入院记录
姓名：
性别：
年龄：岁民族：汉婚姻状况：出生地：交口县石口乡职业：农民
入院记录：
记录日期：
陈述者：患者本人
主诉：咳嗽、咯痰、气短，遇寒加重1月。
现病史：患者1月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰，并有气短，自服药物不见好转，近日越发加重，故来我院就诊，患者发病以来，精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。
既往史：平素体弱，有慢性支气管炎史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。
结婚史：丧夫八年。
家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查
体温：36.5℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：130/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。
眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色发绀，无牙龈肿胀及出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部
视诊：肋间隙无增宽呈桶状胸。
触诊：语颤减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈过清音。
听诊：两肺呼吸音粗，左侧肺底部可闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）
右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）
2.5 II 3
2.5 III 4
3 IV7.0
V
8.5
锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.
周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部
视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。
叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。
神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。
最后诊断初步诊断
1、慢性支气管炎 1、慢性支气管炎
病程记录
首次病程记录
患者，性，岁生于原籍。主因咳嗽、咳痰伴气短1月入院。
一、本病历特点
1、中年性，既往体健。
2、主因咳嗽、咳痰伴气短1月。
3、查体：体温36.5℃呼吸20次/分脉搏78次/分血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。呈桶状胸，呼吸运动减弱。语颤减弱，无摩擦感。两肺呈过清音。两肺呼吸音粗，双侧肺底部可闻及干、湿性啰音。余未见明显异常。
初步诊断：慢性支气管
二、诊断依据:1、咳嗽、咯痰伴气短
2、左侧肺底可闻及干、湿性啰音
3、有咳嗽、咯痰3年病史。
三、诊断鉴别：1.支气管扩张多见于儿童或青年期发病，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，并有咳嗽、咳痰反复发作的病史，合并感染时痰量增多，并呈脓性或伴有发热。病程中常反复咯血。
