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华都医院医疗质量监督、检查、评价方案篇1:华都医院医疗质量监督、检查、评价方案华都医院医疗质量监督、检查、评价方案1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由医务科、护理部组织详细实施。
2.院质量管理委员会，每季度一次;科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。
3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。
4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。
5.仔细评价医疗质量(1)评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。
(2)评价方法：采纳病例评价与统计指标评价相结合的方法。
病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长把握。
A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、准时;治疗是否正确、准时、彻底;疗效是治愈、好转、未愈等。
有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。
B.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否准时、精确。
C.统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染掌握等医疗质量指标。
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D.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特殊是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应仔细进行质检，不购进"无三证'霉变、污染、过期等物品。
E.临床检验科要开展室内质控与室间质控，有条件者争取参与县内质控。
篇2:贵广铁路平安质量督导检查组实施方案平安质量督导检查组实施方案为进一步强化现场过程掌握，全面落实质量平安责任制，准时发觉、解决工程建设管理过程中的平安质量问题和隐患，依据贵广公司《关于设立平安质量督导组确保平安质量持续稳定的通知》（贵广安质[20**]131号）文件以及局指挥部《关于设立平安质量督导组确保平安质量持续稳定的通知》（76）文件并结合本项目部实际状况，特成立平安质量督导组，现予以发布，请贯彻执行。
地区中心医院临床科室医疗质量考核评分标准
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临床科室负责人签字确认：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，
并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
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医疗质量检查情况的通报为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全，11月中旬至12月上旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查，现将检查情况通报如下:一、检查依据及内容根据《卫生部病历书写基本规范（2010版）》、《医疗质量管理办法》、《四川省住院病历评定标准(2016版)》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《XXX医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等。
二、主要成绩从检查情况看，绝大多数科室对推进“医疗质量万里行”活动及医疗重点工作的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足，做到认真梳理、及时整改，医疗质量和安全意识明显提高，医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。
(一)医疗核心制度有力执行各科医务职员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。
各科针对前期检查中局部核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务职员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著进步。
1、医师值班与交接班制度所查科室都能实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。
局部科室努力克服值班职员不足的情况，医务职员主动加班，杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。
值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视，交班报告认真书写等均基本到位。
药剂科、检验科、输血科、B超室、影像科等科室均建立了24小时备班制度。
2、三级医师查房制度各科上级医师能做到患者入院48小时内首次查房，病危病人24小时查看，急、危抢救病例随到随看;对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。
科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。
医院质控方案及考核标准
内容预览：
为了进一步提高医疗质量，加强质量管理，经院质量管理委员会商量通过，确定调整健全医院三级医疗管理络，并制定以下质控方案及考核标准。
一、调整医院医疗质量管理委员会。
委员会负责制定医院的医疗管理方针目标，对全院的医疗质量实行监控，催促检查各科医疗质量管理小组质量检查活动，对消失质量问题提出处理对策，保障医疗平安。
医院质量管理委员会办公室设在医教处。
二、各临床科室、门诊部、医技科设立医疗质量管理小组，由科主任(门诊部主任)任组长，负责科室的医疗质量管理。
各科室质量管理小组主要任务是依据医院下达的方针、目标进行分解，制定本科的质量管理方针目标，每月开展质量活动，检查各病区医疗质量，对消失的质量问题提出对策。
三、各病区(专业组)设立质量监督员。
由病区医生组长、病区护士长或副主任医师组成，对病区(专业组)日常医疗质量实行监控，遵保卫生法律、法规，医院规章制度、诊疗护理规范、常规，完成各项医疗技术指标，检查病区医疗质量，保障医疗平安。
四、病区(专业组)质量监督员每周进行一次质量管理活动，检查病历质量，建立健全病区医疗活动台帐记录，质量管理考核记录。
科室质量管理组每月对病区质量活动进行一次检查，并做好科室质量活动台帐记录、质量考核记录。
医院质量管理委员会办公室每月对各科室的质量活动检查一次。
检查科室各项质量活动记录台帐，并对病区进行抽查，每次抽
查科室1—2个病区，检查病区各项原始记录、病历质量、规……。
医院考核组考核情况汇报根据医院考核组的要求，我对本次考核情况进行了汇报。
在本次考核中，我们严格按照医院考核组的要求，对医院各项指标进行了全面评估，并就评估结果进行了详细的分析和总结。
首先，我们对医院的医疗质量进行了考核。
通过对医院各科室的门诊和住院病人进行随机抽样调查，我们发现医院的医疗质量整体上较为稳定，手术成功率和医疗安全指标均达到了考核组的要求。
同时，我们也发现了一些存在的问题，如部分科室的医疗设备需要更新，部分医护人员的技术水平还有待提高等。
其次，我们对医院的服务质量进行了考核。
通过对患者满意度调查和服务态度评估，我们发现医院的服务质量整体上较为良好，患者满意度较高。
但也有部分患者对医院的服务提出了一些意见和建议，如医院的候诊时间较长，医护人员的沟通能力需要加强等。
另外，我们还对医院的管理水平进行了考核。
通过对医院的管理制度和流程进行审查，我们发现医院的管理水平较为规范，各项管理制度健全。
但也有一些管理漏洞需要及时修补，如医院的资源配置还不够合理，部分科室存在着人员不足和设备短缺的问题。
最后，我们对医院的发展规划进行了考核。
通过对医院的发展规划和目标进行评估，我们发现医院的发展规划较为明确，目标也较为具体。
但在实施过程中还存在一些困难和挑战，如资金来源不够稳定，人才引进和培养还需加强等。
综上所述，本次考核中我们发现了医院在医疗质量、服务质量、管理水平和发展规划等方面的优势和不足。
我们将结合考核结果，进一步完善医院的各项工作，努力提升医院的整体水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时，我们也将密切关注医院的改进和发展，为医院的长远发展提供有力支持。
感谢医院考核组的指导和支持，我们将认真对待考核结果，不断改进和提升医院的综合实力。
科室：考核内容科室管理基本医疗技术指标科主任科室管理通用考核表(100 分 )日期：得分：考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2 分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3 分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2 分。
4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2 分。
5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2 分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2 分。
7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣 2 分。
9、不配合各级检查，每次扣 2 分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2 分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2 分。
12、科主任手册管理未落实扣 2 分，不到位扣 1 分。
13、根据《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10 分。
1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均住院日≤ 10 天 4 、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%)6、危重病人抢救成功率≥80%7、治愈好转率≥90%8、临床主要诊断与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方合格率 100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥ 90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10 件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。
查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣 2 分。
考核部门：考核人签名：门诊医疗质量考核表(100 分 )科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣 3 分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理 . 。
医院行政科室工作质量绩效考核表（监察室、投诉办公室）
医院行政科室工作质量绩效考核表（团委）
医院行政科室工作质量绩效考核表（设备科）
医院行政科室工作质量绩效考核表（信息科）
医院行政科室工作质量绩效考核表（医保合疗办）
医院行政科室工作质量绩效考核表（门诊办）
医院行政科室工作质量绩效考核表（质量控制办公室）
医院行政科室工作质量绩效考核表（社区办）
医院行政科室工作质量绩效考核表（经管科）
医院行政科室工作质量绩效考核表（宣传科）。
医院各质量考核组考核情况一、医疗、医技质量工作考核组（一）内科系统1、存在问题（1）运行及归档病历存在的问题：缺少上级医师查房签字，缺少沟通记录，缺少院内感染报告单。
（2）检查中发现外三科个别医师，接诊病人不做任何辅助检查。
为减少医疗安全隐患，经质量管理委员会研究决定，凡是住院病人，必查：血常规、尿液分析、血糖、肝功能、肾功能、心电图及胸腹透视。
其它检查视病情需要而定。
（3）近期住院患者量明显减少，原因较多，自今日起所有转院病人均由各科主任书写转诊单，主管院长签字把关。
如确需转院可批复同意。
2、上月主要问题追踪有缺陷病历已及时改正，内一科的感染登记漏报，内二科的洗手知识问答等均已整改。
3下月质量考核重点：（1）继续规范病历书写，从是否规范和内涵质量二个方面检查。
（2）检查各科二甲材料是否及时及医院各项规章制度、流程等执行情况。
尤其是应知应会内容。
（二）外科系统1、存在问题：外一科：运行病历：（1）住院和门诊病历及首次病程记录书写不及时。
（2）辅助检查结果回报粘贴不及时，值班医生处理病人时找不到归档病历：（1）治疗方案更改时没有及时记录更改的理由（2）病程记录和出院记录过于简单似流水账，不能体现病情变化（3）沟通记录不全，如骨折患者出院后可能出现的变化及什么时间功能锻炼交代不清。
外二科：运行病历存在问题：3099号病历，医生XXX，患者B超检查提示双侧精索静脉曲张，病历只描述右侧情况，初步诊断为左侧精索静脉曲张。
3044号病历，医生XX，病程记录未及时完成。
外三科：归档病历：（1）治疗意见更改未作分析。
（2）病程记录及出院记录过于简单，内容不符合要求。
（3）检查上月不合格病历更改率较低。
外四科：病历检查：（1）2371号病历，患者消化道出血，医师XXX ，申请输血单输血史、输血次数未填，合血单护士未签字，输血同意书填写不全。
（2）2170号病历，医生XX ，患者消化道出血，申请输血次数填写不正确，不良反应回报单未签名。
（3）运行病历2854，病程记录书写不及时，医师XXX 。
（4）本月发生一次不良事件，患者胆囊炎术后，因术后疼痛不理解，将415病房呼叫器损坏。
急诊科：处方与诊断用药不符，麻醉药处方书写有漏洞，院前病历书写不及时，120接来的患者与病房交接不及时。
整改建议：利用早会强调学习新版病历书写规范。
新入院患者须按院里要求申请相关辅助检查。
加强输血单的填写，有病情变化和重患病程记录及时记录，避免医疗纠纷。
对外科系统归档病历存在的问题，根据《质量管理考核实施细则》，分别对相关责任人予以扣分处罚： （三）妇产科1、存在的问题（1）病历情况共性问题：①首页诊断不规范（应该小数字放在右上角）；②自动出院同意书、抗生素知情同意书、沟通记录存在空格多、格式乱、字体大小不一等问题；③骨盆径线存在一致问题。
个性问题：抽查30份归档病历，其中543号，安全核查表未签字，责任人：XXX ；472号，抗菌素知情同意无时间，责任人：XXX ；2201号，病历患者输血后未复查血常规，责任人：XXX 。
科室 具体奖罚内容奖罚分 责任主体 外二科 病案号2278，首页填写不全，病程记录各级医师查房均未签字。
病案号1950，代签字-1 XX 外四科 病案号2241，病历首页填写不全，无病理诊断。
病案号2283，无病理诊断 -1.5 XX外四科病案号2281，，主治医师未签字 -0.5 XXX（2）医务人员在查房、处置病人前后、洗手未做到手卫生标准。
（3）产房消毒棉球、纱布、未注明时间。
整改建议：（1）问题病历及时反馈本人，改正归档。
（2）加强对医务人员手卫生知识的学习及培训。
（3）产房责任护士应加强责任心，及时检查及更换药品，真正做到无菌操作。
对妇科归档病历存在的问题，根据《质量管理考核实施细则》，分别对相关责任人予以扣分处罚：科室具体奖罚内容奖罚分责任主体妇产科病案号1751，右侧输卵管妊娠，入院记录格式不对，专科检查（包括门诊病历）描述左侧，医嘱单未划红线。
-1 XXX妇产科病案号1750，产后医嘱未划红线，首页中门诊诊断、出院诊断不规范，骨盆测量径线雷同。
-1 XXX妇产科病案号1880，产科病志中，诊断胎膜早破依据不全面，手术指征应考虑巨大儿，骨盆测量径线雷同。
-1 XXX妇产科病案号1919，骨盆测量径线雷同。
-0.5 XXX妇产科病案号1788，首页出院诊断填写错误，骨盆测量雷同。
-1 XXX妇产科病案号1786，首页出院诊断填写错误，药物过敏栏填写错误，骨盆测量雷同。
-1 XXX妇产科病案号1749，骨盆测量雷同，辅助检查多处书写彩超“双顶径8c、9cm”-1 XXX妇产科病案号2208，骨盆测量雷同。
-0.5 XXX2、上月问题追踪经检查督导上个月首页填写不全、前后诊断不符问题病历已改正，本月抽查40份病历未发现上述问题。
4、下月质量考核重点加强妇产科质量管理，督查各质控小组工作情况，做好科内各项质控工作。
（四）手术室1、存在问题：（1）第一手术间麻醉监护仪血压袖带漏气。
（2）第二手术间手术床遥控器部分功能不灵敏。
（3）急危重手术的准备不完善（器械、药品、人员等）。
（4）医疗垃圾分类管理不严格，存在混装现象。
（5）病理标本浸泡不及时。
（6）上班人员戴首饰、早退。
（7）对病人态度存在生冷硬现象（8）麻醉记录中，麻醉访视记录填写不全。
整改建议：（1）麻醉袖带已更换。
（2）手术床遥控器不灵敏上报设备科。
（3）急危重患者麻醉前准备要充分。
（4）医疗垃圾严格分类包转个，早会上学习了医疗垃圾的分类及包装方法。
（5）病理标本及时浸泡，责任人签字。
（6）上班人员不准戴首饰、不准早退。
（7）加强职业道德，视病人如亲人，对患者服务热情主动。
2、下个月质量考核重点：加强手术室质量管理，督查各质控小组工作情况，做好科内各项质控工作。
（五）检验科1、存在问题（1）“危急值”登记不及时，已记录并通知主检医生，并及时登记，再有类似情况给予处罚。
（2）个别人接待患者时缺乏耐心，科室早会强调“窗口”工作人员认真做好标本收集工作，并耐心解释，避免造成纠纷。
（3）输血科输血登记填写不全，已通知主任医师要及时登记。
2、上月主要问题追踪纪律方面：有个别人经常迟到，经批评告知后未发生过此现象。
（六）功能科存在问题（1）电脑检查申请，目录中患者信息与实际不符，导致报告单内容有冲突要求医师开申请单时注意。
（2）“危急值”报告不全面，登记本漏记，有待改进。
整改建议：通知各科室医师认真填写申请单，早会学习强调“危急值”报告及登记事宜。
（七）CT室存在问题(1)CT报告：蛛网膜下腔出血报告为脑室出血，责任人：杨占久。
（2）有一患者“危急值”未作登记，责任人：XXX。
（3）操作技术规范：患者CT扫描时可见可去除的金属伪影，影像图像质量，责任人：XXX。
整改建议：早会学习强调“危急值”报告及登记事宜。
组织学习业务知识。
（八）磁共振、放射科存在问题：（1）CR床头片可见金属拉链伪影。
（2）电动门有安全隐患。
（3）“危急值”报告不及时整改建议：早会学习强调“危急值”报告及登记事宜。
组织学习业务知识。
（九）抗菌药物检查1、内一科抽查5份病历，抗生素应用率为0。
2、内二科抽查5份病历，抗生素应用率为60%，限制类抗生素应用率为40%，非限制类20%，无不合理用药。
3、内三科抽查5份病历，抗生素应用率为0。
4、儿科抽查5份病历，抗生素应用率为100%，限制类为80%，无不合理用药。
5、妇科抽查5份，抗生素应用比率高，为100%。
限制类为100%。
病案号2264，诊断：输卵管妊娠流产，应用头孢孟多酯预防感染2天，后改为氨曲南预防感染，无任何理由，责任人庞桂琴。
6、外一科抽查5份病历，抗生素应用率40%，其中限制类为40%，发现2份不合理用药。
病案号2336，诊断：左手中指无名指末节离断伤。
开始应用氨曲南、甲硝唑二种抗生素预防感染，后改用头孢米诺，共用6天。
责任人刘慧光。
7、外二科抽查5份病历，抗生素应用率60%，限制类为60%，有二份不合理。
病案号2107，诊断：刀刺伤，胸腔积液。
用哌拉西林他唑巴坦来预防感染；病案号2288，诊断：阴茎贯通性挫裂伤，用哌拉西林他唑巴坦来预防感染。
责任人李井军。
8、外三科抽查5份病历。
抗生素应用率20%，为非限制类。
无不合理用药。
9、外四科应用率100%，无不合理用药。
根据《质量管理考核实施细则》4.5.5对相关责任人给予扣分处理：二、病案质量工作考核组存在问题：个别医生借病历仍不及时归还，除妇科及儿科外，各科均有此类情况。
已培训最新病历书写规范，但各科书写质量仍参差不齐。
要统一格式，统一书写内容。
三、护理质量工作考核组（一）存在问题1、查护理文件书写情况：内一科 ：住院号2386，试敏阳性的药物，在体温单中未标识。
住院号2405、刘宝臣，入院评估单项目填写不全（无诊断、无过敏史）。
内二科：住院号2626，入院评估单项目填写不全（患者对家庭物质经济支持未填写）儿科：住院号2229，入院评估单项目填写不全（粪便性状未填写）外一科：住院号2285，护理记录单与体温单中留置导尿数字不相符。
外二科：住院号2318，（1）入院评估填写矛盾（自理能力） （2）体温单中T ：10/3 18.00未画。
住院号2440，入院评估填写与病情不符（疼痛）。
外三科：住院号2139，入院评估填写不全（语言沟通）外四科：住院号2091，临时医嘱试敏无结果（责任人：XXX ）扣-1分2、住院号2296、张雪娇，入院评估填写与病情不符（胃肠道症状）妇产科：住院号2089 (1)3/3脉搏绘画错误 (2)入院评估多处未填写（责任人:XXX) (3)科室 具体奖罚内容 奖罚分 责任主体 妇科 诊断：输卵管妊娠流产，应用头孢孟多酯预防感染2天，后改为氨曲南预防感染，无任何理由 -1 XXX外一科 病案号2336，诊断：左手中指无名指末节离断伤。
开始应用氨曲南、甲硝唑二种抗生素预防感染，后改用头孢米诺，共用6天。
-1 XXX 外二科 病案号2107，诊断：刀刺伤，胸腔积液。
用哌拉西林他唑巴坦来预防感染；病案号2288，诊断：阴茎贯通性挫裂伤，用哌拉西林他唑巴坦来预防感染。
-2 XXX生命体征记录停止时间与医嘱不符。
扣-1分。
住院号2122，生命体征记录单中2/3 00.50记录无日期。
住院号2185 (1)生命体征记录单第一页5/3日期位置填写错误（2）生命体征记录与医嘱不符7/3 10.00出院，8/3 6.30才停止记录。
责任人：XXX，各扣-1分。
住院号2214，（1）生命体征记录单中首次记录无日期。
住院号2403（1）入院评估填写不全。
感染科：病案号6612、6613、9524、0785、1084体温单绘画错误、呼吸位置填写错误、入院评估填写不全、护理记录单中首次记录内容未告知心理护理与健康教育内容。
