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肺栓塞的临床表现ppt课件

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肺栓塞幻灯ppt课件

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• 病理生理
• 1. 呼吸生理的改变
• (1)肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血 流灌注带，造成通气 - 灌注失衡，无灌注的肺泡不能 进行有效的气体交换。
• (2)通气受限：栓子释放5－羟色胺、组织胺、缓激肽 等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。
• (3)肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡 的稳定性。当肺血流终止2～3小时后，表现活性物质 即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者 有咯血。
• (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时 到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%，相当于 两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。
• 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型 栓塞。
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• (2) 急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。 • (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4) 小
•（二）动脉血气分析：低氧血症。约 20%确诊为APTE患者血压分压正常。血 氧分压正常预计值=106-0.14×年龄 （岁）。
• （三）D-二聚体：敏感性高而特异性差， 若含量低于500ug/L时，有排除诊断意 义。
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• 心电图检查： • 急性右心室扩张和肺动脉高压。 • 心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性
50 岁以上。 • 2. 心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰
竭。风心病，冠心病易发生肺栓塞。 • 3. 肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病
的发生率较高。 • 4. 肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化
道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生 激活凝血系统的物质有关。
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• 2.心脏体征：心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体 征。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三 尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。 心界向右扩大。肺 动脉瓣区第二音亢进及分裂。
肺栓塞的完整版ppt课件

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3. 肺梗死（Pulmonary Infarction，PI）：是指 肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流 受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。
肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10％，原因 是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织 可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。
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DVT 血栓 脂肪 羊水 空气 肺栓塞
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(5) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）。 (6) 咯血(11%～30％)：常为小量咯血，大咯血少见。 (7) 咳嗽(20%～37％)。 (8) 心悸(10%～18％)。
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（二）体征
(1) 呼吸急促（70％）：呼吸频率>20次/min， 是最常见的体征。
(2) 心动过速（30% ～ 40％）。 (3) 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。 (4) 紫绀（11% ～ 16％）。 (5) 发热（43％）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7％）。
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（三） 病 理 生 理 改 变
栓子阻塞肺A及其分支
神经体液因素
肺循环阻力 肺A高压
低氧
右室后负荷 右心室扩大
右心功能不全
室间隔左移 左心功能受损
冠脉灌注压↓ 心肌血流↓
心输出量↓
主动脉内低血压 右房压力
低血压
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休克
1. 肺泡死腔量
2. 肺血流重新分布， V• /Q• 失调
3. 呼吸面积减少
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一、概述
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(一)流行病学情况
• 美国的发病率约305/10万，发病以50～60岁
最高，每年患病人数超过65万。
• 每年有近10万人死于肺栓塞，是全美第3位
的死亡原因。
• 病死率达33％～38％，其中10％的患者于发
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典型病例（三）
67岁的老年男性，2周前不明原因出现突发性的呼吸困难和 一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积 液（见图1）；肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注 扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。提示高 度可能的PTE。 肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比较大的血栓（见 图4）。
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（三） 病 理 生 理 改 变
栓子阻塞肺A及其分支
神经体液因素
肺循环阻力 肺A高压
低氧
右室后负荷 右心室扩大
右心功能不全
室间隔左移 左心功能受损
冠脉灌注压↓ 心肌血流↓
心输出量↓
主动脉内低血压 右房压力
低血压
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休克
1. 肺泡死腔量
2. 肺血流重新分布， V• /Q• 失调
3. 呼吸面积减少
（八）MRI
对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比， 患者更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提 供依据。
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（九）超声心动图
在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。 严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺A扩张， 三尖瓣返流加快。 如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要 意义。
如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注 扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除 非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或 心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。
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对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的 诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对 PTE诊断的特异性为96％。
肺动脉栓塞PPT幻灯片课件

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肺栓塞(右上肺) 肺梗死(左肺)
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CT表现
急性肺栓塞 1.直接征象：血管内充盈缺损，中心性腔内 充盈缺损和凸面向向内的附壁性充盈缺损是 急性肺栓塞的典型表现。
血管完全阻塞，使血管腔截断。
2.间接征象：肺血减少或威斯特马克征、肺 体积缩小、右心房及右心室肥厚、扩张等。
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慢性肺栓塞 1.直接征象：血管充盈缺损及血管完全阻塞， 栓子位置为偏心性，与血管壁延续。可见血 管狭窄或血管蹼形成、血栓钙化等。
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X线表现
1.肺缺血:又称伟斯特马克证，表现为肺纹理 减少或消失，透亮度增加。 2.肺动脉的改变：嵌塞在肺动脉内的血栓使 相应部位血管影增宽，阻塞远端因血流减少 而变细。 3.肺体积缩小：表现下叶体积缩小，膈肌升 高，叶间裂下移，可合并盘状肺不张。 4.心影增大，主要表现右新室增大，同时有 肺动脉高压表现。
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肺动脉栓塞
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概述
肺栓塞（PET），是肺动脉分支被血栓或 外源性栓子堵塞后引起的相应肺组织供血障 碍疾病。大多数肺栓塞患者的栓子源自下肢 深静脉的血栓（DTV），久病卧床、妊娠、 外科手术后、心肌梗死、心功能不全和抗血 栓因子-Ⅲ缺乏可发生深静脉血栓，是发生 肺栓塞的主要病因。原发于肺动脉的血栓也 可引起肺栓塞。
2.间接征象：血管壁不规则或呈结节状，管 经突然狭窄或远端的肺段及亚段肺动脉突然 截断。合并肺动脉高压表现为中心肺动脉增 宽、中心肺动脉与外围动脉不相称。
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131415源自肺栓塞CTA表现16
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病理标本
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病例1
患者中年男性，慢性病程； 诉于2月余前反复出现胸闷，伴气促，活动 时明显，休息时可缓解。今晨感胸闷、气促， 双下肢无力，进而出现头晕，黑朦，瞬间昏 迷，不省人事。 入院体查：体温36 ℃，脉搏130 次/分，呼 吸25 次/分，血压134/82mmHg 肌钙蛋白阴性，D-二聚体逐渐升高
肺栓塞完整ppt课件

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辅助检查
X胸片 肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截
断征，右心室扩大征
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辅助检查
超声心动图 提示诊断，预后评估及排除其他心血管疾病 心电图
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处理原则
及时正确诊断和处理是治 疗的关键
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处理原则——急救处理
对症处理
8ห้องสมุดไป่ตู้
或首发症状 可以出现心悸，心动过速，发绀，严重时出现血压下降或休克 咯血 少量咯血，为鲜红色，数日后变为暗红色，提示肺梗死
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临床表现——症状分型
无症状型
肺 栓 塞 面 积 在 20% 以 下
致死型
肺栓塞面积80%以上 立即死亡
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有症状型
肺 栓 塞 面 积 在 50% 以 上 不同程度临床症状和表 现
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处理原则——溶栓治疗
溶栓治疗的理念
肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细 血管血流量
主要目的是迅速降低肺动脉压，改善右心功能，减少或消除对左室舒张功能 影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率
溶栓可改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期 预后
达40-50次／分
胸痛 胸膜炎性胸痛，表现为呼吸，咳嗽时胸痛加剧，提示小的周围肺血管栓塞或肺
梗死 心绞痛样疼痛，表现为胸骨后非对称性压榨感，可向肩胛和颈部放射，提示 大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血
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临床表现
发热 多为低热，少数有中度以上发热 晕厥 因心排血量急剧降低导致脑缺血，提示大血管急性栓塞，可为肺栓塞的唯一
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塞病、SLE）、代谢病（糖尿病）、脱水、静脉插管等。 • 年龄与性别：50~60岁年龄段最多见，20~39岁女性深静脉
血栓病的发病比同龄男性高10倍。
• 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。
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临床表现：体征
1、 呼吸急促（70%）：呼吸频率>20 次/分，是最常见的体征
2、 心动过速（30%－40%）；Ｐ２亢强或伴分裂 3、 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克 4、 紫绀（11%—16%）； 5、 发热（43%）：多为低热，少数患者可有中度
提示：对于典型的心绞痛样的疼痛伴有心电 图的改变，也不能完全排除肺栓塞。
3、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）：与
内出血、重度哮喘发作、张力性气胸、纵隔气肿、 心肌梗死、过度换气综合征、癔现：常见症状
4、咯血（11%－30%）：常为小量咯血，大咯血少见。提
示肺梗死。肺梗死的咯血在梗死后24小时内发生，初为鲜红，数日后为暗红。 慢性栓塞性肺动脉高压的咯血可以是鲜红、大量，血液多来自支气管粘膜下 的支气管动脉系统代偿性扩张破裂出血。
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深静脉血栓的症状与体征
• 在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的 同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢 DVT。
• 下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛 或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患 肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静 脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。
以上的发热（7%）；无畏寒，不伴有其他系统 器官症状，常在不经意间发现体温增高。
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临床表现：体征
6、 颈静脉充盈或搏动（12%）； 7、 肺部可闻及哮鸣音（5%）
和/或细湿罗音（18%—51%）， 偶可闻及血管杂音； 8、 胸腔积液的相应体征（24%～30%） 9、 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%）， P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音。
认识肺栓塞的临床表现，提高 对肺栓塞的警惕性
.
1
为什么要重视肺栓塞
• 常见 • 发病急 • 漏诊率(70%)和误诊率(79%)极高 • 及时治疗可大大降低病死率和致残程度 • 是否及时诊断与接诊医生的头脑中是否有
这根弦有很大关系，也与接诊医生能否正 确识别肺栓塞有很大关系。
.
2
名词与定义
1、肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 2、肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） PTE为
5、咳嗽（20%－37%）；干咳常见，偶有少许白痰，9%的患者
伴有喘息。
6、晕厥（11%－20%）：因大块肺栓塞引起脑供血不足。
可为PTE的唯一或首发症状；
7、 心悸（10%—18%）：与心脏听诊相结合，正确评估其临床
价值。
8、腹痛：其发生与膈肌受刺激或肠缺血有关。也可发生腰痛。 需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、
• 在膑韧带下方10~15cm左右小腿最粗处测量周径， 两侧相差>1cm有意义。
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.
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PTE临床表现---病理生理 三个临床症候群（1）
PTE及肺梗死症候群：
• 病理生理基础：
肺V/Q失调、气道痉挛、 肺萎陷、 肺梗死、胸膜改变
PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。
3、肺梗死（ PI ， pulmonary infarction ）
4、深静脉血栓形成（ DVT ，deep venous thrombosis） PTE常为 DVT的并发症。
5、PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（ VTE ， venous thromboembolism），为VTE的二种类别。
.
3
名词与定义
• 大块肺栓塞（massive PE)：栓塞2个肺叶或
以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者，（收缩压 <90mmHg或下降>40mmHg/15min以上）
• 非大块肺栓塞（non-MPE）、次大块肺栓 塞（sub massive PE）：出现右室功能减退，
未出现血液动力学改变。
• 肺动脉血栓形成(in situ pulmonary thrombosis)：肺动脉原位血栓形成。
与心功能不全呼吸困难的鉴别：其呼吸困难的程度不完全与劳力 相关，可在睡眠中发作，与饱餐、精神紧张有关。
注意在给病人诊断了“肺炎、冠心病”时，注意能否解释患 者的症状，其症状与所下诊断的疾病严重程度是否匹配。
.
6
临 床 表 现：常见症状
2、 胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%－70%，提示
肺梗死） ，或心绞痛样疼痛（4%－12%，提示 较大的栓子）；
压和右心功能不全为主要表现。
轻者可以无症状或轻微症状，重者可以休克、猝死。 能否从诸多的临床症状谱中识别并找到肺栓塞的依据，是 正确诊断、避免误诊、漏诊的前提。
.
5
临 床 表 现：常见症状
根据国内外对PTE症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征的特点 及其出现的比率。
1、 呼吸困难及气促（80%－90%）：
是最常见的症状，尤以活动后明显，常表现为劳力性呼 吸困难；
重视呼吸困难的鉴别诊断，这正是正确诊断或误诊的起点
与劳力性心绞痛的鉴别：劳力性呼吸困难在活动中出现呼吸困难 时，多可以通过放慢速度继续上楼或行走，然后大口呼吸；而 劳力性心绞痛则不然，在出现呼吸困难时必须立刻停止活动， 不伴呼吸深快，症状缓解后才能继续活动。
.
4
临床表现：五个症候群
• 猝死：发病急骤于2小时内死亡。11%。 • 急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、紫绀、右心衰 竭、低血
压、肢端湿冷，栓塞2个肺叶或以上。
• 肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。 • 不能解释的呼吸困难：栓塞面积相对较小，可伴不明原因的晕厥、
胸闷。
• 慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，以重症肺动脉高
胸痛及咯血）者不足30%（28%）
.
8
深静脉血栓形成的危险因素
• 创伤、骨折：15%并发肺栓塞 • 恶性肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上 • 手术后、长期卧床不活动、肥胖症、妊娠期妇女或口服避孕
药妇女，制动过度（不适当的长期卧床、长途乘车或飞机） • 下肢静脉病变（血栓性静脉炎、静脉曲张）、 • 某些疾病：血液病（如：真性红细胞增多症）、胶元病（白