精神科讲义症状学

第七章精神分裂症及其他精神病性障碍目录第一节一、概述二、流行病学三、病因与发病机制四、临床表现五、临床分型六、诊断与鉴别诊断七、病程与预后八、治疗第二节偏执性精神障碍一、病因二、临床表现三、诊断与鉴别诊断四、治疗和预防第三节急性短暂性精神障碍目的与要求目的：通过本章学习要较全面地认识什么是精神分裂症。

要求：1、掌握精神分裂症的概念、临床表现及各种临床类型的主要特点。

2、熟悉精神分裂症的诊断标准、鉴别诊断及治疗原则。

3、了解精神分裂症病因与发病机制和偏执性精神障碍及急性短暂性精神障碍的特点。

时间安排1、精神分裂症的概念5分钟2、流行病学、病因、发病机制15分钟3、临床表现20分钟4、临床分型10分钟5、诊断和鉴别诊断15分钟6^病程和预后5分钟7、治疗与预防10分钟8、偏执性精神障碍10分钟9、急性短暂性精神障碍的特点5分钟10、小节5分钟3、急性短暂性精神障碍的特点思考题1、精神分裂症概念？2、精神分裂症的诊断标准是什么？3、精神分裂症的临床表现及临床亚型有哪些？4、精神分裂症的治疗方法有哪些？5、偏执性精神障碍及急性短暂性精神障碍的特点是什么?第一节精神分裂症一、概述是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。

通常意识清晰，智能尚好，部分病人有认知功能损害。

多起病于青壮年，缓慢起病，病程迁延，慢性化倾向和衰退的可能。

E. Kraepe I i n (1896)关于“早发性痴呆”(dement i a praecox)的诊断概念：1.早年发病。

2.思维障碍、言行怪异、情感淡膜、意志减退等症状。

3.慢性病程，以精神衰退为结局。

E. Bleuler(1911)关于精神分裂症的诊断概念:基本症状(原发症状——4A症状)：1、孤独性(自我封闭性)Autism2、矛盾状况：Ambivalence3、情感(Affect)淡漠4、联想(Association)障碍附加症状(继发症状)：妄想、幻觉、紧张症状及其他怪异行为等。

—、绪论1、精神障碍(mental disorders)是一类具有精神活动的障碍，特征为认知、情绪、意志行为等方面的改变，伴有痛苦体验和(或)功能损害，或增加病人的残疾、死广等危险。

2、精神病学(psychiatry)是研究精神疾病的病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律，以及治疗和预防为目的的一门科学3、医学心理学是以医学为对彖形成的应用心理学分支，特別强调整体医学模式，即所谓生物、心理一社会一医学模式(biopsychosocial medical model)主要任务是研究心理因素在各类疾病的发牛、发展和变化过程屮的作川，研究心理因素对身体务器官牛理、牛化功能彩响及其在疾病康复屮的作用等。

二、精神障碍的症状学1、知觉障碍错觉(Illusion) 是对客观事物产生错课的感知，是歪Illi的知觉。

以错视、错听多见。

幻觉(Hallucination)指无相应客观刺激作用于感觉器官而产牛的知觉。

常见幻觉按涉及的感官来分，冇:幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏幻觉按幻觉体验的来源分为：真性幻觉、假性幻觉按幻觉产牛•的条件可分为:机能性幻听、反射性幻觉、心因性幻觉2、思维障碍思维形式障碍：思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维散漫、思维破裂、病理性赘述、思维中断、思维插入和强制性思维、思维化声、思维扩散和思维被广播、彖征性思维相互理解，不会将彖征当做现实、语词新作、逻辑倒错性思维、强迫观念思维内容障碍：主耍表现为妄想。

妄想是由病态逻辑推理和判断的歪曲所致的一种病理性的歪曲信念。

妄想特征：1、虽不符合事实，患者却坚信不疑；2、内容涉及本人，少个人利害有关；3、具有个人独特性；4、妄想内容因文化背呆和个人经历而有所差异，但有浓厚的时代色彩。

既不能以其文化水平及社会背景加以解释，也不能用事实和道理说服。

但其行为却不一定受妄想的影响。

妄想分类：1、被害妄想2、关系妄想3、物理影响妄想4、夸大妄想5、罪恶妄想6、疑病妄想7、钟情妄想8、嫉妒妄想9、被动悉感3、注意障碍：注意增强、注意涣散、注意减退、注意转移、注意狭窄注意减退：指随意注意和不随意注意的兴奋性均减退。

精神神经系统,大苗老师讲义，非常精彩！！神经病学概述神经系统病变包括运动障碍和感觉障碍。

运动神经为传出通路，运动障碍时病变在前，感觉神经为传入通路，感觉障碍时病变在后。

运动系统由上运动神经元和下运动神经元组成。

上运动神经元：1.终止于脊髓前角细胞2.上运动神经元损伤导致中枢瘫又叫硬瘫，表现为肌张力增强，腱反射亢进，病理征阳性（巴宾斯基征-最有意义）下运动神经元1.起始于脊髓前角细胞2.下运动神经元损伤导致周围瘫又叫软瘫，表现为肌张力下降，腱反射减弱或消失，病理征阴性，最常见的疾病是小儿麻痹。

定位诊断：上运动神经元1.皮层：破坏导致对侧单瘫；刺激导致为杰克逊癫痫2.内囊：对侧三偏。

对侧偏身感觉障碍、对侧偏瘫、偏盲3.脑桥、脑干：同侧面部周围瘫，对侧躯体硬瘫。

（TMDQ）（瞳孔没问题，因为动眼神经在中脑）。

4.脊髓：1）颈膨大以上损伤导致上下肢均为硬瘫。

2）颈膨大损伤导致上肢的软瘫，下肢的硬瘫。

3）胸髓受损导致下肢的硬瘫，上肢正常。

4）腰膨大受损导致下肢软瘫，上肢正常。

（只要上面出问题，下面全是硬瘫，只要自己出问题就是软瘫）记忆：皮层受损是单瘫，内囊对侧三偏见，脑干受损交叉瘫，上软下硬颈膨大，颈大以上是硬瘫，对浅同深是半切。

5.脑神经所在部位：3.4中，5-8桥，9、10、12在延脑下运动神经元损伤导致节段性迟缓性瘫痪感觉障碍1.浅感觉：指痛、温觉和粗触觉。

传导束：躯体皮肤黏膜痛温觉周围感受器→脊神经节（第一神经元）→脊神经后根后角细胞（二级神经元）灰质前联合交叉→脊髓丘脑侧束→脑干丘脑核团（第三级神经元）→丘脑皮质束→经内囊后肢→大脑皮层中央后回中上部。

2.深感觉：震动觉、位置觉。

传导束：深部感受器和精细触觉感受器→脊神经节（I）→脊神经后根入脊髓后索组成薄束/楔束上行→延髓薄束核和楔束核（Ⅱ）→发出纤维交叉到对侧形成内侧丘系→丘脑核团（Ⅲ）→丘脑皮质束→内囊后肢→大脑皮层中央后回中上部。

3.脊髓半切：对侧浅感觉，同侧深感觉障碍（同学情深）椎体外系管理肢体的协调运动，使拮抗剂协调收缩。

第十章神经症性障碍及分离（转换障碍）第一节概述一、概念——P1131、神经症性障碍是包括病因、发病机制、临床表现、病理和预后颇不一致的一大类精神疾病。

2、各种神经症性障碍的临床症状常可见于多种疾病。

二、共同特征（考点30）——P1131、患者自觉其精神活动能力受损，即有痛苦感。

2、无器质性病变基础。

3、无持久的精神病性症状，社会功能相对完好。

4、自知力大都良好。

5、起病多与素质、人格特征或精神应激有关。

6、病程多迁延或呈发作性。

第二节惊恐障碍（考点31）一、概念及病因——P114-1151、概念：是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等自主神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征的一种急性焦虑障碍。

2、病因：包括遗传、神经生化（乳酸盐）、心理等。

二、临床表现——P1151、惊恐发作：患者突然感到心悸、胸闷、胸痛或呼吸困难，有即将窒息的感觉。

出现强烈的恐惧感，因而惊叫、呼救。

可出现自主神经过度兴奋症状以及运动性不安。

程度严重但持续时间很短，一般5-20分钟。

2、预期焦虑：发生在惊恐发作之后的间歇期，担心再次发病，可出现自主神经活动亢进的情况。

3、求助和回避行为：发作期中，患者因强烈的恐惧感而立即要求给予紧急帮助。

在间歇期，患者可因为担心发病时得不到救助而主动回避一些活动。

三、诊断与治疗——P115-1161、诊断：无明显原因起病，有多种自主神经症状，症状强烈，有强烈恐惧感，持续时间短，可呈反复发作，重点排除其他精神障碍。

2、治疗：（1）治疗目的：尽早控制惊恐发作、预防再发和引起恐怖障碍。

药物治疗和心理治疗联合应用。

（2）药物治疗：起效较快，适合快速控制症状。

包括抗抑郁药、镇静催眠药等。

（3）心理治疗：起效减慢，适合预防再发。

包括支持性心理治疗、认知行为治疗（呼吸行为训练、暴露疗法、放松训练、认知重建等）等。

历年试题21（单选题）惊恐障碍的主要临床症状为( )A.对某个客体的强烈恐惧B.担心的等待C.惊恐发作D.自由浮动性焦虑【答案】C【解析】该题考查对惊恐障碍的主要临床症状的掌握。

第二章心理咨询的理论基础第一节精神分析治疗一、精神分析治疗的概述（一）精神分析治疗的代表人物1.创始人奥地利心理学家弗洛伊德于19世纪末20世纪初创立，该理论是在长期精神病临床实践过程中发展起来的一种理论和技术。

2.其他代表人物荣格把人格分成三个层次，即意识、个人潜意识和集体潜意识。

实际上，他的人格结构理论与弗洛伊德的“三部人格结构”并无本质差别。

3.新精神分析学派以沙利文、霍妮、弗洛姆为代表，他们强调文化背景和社会因素对精神病产生和人格发展的影响，虽然有一些新的概念和理论，但实际上仍然是潜意识的驱动力和先天潜能起主要作用。

（二）精神分析治疗的目标精神分析治疗的主要目标是解决心理内部冲突，重组一个人基本的性格。

精神分析治疗法不只局限于解决问题和学习新的行为，还要深入到过去，以提高个体自我了解的水平。

在这一个过程中，病人要努力解决他们自身内部无意识的冲突，并发展更多令人满意的方式来解决他们的问题。

通过对儿童期体验的重新构筑、解释、分析而获得自我的理解。

这些自我理解对于改变行为和情感是有帮助的。

通过梦的解析或其他的方式对无意识的资料进行揭示，使个人能够更好地处理他们所面对的一些问题。

（三）精神分析治疗对象的选择精神分析治疗的适宜对象是癔症、强迫症和恐怖症病人。

弗洛伊德的精神分析治疗学说虽对精神分裂症的病理心理学机制做了阐述，但对真正的分析治疗而言，此类病人并非适宜对象。

（四）精神分析治疗的规则精神分析治疗过程中，病人半卧在躺椅上，治疗者坐在躺椅一侧的后面。

治疗环境要安静，不应受到干扰。

此外不能有其他人在场旁听。

治疗中要求病人必须遵守治疗的规则，如在进行自由联想过程中，必须把浮现在头脑中的任何想法随时报告出来，不应有所隐瞒。

这是因为病人所想隐去不报的内容，可能正是无意识之中与症状有关的使其自身感到羞愧、内疚的潜隐动机。

（五）精神分析治疗的操作步骤精神分析治疗通常是每周会谈3~6次，每次平均1小时。

其治疗疗程少则半年至1年，多则2年至4年。

焦虑障碍焦虑是一种情感表现，是伴有生理激活升高的恐惧和忧虑的不愉快情感。

焦虑是预感到未来威胁，与惧怕不同，后者是对客观存在的某种特殊威胁的反应。

用学习说来看，它是中介威胁情境和逃避行为的驱力。

焦虑可用自我报告、生理激活测量和外部行为观察等方法来测量。

焦虑水平的过分与不及，都影响适应功能。

焦虑水平的过分，就是焦虑障碍。

焦虑也可以是所有精神疾病的一种症状。

病理性焦虑是一种控制不住，没有明确对象或内容的恐惧，其威胁与焦虑的程度很不相符。

焦虑障碍是最常见的精神障碍，包括焦虑症状、焦虑症等，其中焦虑症状又包括器质性疾病所致的焦虑、精神活性物质所致的焦虑，精神疾病伴有的焦虑等。

焦虑症状群：包括一组焦虑症状，经因子分析，可以分为三类：（1）心理症状：担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感和惊恐等焦虑情感为主，可伴注意集中不能、警觉增高、记忆障碍等。

（2）躯体症状：交感神经兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高、心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障碍等。

（3）运动障碍：震颤、小动作增多、静坐不能、往复徘徊及激起等。

一、概述(一)概念、分类在当今通行的几个分类系统中，焦虑障碍包括以下几种疾病：正常焦虑：焦虑是一种情感表现，当人们面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。

正常人的焦虑是人们预期到某种危险或痛苦境遇即将发生时的一种适应反应或为生物学的防御现象，是一种复杂的综合情绪。

有人认为焦虑是“心理警告的信号”。

最典型的例子为应激反应，焦虑是应激所致的心理生理反应的一个组成部分。

绝大多数因一定原因引起、可以理解的、适度的焦虑，属于正常焦虑。

失去焦虑反应的人倒是不正常的。

病理焦虑和焦虑症状：如同许多生理心理反应一样，如果反应过度，便是不正常了。

病理焦虑是指不适当的焦虑表现，指没有明确的致焦虑环境因素，或者是环境因素和反应不相称，严重的或持续的焦虑反应。

后者可以反映于他们的他们的感受、行为或功能状态中，他们本人、亲属或周围人，也能觉察到这类反应/状态。

神经症(讲义)其次章神经症第一节心理矛盾的常形和变形心理矛盾是指个体在有目的的行为活动中，存在着两个或两个以上相反或互相排斥的动机时所产生的一种冲突心理状态。

从现象或事实的角度来说，心理矛盾有常形和变形之分。

一、心理矛盾的常形心理矛盾的常形有两个特点：一是它与现实生活大事和境况直接相联系，外行人和局外人彻低可以理解；二是它具有显然的道德性质或道德含义。

所以，常形矛盾，就是正常心理矛盾，例如“鱼与熊掌不行兼得”这样的符合正常规律的心理矛盾。

比如浮现第三者后，在离婚与不离婚中冲突，这就与现实大事直接联系，并能区别开道德与非道德性质，这就是常形。

二、心理矛盾的变形心理矛盾的变形也有相应的两个特点：一是它与现实境况没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮，普通人认为不值得为它操劳，在局外人和不懂精神病理学的人看来，是难以甚至无法理解的。

二是它不带有显然的道德颜XXX。

比如一个人成天想着睡前该吃药还是不吃药；反复检查保险柜锁好没有等，与现实大事无直接联系，并且无法区别开道德与非道德性质，这些就是变形。

心理矛盾的变形可以表现为相当神奇的形式，它由常形改变而来的过程，不通过心理治疗专业工的分析，是弄不清晰的。

三、精神分析理论对矛盾的分析首先是矛盾大事的产生。

矛盾大事引起了常形心理矛盾和正常的行为反应，例如：焦虑，心情低下等。

经过长时光的得不到解决，慢慢的就会压到人的潜意识中去，在潜意识中发生了质的变化，再回到意识层面后便成为变形心理矛盾和不合规律行为的体现。

这个过程是不行逆转的，人又不能从现实中转变这种变形的心理矛盾，只能通过转变潜意识中不合理的主意，回到之前的常形心理矛盾。

然而已经从变形心理矛盾回到了常形心理矛盾，假如不能更好的解决，时光一长则又会产生变形心理矛盾，甚至比之前更严峻。

精神动力理论认为，那些在特定情景下引起人们冲突情感的大事，会被压抑到潜意识中去。

布洛伊尔曾用催眠法治疗过一个癔病女患者安娜。

第十二章应激相关障碍一、概述——P1601、应激：为个体能力不足以应对环境要求而引起的生理、心理或行为的失衡状态。

2、应激源：是对个体而言涉及实际或威胁性死亡或严重伤害，或者对自身或他人身体完整性构成危险的创伤性事件。

主要包括严重的生活事件、重大自然灾害、战争、恐怖袭击等。

二、急性应激障碍——P160-1621、概念：为创伤事件发生的当时和以后出现的反应，持续至少2天，但不超过4周。

2、病因：包括事件的性质、个体的素质、既往经历、应对方式等。

3、临床表现：持续的重新体验创伤，回避，警觉性增高，分离症状，麻木，与环境的疏远感，对周围环境的觉察能力降低，现实解体，人格解体，分离性遗忘等。

4、诊断：严重的创伤经历，至少有3项急性分离症状，再体验症状，回避，过度警觉，持续2天至4周间，排除器质性病变及其他精神疾病。

5、治疗（1）治疗原则：以心理治疗为主，药物治疗为辅。

（2）心理治疗：包括认知行为治疗、紧急事件应激晤谈等。

（3）药物治疗：包括抗抑郁药、镇静催眠药等。

三、创伤后应激障碍（考点42）——P162-1651、概念：是对严重的应激事件强烈的、迁延的或者延迟的异常反应，以不自主的再体验应激事件的片段，并伴有警觉性增高、对有关事务的回避为特征。

2、病因：包括应激源、遗传、个体的素质、神经内分泌、神经影响学等。

3、临床表现（1）警觉性增高：持续性的焦虑和警觉性水平增高，容易受惊吓，无法安心做事等。

（2）闯入性症状：患者以各种形式重新体验创伤性事件，闪回（患者处于意识分离状态，持续时间可从几秒到几天不等），患者有完全身临其境的感受，伴有强烈的心理痛苦和生理反应。

（3）回避：患者对创伤相关的刺激存在持续的回避，包括场景、情景、想法、感受或话题等。

还可表现为“心理麻木”或“情感麻痹”。

4、诊断：有创伤性事件，再体验创伤性事件，回避行为，情感麻木，警觉性增高，持续至少1个月，患者有明显主观痛苦，社会功能受损，排除器质性病变及其他精神疾病。

精神病防治知识讲座讲义一、什么是精神病及具体表现？（1）精神病是指各种有害因素所致的大脑功能紊乱，临床表现为精神活动异常。

（2）精神病具体表现：为感知觉﹑思维﹑注意﹑记忆﹑情感﹑行为和意志智能以及意识等方面不同程度的障碍。

鉴于人类大脑的复杂性和科学技术的限制，目前医学上诊断精神病较多还是依赖经验和病史采集的完整性和可靠性，如果要判定一个人是否患有精神病，应该从以下四个方面综合考虑：（一）、思维﹑情感和行为如果一个人在思维、情感和行为等精神活动中的表现难以被大多数人所接受，其本人也难以自圆其说；同时，这些精神活动的偏离又是以幻觉、妄想、行为紊乱为主要表现，这样的精神活动就具有精神病性特征。

（二）、丧失现实检验能力凡是智力正常的思维、行为总是要受到法则的约束，也就是说知道该做什么，不该做什么，如果忽视这一点，对自己的言行无所顾忌，是非不分，这种现实检验能力的丧失，常常是精神病的重要特征，在临床上称之为无自知力或无内省力，表现为否认自己有精神病，不接受治疗。

（三）、影响个人或周围环境这种偏离的言行常常严重地影响个人生活﹑工作和学习，表现为不能适应家庭生活和社会环境，工作和学习能力下降或对周围环境造成严重影响。

（四）、偏离持续时间以某个时间为界，精神状态前后判若两人，这种偏离的精神活动要持续相当长的时间，判断精神疾病都要具备病程这一观察指标，只有达到相应的病程，才可以诊断为某种精神疾病，例如抑郁症规定病程两周以上，精神分裂症为一个月。

符合以上四个方面的特征我们就可以判定其患有精神病。

精神病一般具有治愈率低，易复发的特点，最主要的是其社会适应能力的下降或丧失。

所以一旦确定患有精神病，应早期积极治疗，预防复发，才能使病人尽早回归社会。

二、精神病的分类（6种重性精神病病人诊断标准）(一）精神分裂症:诊断标准:1、症状持续至少1个月。

2、符合症状学诊断标准: (1)联想障碍(2)变妄想(3)幻觉(4)情感障碍(5)行为障碍(6)被动体验(7)意志减退3、严重程序标准:自知力丧失或不全，或社会功能明显受损，或现实检验能力受损，或无法进行有效交谈。