断1. 疾病诊断（1）脑梗塞（2）高血压病（3）高脂血症2. 中医诊断（1）中风（中经络）（2）眩晕五、治疗1. 西医治疗（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片________mg po qd。