慢性支气管炎模板(参考提供)

2012-08-23，8:30 首次病程记录1.老年女性，既往体健。

2.患者于一月前始出现咳嗽，咳白粘痰，痰中无血丝，无潮热、盗汗及消瘦，伴喘息，最近3天，患者因受凉后上述症状加重，胸闷，气短，活动后为重，无胸痛及放射痛，无发冷、发热及寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，于外口服药物及输液（具体用药不详）治疗，效不佳而入院。

3.T36.5℃P 80 次/分R 20 次/ 分BP 160/ 80 mmHg 神志清，精神不振，喘息貌。

口唇紫绀，咽部充血。

颈静脉怒张。

桶状胸。

双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音。

心率76 次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。

双下肢中度水肿。

4.血RT wbc 9.5 x 109N :.82 L: 0.17 胸部正位片示胸廓呈桶状，双肺透光度增强，双肺纹理增粗，模糊，紊乱。

初步诊断：1.慢性支气管炎并肺内感染2.慢性阻塞性肺气肿诊断依据：1.咳喘、咳痰五余年，加重伴胸闷11天2.精神不振，喘息貌。

口唇紫绀。

桶状胸。

双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音。

孝鸣音，心音低，无杂音。

3.辅助检查见上。

鉴别诊断：1.支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。

支气管舒张试验阳性。

2.支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。

合并感染时有多量脓性痰。

查体常有肺部固定湿性罗音。

部分胸部X片示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。

3.肺结核可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌，胸部X线可发现病灶。

治疗计划：1. Ⅱ级护理。

2. 低盐饮食。

3. 止咳化痰平喘，抗感染等改善心肺功能治疗。

4.完善入院相关检查，以利临床治疗。

慢性支气管炎的病历模板范文今天咱们来一起了解一下慢性支气管炎的病历大概是什么样的。

先来说说患者的基本情况。

有个张爷爷，他今年65岁啦。

张爷爷住在一个小村子里，他家里养了几只小猫咪，还有一只可爱的小狗。

他平常就喜欢坐在院子里晒太阳，和小动物们玩。

那他为什么会来看病呢？这就得从他的症状说起。

张爷爷呀，咳嗽已经好长时间了。

就像每天早上，天刚蒙蒙亮，大家都还在睡觉呢，他就开始咳嗽。

那种咳嗽声，“咳咳咳”，就像一个老风箱在拉动，听着就让人难受。

而且咳嗽的时候，他的胸口也会跟着一起疼，就好像有个小锤子在胸口里面轻轻敲打一样。

张爷爷咳嗽的时候，还会有痰。

他吐出来的痰呀，有时候是白色的，黏黏的，就像胶水一样，不容易咳出来。

每次他都要费好大的力气，脸憋得红红的，才能把痰咳出来一点。

这样的情况持续了很久，特别是到了冬天，天气一冷，就变得更严重了。

村子里的小路要是有点风刮过，张爷爷出去走一圈，回来就咳个不停。

医生在写病历的时候，也会问到张爷爷以前的身体情况。

张爷爷说他年轻的时候抽烟可厉害了，每天都要抽好多根。

就像他在地里干活的时候，休息一会儿就会点上一根烟，烟雾缭绕的。

他觉得抽烟能让他解解乏，可没想到可能就是这抽烟的习惯，对他的身体造成了伤害。

医生还会问他有没有过敏的东西。

张爷爷想了想，说他好像对村子里的某种花粉有点过敏。

每次到了花开的季节，他就会觉得鼻子痒痒的，有时候也会咳嗽得更厉害一些。

在病历里呀，医生还会写上给张爷爷做的检查。

医生给张爷爷听了听肺部，那听诊器放在他的胸口，就像一个小听筒一样。

医生听到他的肺里有“呼噜呼噜”的声音，就像风吹过有积水的小水洼。

然后还给他拍了片子，片子上能看到他的肺部纹理变得很粗，不像健康的肺部那样清晰。

那医生给张爷爷的诊断就是慢性支气管炎。

医生在病历上写下这个诊断的时候，表情很严肃呢。

然后就是治疗啦。

医生给张爷爷开了药，告诉他要每天按时吃。

还叮嘱他，要尽量少抽烟，最好是能戒掉。

天气冷的时候，要多穿点衣服，不要着凉。

慢支病历模板患者基本信息。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉。

患者因（主诉症状）约（时间）前来就诊，症状为（主诉症状），伴有（伴随症状）。

现病史。

患者（年龄）岁，既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

约（时间）前出现（主诉症状），逐渐加重，就诊于（医院名称），行（相关检查或治疗），效果不佳。

既往史。

患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，手术史、外伤史、输血史等。

个人史。

患者无不良嗜好，否认吸烟、饮酒史，饮食习惯良好，作息规律。

家族史。

患者家族无遗传性疾病史，否认家族中有类似疾病患者。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，未见明显黄染，未见明显浮肿。

生命体征，血压（）mmHg（收缩压）/（）mmHg（舒张压），心率（）次/分，呼吸频率（）次/分，体温（）℃。

头颅，头颅无畸形，头发分布均匀，无异常脱发。

眼科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显巩膜黄染。

耳鼻喉，耳廓无畸形，耳道通畅，未见异常分泌物。

鼻腔通畅，未见明显鼻息肉。

口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无明显破损、溃疡。

颈部，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

肺部，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

心脏，心率齐，心音有力，未闻及明显杂音。

腹部，腹壁柔软，无压痛，未触及包块，肝、脾未及。

四肢，无水肿，肌力肌张力正常，生理反射存在。

辅助检查。

（根据患者病情，选择相应的检查项目，如，血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图、胸部X光等）。

诊断。

慢性支气管炎（慢支），（根据患者临床表现及辅助检查结果进行诊断）。

治疗方案。

1. 对症治疗，（根据患者症状，给予相应的对症治疗，如，祛痰、止咳、抗炎等）。

2. 药物治疗，（根据患者具体情况，选择合适的药物治疗方案）。

3. 营养支持，（根据患者营养状况，给予相应的营养支持及指导）。

4. 休息调理，（根据患者病情，指导患者合理安排休息时间，避免劳累）。

5. 注意事项，（对患者及家属进行相关疾病知识宣教，指导患者注意保暖、避免感染等）。

慢性支气管炎的病历模板范文《慢性支气管炎的病历模板范文》患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系电话：[电话号码]家庭住址：[详细住址]主述：咳嗽、咳痰伴喘息反复发作[具体时长]，加重[具体时长]现病史：[患者姓名]，一位[职业]，长期以来被慢性支气管炎这个“老朋友”困扰着。

[具体时长]前，他/她在一次着凉后出现了咳嗽，起初以为只是普通的感冒，没太在意。

但咳嗽却越来越厉害，还伴有咳痰，痰液起初为白色黏液，后来逐渐变得黏稠，甚至有时会出现黄色脓性痰。

不仅如此，稍微活动一下就会感到喘息、气促，仿佛呼吸都变得异常艰难。

这些症状总是反反复复，每当季节变换、天气变冷或者闻到刺激性气味时，就会更加严重。

最近[具体时长]，由于气温骤降，患者的病情再次加重，咳嗽剧烈，昼夜不停，严重影响了他/她的睡眠和日常生活。

既往史：患者自幼体质较弱，容易感冒。

[具体时间]曾患过肺炎，经过治疗后痊愈。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

个人史：患者有[具体时长]的吸烟史，每天大约[具体数量]支。

平时工作压力较大，经常加班熬夜，饮食不规律，缺乏运动。

家族史：患者的父母均健康，但其祖父曾患有慢性阻塞性肺疾病。

体格检查：体温：[具体体温]℃ 脉搏：[具体脉搏数]次/分呼吸：[具体呼吸次数]次/分血压：[具体血压值]mmHg神志清楚，精神状态欠佳，呼吸稍急促。

口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。

双肺叩诊过清音，肺下界移动度减小。

双肺可闻及散在的干、湿啰音，以双下肺为主。

心界无扩大，心率[具体心率数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L。

慢性支气管炎急性发作病例模板慢性支气管炎是一种常见的慢性呼吸道疾病，其特点是慢性咳嗽、咳痰和气道梗阻。

慢性支气管炎的急性发作是指病情加重，症状严重的临床状态，可能导致呼吸困难和需要住院治疗。

下面是一例慢性支气管炎急性发作病例模板，详细记录了患者的病史、症状、体征、检查结果和治疗过程。

病例模板：患者信息：姓名：李年龄：68岁性别：男性职业：退休工人主诉：持续咳嗽和咳痰，伴有胸闷、气急。

现病史：患者近十年来有反复咳嗽、咳痰的病史，以冬春季发作为主。

先前多次在社区医院就诊，被诊断为慢性支气管炎，用抗生素、支气管扩张剂控制病情。

最近一周开始咳嗽加重，咳痰量增加，胸闷气急，行走稍有气喘，出现肢体浮肿。

既往史：高血压病20年，未规律服药。

冠心病10年，曾行冠脉造影术，未行介入治疗。

脂代谢异常。

个人史：吸烟史，60年，目前已戒烟。

家族史：父亲患有高血压和冠心病。

体格检查：一般情况：意识清楚，神志稍差，全身皮肤湿冷，呼吸困难。

呼吸系统：呼吸频率22次/分钟，指氧饱和度93%，可闻及呼吸音粗，双侧胸部呼吸不对称活动，有干湿性杂音，呼气时喘鸣音较明显。

心血管系统：心率112次/分钟，心律不齐，心律不规则，有三度心脏传导阻滞。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞占比83.4%。

2. 动脉血气分析：pH 7.32，PaO2 60mmHg，PaCO2 56mmHg，HCO3-32mmol/L。

3.胸部X线片：双肺纹理增粗，肺野散在可见支气管壁增厚。

诊断：1.慢性支气管炎2.心律失常（三度心脏传导阻滞）治疗过程：1.给予足够氧气：使用鼻导管给予氧气吸入，维持氧饱和度在94%以上。

2.控制炎症反应：给予抗生素治疗，如头孢呋辛等。

3.抑制支气管痉挛：使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）吸入，缓解呼吸道痉挛。

4.支持性治疗：监测血压，纠正血流动力学不稳定，注意心律失常的处理。

5.监测和矫正酸碱平衡：根据动脉血气分析结果，调整酸碱平衡。

慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。

近1周咳嗽加重，伴发热。

查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。

初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。

护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。

②体温过高与慢支并发感染有关。

【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。

一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。

痰为粘液或泡沫状痰。

伴感染时可咳脓痰。

【体征】慢支早期可无任何异常体征。

伴感染时双肺可闻及湿啰音。

喘息型病人可闻及哮鸣音。

【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。

伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。

痰涂片或培养可获得致病菌。

【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。

【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理”【护理诊断/问题】1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。

2．体温过高与慢支并发感染有关。

【护理措施】1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。

2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。

3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。

【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。

☞。

姓名 xxxx 科别内科床号xxx床住院号xxx入院记录姓名：xxx籍贯：xxx性别：女性职业：农民年龄：xxx岁入院日期：2020-01-29 09：00婚否：已婚记录日期：2020-01-29 13：00民族：汉族陈述者：患者及家属主诉:反复咳嗽、气紧1+年，再发加重3天。

现病史：入院前1+年，患者因受凉后出现咳嗽、气促，咯少许白色粘痰，每次约5ml,不易咯出，晨起为甚，无头晕、头痛、咽痛、呕吐、胸闷、胸痛、肩背部放射痛、腰痛、腹痛、血尿、腹泻、大小便失禁、双下肢浮肿及意识障碍，在当地诊所按“急性支气管炎”治疗后症状逐渐好转（具体不详），但以后上述症状每年冬春季好发，每次发作持续10天左右，年累计超过1年。

近3天，患者又因受凉后出现上诉症状在再发加重，在当地村卫生站治疗后无缓解（具体不详）。

为进一步治疗，于今日到我院要求住院治疗，门诊以“慢性支气管炎”收入我科，发病以来精神、食欲、睡眠差，大小便肉眼未见异常。

过去史：既往有“慢性支气管炎、慢性胃炎”病史1+年，院外间断服药（具体不详）。

否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢”等传染病史。

否认“高血压、糖尿病、心脏病、外伤、手术”史。

无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。

无异地旅居史。

不吸烟饮酒。

婚育史：19岁结婚，夫妻关系和睦，有1子3女，家人均健康。

家族史：否认家族性遗传病病史。

体格检查体温 36.3℃脉搏 66次/分呼吸 20次/分血压 115/68mmHg。

发育正常，营养中等，步入病房，慢性病容，神清精神差，半坐卧位。

全身皮肤、粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。

鼻通气畅，未见异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽无充血。

支气管炎病历
患者基本情况：
姓名：张女士
性别：女
年龄：45岁
就诊日期：2021年8月10日
主要症状：
持续咳嗽、咳痰、气促
病史：
患者自幼有哮喘病史，多次发作。

最近几个月来，咳嗽、咳痰、气促症状加重，早晨时特别严重，严重影响睡眠和工作。

无发热、胸痛等症状。

体格检查：
体格检查发现双肺呼吸音粗糙，有散在湿啰音。

辅助检查：
1.血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞百分比略高。

2.胸部CT：双肺纹理增多，散在代表炎症的斑点影。

诊断：
根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性支气
管炎。

治疗方案：
1. 药物治疗：患者口服抗生素、黄连素，加强支气管扩张剂的使用，减少炎症反应和痉挛。

2. 居家护理：保持室内适宜湿度和温度，避免空气污染，尤其是
烟雾和异味。

3. 锻炼：适当锻炼有利于加强呼吸道肌肉的力量，促进痰液排出。

预后和注意事项：
慢性支气管炎是一种慢性病，需要长期治疗和护理。

患者应避免
吸烟、接触过敏原和呼吸道刺激物，保持规律的生活作息和适度的运动。

同时，定期复查和咨询医生，注意调整用药方案，以保持病情稳定。

慢性支气管炎的病历书写范文慢性支气管炎病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴喘息[X]月。

三、现病史。

患者于[X]年前无明显诱因开始出现咳嗽，多为刺激性干咳，晨起时明显，随后逐渐出现咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，不易咳出。

每于秋冬季节或受凉后症状加重，每年发病持续3个月以上，反复迁延不愈。

自行服用止咳化痰药物（具体药物名称及剂量不详）后症状可稍有缓解。

[X]月前患者上述症状加重，咳嗽较前频繁，咳痰量增多，为黄色黏痰，且伴有喘息，活动后加重，休息时亦不能完全缓解。

无发热、胸痛、咯血等症状。

为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“慢性支气管炎”收入院。

患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史。

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

五、个人史。

生于原籍，久居本地，否认疫区居住史。

吸烟史[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年。

否认饮酒史。

六、婚育史。

[已婚/未婚]，育有[X]子/女，配偶及子女体健。

七、家族史。

家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

八、体格检查。

体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。

神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

耳、鼻无异常分泌物。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著，未闻及胸膜摩擦音。

慢性支气管炎容易与哪些疾病混淆?
须与下列疾病鉴别：
（一）肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。

X线检查可发现肺部病灶,痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。

(二)支气管哮喘起病年龄较轻,常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。

胸部叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。

晚期常并发慢性支气管炎。

哮嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多,而喘息型支气管炎患者的痰中较少。

（三）支气管扩张多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。

两肺下部可听到湿罗音.胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。

支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。

(四）心脏病由于肺郁血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多.详细询问病史可发现有心悸、气急、下肢浮肿等心脏病征象.体征、X线和心电图检查均有助于鉴别。

(五）肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，常有痰中带血，刺激性咳嗽。

胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎。

痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。

慢性支气管炎病历及时治疗慢性支气管炎才是关键-TNB纳米生物靶向技术上海解放军部队医院的专家为大家介绍的以下内容。

慢性支气管炎的主要临床表现为咳嗽，咳痰，气喘及反复呼吸道感染：1。

咳嗽长期、反复、逐渐加重的咳嗽是本病的突出表现。

轻者仅在冬春季节发病，尤以清晨起床前后最明显，白天咳嗽较少。

夏秋季节，咳嗽减轻或消失。

重症患者则四季均咳，冬春加剧，日夜咳嗽，早晚尤为剧烈。

2。

咳痰一般痰呈白色粘液泡沫状，晨起较多，常因粘稠而不易咯出。

在感染或受寒后症状迅速加剧，痰量增多，粘度增加，或呈黄色脓性痰或伴有喘息。

偶因剧咳而痰中带血。

3。

气喘当合并呼吸道感染时，由于细支气管粘膜充血水肿，痰液阻塞及支气管管腔狭窄，可以产生气喘（喘息）症状。

病人咽喉部在呼吸时发生喘鸣声，肺部听诊时有哮鸣音。

这种以喘息为突出表现的类型，临床上称之为喘息性支气管炎；但其发作状况又不像典型的支气管哮喘。

4。

反复感染寒冷季节或气温骤变时，容易发生反复的呼吸道感染。

此时病人气喘加重，痰量明显增多且呈脓性，伴有全身乏力，畏寒、发热等。

肺部出现湿性音，查血白细胞计数增加等。

反复的呼吸道感染尤其易使老年病人的病情恶化，必须予以充分重视。

门诊病历怎么写门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。

如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。

初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】1.初诊格式：*科、*年*月*日主诉：现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1） (2)医师签名：***2.复诊格式：*科、*年*月*日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。

患者王英，女性，64岁，汉族，已婚，农民，主诉：咳嗽、咳痰、气促一月，加重一周。

于2016/10/31 08:57以“慢性支气管炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于一月前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰、气促、乏力等症状，无恶心、呕吐等，以为感冒而曾就医与当地村卫生室，村医给以口服药物治疗（具体不详），上述症状没有完全缓解，入院前一周上述症状加重，患者咳嗽、咳痰加重，尤以夜间为重，不能平卧，上述症状于气候变化时加剧，为明确诊断并彻底治疗，于今日在家属陪同下到我院门诊就医，门诊经检查以"慢性支气管炎"收住入院。

自发病以来，患者精神差，食欲减少，大、小便正常，体重无明显减轻。

既往有慢性支气管炎病史5年。

2.查体：T：36.8℃P：70次/分R：19次/分BP：120/82mmHg发育正常，营养中等，痛苦面容。

神志清楚，步入病房，查体合作。

巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。

头颅无异常。

眼睑无浮肿。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。

鼻通气良好。

口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。

胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则。

未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊清音。

两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。

心前区无隆起。

剑突下可见心尖搏动，范围无弥散。

未触及细震颤。

心界无扩大，心率70/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。

全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器无异常。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

3.专科情况：胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则。

未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊清音。

支气管炎病例模板患者基本信息：姓名，李华性别，男年龄，35岁职业，教师。

主诉，咳嗽、咳痰、气促1周。

现病史：患者1周前出现咳嗽、咳痰、气促症状，伴有发热，体温最高达到38.5℃。

咳嗽时有黏稠痰液，咳嗽加重时出现气促，活动后加重。

无胸痛、胸闷、咯血等症状。

未就诊，未服药。

既往史：既往体健，否认慢性呼吸道疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

个人史：否认吸烟史，否认饮酒史。

家族史：否认家族中有慢性呼吸道疾病史。

体格检查：T36.8℃ P90次/分 R28次/分 BP120/80mmHg。

全身情况良好，神志清楚，查体无异常。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L 中性粒细胞比例80% 淋巴细胞比例15%。

2. 胸部X线片，双肺纹理增多，两肺下叶可见片状模糊阴影。

3. 支气管镜检查，气管、支气管黏膜水肿，分泌物增多。

诊断，急性支气管炎。

处理措施：1. 对症治疗，镇咳、祛痰、退热。

2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素。

3. 支持疗法，休息，多饮水，避免劳累。

随访及复查：1周后复查胸部X线片，症状好转，炎症吸收。

总结：急性支气管炎是一种常见的呼吸道感染疾病，临床表现多为咳嗽、咳痰、气促等症状。

对于本病，早期诊断，及时治疗非常重要。

在治疗过程中，应注意对症治疗、抗感染治疗以及支持疗法的综合应用，同时密切观察病情变化，及时调整治疗方案，以期早日康复。

以上为支气管炎病例模板，仅供参考。

入院记录姓名：李辰琳出生地；江西新余性别：女民族：汉年龄：1岁入院时间：2016-04-11 10：00婚姻：无记录时间：2016-04-11 10：00职业：无病史叙述者：患儿母亲工作单位：无住址：大岗山村主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。

现病史：患儿前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。

无发绀、无抽搐等。

起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。

既往史：既往患者体健。

否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切接触史。

无外伤、手术史，无输血史。

无食物、药物过敏史。

个人史：足月顺产，系第一胎第一产，无胎儿宫内窘迫史，无窒息史，10月学步，1岁学话。

母乳喂养，按时添加辅食，按计划行免疫接种。

家族史：父母体健。

否认有家族性遗传病史。

体格检查体温：36.5度脉搏95次/分呼吸：25次/分体重：15公斤发育良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位,查体尚合作。

全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴节未及肿大。

头形如常，眼脸无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。

鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。

咽充血，两侧扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。

胸廓对称，形态正常，肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。

叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，无抬举感及震颤，心界不扩大，心率为95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。

腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。

肛门及外生殖器未见异常。

四肢及脊椎无畸形。

四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。

各生理反射正常存在，未引出病理性反射。

首次病程记录2015年1月15日8：30一、病例特点： 1.男性患者，病程2天。

2.临床表现：咳嗽、胸闷2天3.体格检查：体温36.5℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

4.既往史：体健二、诊断要点：急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。

三、鉴别诊断：1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。

2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST段抬高，实验室检查示：心肌坏死标记物增高。

四、诊疗计划：1.完善入院相关检查2.抗感染、止咳等对症支持治疗3.请上级医生查房协助诊治。

张振军入院记录姓名：宋玉强出生地：山东省栖霞市性别：男住址：臧家庄镇大潘家村年龄：41岁名族：汉婚姻：已婚职业：工人入院时间：2016-01-15 8：00 记录时间：2016-01-15 09：00病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：咳嗽、胸闷2天现病史：患者自诉于2天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷，无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于市人民医院，行心电图检查，示“左室高电压”，诊断为“上感”，开服“抗病毒口服液”，现来我院就诊，，门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食纳欠佳，大小便正常，，睡眠好。

既往史：：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物、食物中毒过敏史。

住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录文本患者基本情况：性别：女年龄：67岁主诉：咳嗽、咳痰、气促入院日期：20XX年XX月XX日现病史：患者于1周前出现咳嗽、咳痰、气促等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。

患者之前有慢性支气管炎的病史，间断使用氨茶碱缓解症状。

过去一年里患者经常有病情发作，但每次都能自行缓解。

这次病情发作后，患者感到明显的气促，甚至在休息时也出现气喘的情况，并出现了咳痰发白。

患者家属发现她进行日常活动时喘息更加明显，因此带患者前来就诊。

入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.肺部感染可能性入院后处理：1.患者入院后立即接受了辅助检查，包括血常规、肝肾功能检查、C-反应蛋白等，结果显示白细胞计数增高，肺部炎症指标升高，提示肺部感染的可能性。

2.给予患者氧疗，并监测血氧饱和度，以维持氧饱和度在92%以上。

3.给予患者口服的抗生素，包括阿莫西林克拉维酸钾片，用于治疗呼吸道感染。

4.根据患者的体温、咳嗽、咳痰等情况，给予对症治疗，包括解热药物、咳嗽止痛药等。

病程记录：1.入院第一天：患者入院后，在氧气辅助下症状稍有缓解，但仍然有明显的咳嗽、咳痰，声音嘶哑。

医生为患者开具了胸部X光检查，发现两肺纹理增加，双肺下叶可见部分模糊阴影。

胸部CT进一步确认了肺实质感染的可能性。

继续给予患者抗生素治疗，并加强氧疗。

2.入院第二天：患者仍有气促的感觉，但咳嗽、咳痰明显减少，声音也明显改善。

患者的体温正常，呼吸比较平稳，血氧饱和度保持在95%以上。

继续抗生素治疗，并给予患者纤维支气管镜检查。

3.入院第三天：患者呼吸更加自如，气促感进一步减轻。

纤维支气管镜检查结果显示支气管粘膜水肿和滞留的黏液，与慢性支气管炎的病变相符。

决定给予患者支气管扩张药物、黏液溶解剂等治疗。

4.入院第四天：患者症状明显改善，没有气促感，咳嗽、咳痰也没有。

胸部X光再次检查显示肺部感染阴影明显减轻。

患者的白细胞计数也在下降，肺部炎症指标也明显下降。

首次病程记录2015年1月15日 8：30一、病例特点： 1.男性患者，病程2天。

2.临床表现：咳嗽、胸闷2天3.体格检查：体温36。

5℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作,咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音,心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

4。

既往史：体健二、诊断要点：急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽,呈阵发性咳嗽,无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳,胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断.三、鉴别诊断：1）肺结核:起病可急可缓,有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断.2)急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST段抬高，实验室检查示：心肌坏死标记物增高.四、诊疗计划：1.完善入院相关检查2.抗感染、止咳等对症支持治疗3。

请上级医生查房协助诊治。

张振军入院记录姓名：宋玉强出生地:山东省栖霞市性别：男住址:臧家庄镇大潘家村年龄:41岁名族：汉婚姻：已婚职业:工人入院时间:2016-01-15 8：00 记录时间：2016—01—15 09:00病史陈述者:患者本人入院方式：步行主诉：咳嗽、胸闷2天现病史：患者自诉于2天前受凉后出现咳嗽,呈阵发性干咳,伴胸闷,无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于市人民医院，行心电图检查,示“左室高电压”，诊断为“上感”，开服“抗病毒口服液"，现来我院就诊，，门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食纳欠佳，大小便正常,，睡眠好。

既往史:：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史,无药物、食物中毒过敏史。

慢性支气管炎护理查房查房者: “张阿姨您好，昨天晚上睡得怎么样?感觉好吗?”.“睡得还行”。

我们现对你所患疾病的护理查房,希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟,查房期间，如果您有何不适,请您及时告知我们。

介绍病情：患者张双娥女，74岁, 患者主因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于2013年9月17日以“慢性喘息性支气管炎急性发作"之诊断收住入院。

患者l0年前受凉后出现阵发性咳嗽，咳少量痰为白色泡沫痰，不易咳出。

此后每遇冬春季节及受凉后上述症状反复发作,每年约持续3月以上，多次住院经抗感染、止咳后症状缓解。

半月前患者受凉后咳嗽、咳痰较前增多,咳白色泡沫痰,量较多，不易咳出。

无咯血及痰中带血，伴活动过后胸闷、气短，伴咽痛。

行胸部cT 检查提示：1两肺支气管肺炎；2右上叶后段硬结灶；3左上叶下舌段纤维条索改变,并与胸膜粘连。

查体：T：36．4℃，P：92次／min,R：28次／rain、Bp：130／90mmH9，精神差,口唇轻微发绀,咽部充血，双侧扁桃体无肿大，全身粘膜无出血点及黄染，颈静脉无怒张．桶状胸，双肺呼吸动度一致。

双肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，心律78次/分，律齐,各瓣膜听诊区为闻及病理性杂音,血气分析示：PC02：42mmH9，P02：57mmH9，PH:7. 39，HC03_：24.9mmol／L，S02：88。

9％。

治疗: 0.9%氯化钠100ml+哌拉西林他巴唑坦4。

5g静脉输液2/日.氨溴索60mg 2/日静脉注射祛痰、止咳，甲强龙40mg静脉滴注1日/次,多索茶碱0。

2克静脉滴注2次/日。

持续吸氧、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗。

慢性支气管炎慢性支气管为是因反复感染，长期的物理、化学性刺激，引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性炎症，是严重危害人民健康的常见病，多发病,患病率为3~5%，老年人约15%左右，北方高于南方,农村高于城市,吸烟者高于不吸烟者。

入院记录姓名：性别：年龄：岁民族：汉婚姻状况：出生地：交口县石口乡职业：农民入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：咳嗽、咯痰、气短，遇寒加重1月。

现病史：患者1月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰，并有气短，自服药物不见好转，近日越发加重，故来我院就诊，患者发病以来，精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。

既往史：平素体弱，有慢性支气管炎史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。

结婚史：丧夫八年。

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查体温：36.5℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：130/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色发绀，无牙龈肿胀及出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部视诊：肋间隙无增宽呈桶状胸。

触诊：语颤减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈过清音。

听诊：两肺呼吸音粗，左侧肺底部可闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。

心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。

叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。