支架事故案例

心脏支架手术医疗事故案例心脏支架手术是一种常见的治疗冠心病的方法，但是在手术过程中也存在一定的风险。

下面列举了10个心脏支架手术医疗事故案例，以警示医务人员和患者注意手术安全和风险控制。

1. 医疗设备失灵：在一起心脏支架手术中，手术中心的设备突然失灵，导致手术无法顺利进行。

虽然最终设备问题得到解决，但手术延误给患者带来了额外的风险。

2. 术前评估不全面：一名患者接受心脏支架手术前，未进行全面的术前评估，导致手术过程中发现患者存在其他严重心脏问题，增加了手术风险。

3. 手术导管误置：在一起手术中，医生错误地将导管置入患者的其他血管中，而不是心脏冠状动脉，导致手术无效，需要进行再次手术。

4. 支架植入不当：在一例手术中，医生将支架植入位置选择不当，导致支架未能完全覆盖狭窄部位，手术效果不理想。

5. 血管损伤：手术中，由于操作不慎，医生意外损伤了患者的冠状动脉或其他血管，导致出血和手术失败。

6. 血栓形成：手术后，患者在支架植入部位形成血栓，导致血液循环受阻，诱发心肌梗死等严重并发症。

7. 支架移位：手术后，支架在植入位置发生移位，导致血流受限，患者出现心绞痛等症状。

8. 支架再狭窄：手术后一段时间，患者的冠状动脉再次狭窄，导致手术效果不持久，需要再次手术。

9. 支架材料过敏：患者对支架材料过敏，手术后出现严重的过敏反应，如皮疹、呼吸困难等，需要立即处理。

10. 术后感染：手术后，患者的手术切口感染，导致发热、局部红肿等症状，需要进行抗生素治疗和切口处理。

以上是关于心脏支架手术医疗事故的10个案例，这些案例提醒我们在进行手术时要注意细节，严格把握手术指征，做好术前评估和手术操作，以最大程度地降低手术风险，确保手术的安全和有效性。

同时，患者也应该提前了解手术的风险和可能的并发症，积极配合医生的治疗和术后护理，以促进康复和预防并发症的发生。

京福高速公路三明连接线梅列互通A匝道桥模板支架垮塌事故案案情介绍梁式支架事故2001年9月25日上午9:10时许，京福高速公路三明连接线梅列互通A匝道桥模板支架在加载预压时垮塌，造成6人死亡、20人受伤住院治疗(其中4人重伤，16人轻伤)的重大事故(以下简称“9.25”事故)。

一、工程概况与事故发生经过该工程为京福高速公路三明连接线梅列互通A匝道桥(以下简称梅列桥)，全桥一联，长86米，为21+ 34+21米三跨预应力变截面连续空心板，柱式墩，钻孔灌注桩基础，桥宽19米。

1999年11月，三明高速公路有限公司采用邀请法招标，由中铁十二局集团有限公司中标(以下简称中铁十二局)。

中铁十二局组织了三明项目部负责施工任务。

工程监理单位为北京成明达监理咨询有限责任公司(以下简称成明达公司)。

2001年7月，中铁十二局三明项目部第五工程队开始进行支架模板预压试验施工，采用袋装沙堆载试验法，分五段进行试验。

9月23日开始进行第四段试验，按其提供的设计图纸，总加载应达1065吨。

2001年9月25日6:45，中铁十二局三明项目部第五工程队负责人高志福、高文生在施工现场组织指挥从社会上临时招用的51名临时工进行堆沙袋作业。

9:10左右，当堆到距模板约2.5米高，堆沙重量达7 00余吨时，支架模板突然发生整体垮塌，在模板上堆沙的作业人员，随垮塌的支架模板上的沙包掉到7至10米深的壕沟，其中27名人员被支架模板、沙包埋压，24名未被埋压的人员立刻逃离现场并自行离开工地。

二、福建省“9.25”事故调查组聘请专家于2001年9月29日对事故做出的《技术鉴定报告》全文(一) 工程概况：“9.25”事故发生于京福高速公路三明连接线的梅列互通A匝道桥施工支架上。

A匝道桥设计为21+34+ 21米跨径的现浇预应力砼变截面连续空心板梁。

上部结构的施工原设计部门拟采用满堂式支架方案，施工中施工单位根据现场情况，为保证桥下城市道路及匝道通行将大部分满堂式支架变更为贝雷支架，但未办理变更设计手续。

带压更换高压胶管造成伤人事故案例（支架维修工）一、事故经过：X月X日早班9；50分，XX煤矿综采一区检修班支架维修工孙XX在更换支架前立柱直径13的高压进液管时，由于没有让控制台司机停泵，且也没关闭本架的平面截止阀，造成高压胶管甩伤自己的左小腿。

二、事故原因：1、支架维修工孙XX，安全意识淡薄，“三乎、三惯”思想严重，违章作业，是造成此次事故的直接原因。

2、检修班班长张XX，管理不严不细，没有把工作面存在的隐患作为重点，超前预见性差，是造成此次事故的主要原因。

3、跟班副队长王XX，现场管理不到位，没能认真排查好现场存在的问题，是造成此次事故的又一主要原因。

三、防范措施：1、事故责任单位要认真吸取事故教训，针对岗位操作人员技术素质较低的现实情况，要在全区范围内掀起学技术学业务的高潮，以最快速度提高全员岗位操作技能。

加强对职工的责任意识教育，加强手指口述操作法的演练，严格按岗位流程描述及操作规程操作。

2、支架维修工要熟悉掌握液压支架的全部液压系统及工作原理，准确、迅速、无误地操作。

上岗后，必须集中精力，检查压力表是否完好，初撑力是否达到规定要求，逐台检查支架是否有跑、冒、漏、窜液现象，各连接是否完好，“U”型销是否到位，架间喷雾是否完好正常。

违章跨越刮板输送机受伤事故案例（刮板输送机司机）一、事故经过：2003年8月15日，XX煤矿综采队XX工作面夜班，工作面正常生产，采煤机在机头向机尾行驶，端头支护工张XX从工作面轨中巷到工作面找高压管子，因刮板输送机距机尾间隙较小，张XX直接从刮板输送机上跨越，就在张XX把脚踏在输送机上时，他没有注意到机尾的刮板已经出槽，随即被出槽的刮板刮倒，接着被带着向机头走。

支架操作工钱XX及时向煤机司机发出停机信号，待张XX被救出时已经奄奄一息。

跟班副队长迅速组织人员抢救，经送医院抢救虽然张XX保住了一条命，却造成下肢截瘫的重伤事故。

二、事故原因：1、支护工张XX，违章在刮板输送机运行时直接跨越输送机，是造成此起事故的直接原因。

第2节、支架倒塌图片案例分析1、哈大铁路客运专线沈阳枢纽跨北皇线特大桥T构坠落事故，也是一起墩梁临时固结体外支撑柱倒塌事故，见图5-2-1所示。

图5-2-1 哈大铁路客运专线沈阳枢纽跨北皇线特大桥T构坠落事故照片这是一起典型的体外支撑柱横向缺少约束的失稳事故。

支架失稳原因及施工方案主要教训点：①、T构处于活动盆式支座处，桥墩顶部对箱梁无约束；②、体外支撑钢管混凝土柱与墩身无连接，支撑柱完全处于自由状态；③、体外支撑钢管混凝土柱与箱梁无锚固，前后支撑柱承载力不能互补；2、大坡度坡道上架桥机垮塌事故（见图5-2-2）图5-2-2某桥大坡度坡道上架桥机垮塌事故照片教训点：在大坡道上架梁时，架桥机大臂、支腿安置水平及垂直度不好，存在下坡下滑分力——促使支腿受压失稳，防范稳定措施不到位。

3、某桥水中施工支架倒塌（见图5-2-3）图5-2-3某桥水中施工支架倒塌照片教训点：支架基础稳定性差，基础冲刷下沉，支架没有与已完墩台连接，支架整体稳定性不足，方案缺少稳定措施；4、2005年12月14日贵州小尖山大桥现浇梁支架垮塌见（图5-2-4）图5-2-4 高宽比例严重失调支架倒塌事故照片教训点：这是一起典型的高宽比例严重失调支架倒塌事故。

支架横向纤细、刚度不足，横向没有约束措施，横向稳定性不满足立柱承载力要求，支架屈溃侧弯失稳倒塌。

5、网络上某支架倒塌照片（见图5-2-5）图5-2-5 脚手架横向约束不足——失稳照片教训点：剪刀撑不足，立杆缺乏约束，受压屈溃倒塌。

6、湖南凤凰大桥倒塌事故－著名全国（见图5-2-6）教训点：支架剪刀撑不足，特别是抵抗拱圈不对称性加载的挤压力的斜支撑缺失，方案对过大偏载措施不到位，施工不对称加载，基底不均匀沉降。

7、杭州地铁明挖基坑坍塌事故（见图5-2-7）图5-2-7 杭州地铁明挖基坑坍塌事故照片教训点：护壁桩深度不足，达不到抵抗坑底管涌压力不平衡能力，坑内水平支撑没有及时安装到位，致使护壁桩向坑内侧弯超限破坏，施工降水效果不好—会造成水土压力过大，增加了护壁桩的侧弯失稳作用，最后造成基坑垮塌。

主动脉支架内漏医疗事故案例一、原告诉求患者于2017年11月7日因突发胸部剧烈疼痛到被告 X总医院急诊就诊，诊断为主动脉夹层、胸痛待查。

但被告未为患者进行任何治疗，仅以患者当时病情状况不适宜手术为由让患者回家。

患者回家病状持续加重，于第二天即11月8日再次到被告医院就诊，并要求立即入院治疗，但被告医院医生仍告知患者家属暂时不能手术，无需入院，并拒绝为患者办理入院手续。

2017年11月9日，患者再次来到被告医院，被告医院将患者收入院。

由于患者病情持续恶化，疼痛难忍，患者家属多次找到医生要求立即安排手术，被告医生告知家属因心外科姜辉主任医师外出参加会议，无法进行手术，被告医生告知家属因心外科姜辉主任医师外出参加会议，无法进行手术，需等该医生回院，在此期间一直未给予患者有效对症治疗。

2017年11月11日，患者主动脉夹层破裂导致死亡。

二、医方观点患者小冰，于2017年11月6日突发剧烈胸痛，在X医科大学附属第一医院诊断为主动脉夹层，患者和家属未在该院继续治疗，于2017年11月7日下午来我院急诊就医，因患者口服阿司匹林300mg，手术风险大，死亡率高，经过多次沟通，家属同意我在科ICU住院治疗，待抗凝药物代谢后于11月13日进行手术治疗。

于11月11日晨6点，患者突发意识障碍，终因抢救无效患者于11月11日晨8时临床死亡。

根据国内外相关文献和报道以及我科长期以来的临床经验，主动脉夹层属于季度恶性疾病，手术治疗需要在深低温停循环条件下进行，国内外手术死亡率高达10—25%，且深低温停循环对于患者凝学功能具有严重的不良影响，加之患者术前服用抗血小板药物，如立即进行手术治疗，可导致患者术后死亡率增加，并发症增多，各种不良事件增多。

同年我院就有类似的患者，主动脉夹层术前停用阿司匹林时间不足（停用阿司匹林3天），因患者有心包填塞症状，循环不稳定，因此进行急诊手术，术后不仅循环未能纠正，且出血量过多，术后次日终因抢救无效死亡。

公路工程桥梁施工支架坍塌事故案例咱今儿个就来讲讲公路工程桥梁施工里那些支架坍塌的事儿。

这可不是小事儿，就像搭积木，搭着搭着“哗啦”一下全倒了，只不过这积木是桥梁施工的支架，倒了可不得了。

就说有这么一个工程啊，在一个风景还不错的地方修桥。

施工队呢，可能是想赶工期，也可能是想省点钱，这支架搭建的时候就有点“偷工减料”的意思。

那钢管啊，本来该用粗一点、质量好一点的，他们就弄了些稍微次一点的。

这就好比你盖房子，本来该用实心砖，你用空心砖，能不出问题吗？还有啊，这支架的设计也有点不靠谱。

设计人员可能没考虑到当地的一些特殊情况，比如说那个地方风特别大，或者土质比较松软。

这就像你给一个瘦子做了一套衣服，结果来个大胖子要穿，肯定不合适啊。

在施工过程中呢，工人也没有严格按照规范来操作。

比如说，有的螺丝没有拧紧，就像你穿衣服，扣子没扣好，风一吹就开了呗。

而且啊，他们还在支架上堆了好多材料，超过了支架能承受的重量。

这就好比你让一个只能背50斤的人背100斤的东西，那他不被压垮才怪呢。

结果有一天啊，工人们正在桥上忙活着呢，突然就听到一阵“嘎吱嘎吱”的声音，就像年久失修的老房子发出的那种声音。

大家还没反应过来呢，“轰”的一声，支架就塌了。

那场面，真是一片混乱。

材料到处乱飞，有的工人直接就从桥上掉下去了，幸好桥不是特别高，但是也有不少人受伤了。

这一塌啊，整个工程就停了。

不仅之前的工作都白做了，还得重新评估、重新设计、重新搭建支架。

这就像你做饭，做到一半锅翻了，你得重新买菜、洗菜、做饭一样，费钱又费时。

而且啊，这事儿还引起了相关部门的重视，施工单位被狠狠罚了一笔，负责人的脸啊，就像霜打的茄子一样。

还有一个案例呢，这个施工队倒是挺重视支架的材料质量，用的都是好东西。

但是他们忽略了一个关键问题，就是支架的安装顺序。

就像你拼拼图，你得按照一定的顺序来，不能乱拼啊。

他们呢，为了图方便，先装了一部分，然后再去装另一部分，结果导致整个支架的结构不稳定。

煤矿支架安装事故案例警示教育近年来，随着煤矿行业的发展，煤矿支架安装事故频发，给煤矿生产安全带来了严重威胁。

为了加强职工的安全意识，减少安全事故的发生，必须从煤矿支架安装事故案例中吸取教训，加强警示教育。

2018年7月15日，某煤矿支架安装事故发生，造成两名工人死亡，三名工人受伤。

事故发生地点为2902工作面，由于煤矿支架安装时没有按照规定进行，导致支架失稳，发生倒塌，从而引发了此次事故。

此次事故的教训之一是工人没有按照规定操作。

根据规定，安装煤矿支架应严格按照安全操作规程进行，工人在安装支架时必须扣好所有的防坠安全带，保证自身的安全。

然而，在此次事故中，工人没有正确使用安全带，导致了悲剧的发生。

因此，我们在工作中要严格按照规定操作，加强对安全知识的学习，提高自身的安全意识。

其次，此次事故的教训之二是管理不严。

煤矿作为一个特殊的生产行业，安全因素应该放在首位，但在此次事故中，管理层没有对安全措施进行执行与监督，致使安全事故发生。

煤矿企业应该加强对安全管理的重视，建立健全的安全质量监控体系，确保安全措施的执行和监督。

同时，煤矿企业应该组织安全培训，提高员工的安全意识和操作技能。

只有严格管理，才能确保煤矿生产的安全。

最后，此次事故的教训之三是在煤矿支架安装过程中缺乏有效的沟通与合作。

煤矿支架的安装工作涉及多个环节和多个人员，需要各个岗位之间有良好的沟通与合作，确保工作的顺利进行。

然而，在此次事故中，工人之间缺乏沟通与合作，没有实施有效的配合，导致支架安装不规范，最终发生了事故。

因此，我们在工作中要加强与他人的沟通与合作，及时解决问题，确保工作的安全进行。

综上所述，煤矿支架安装事故是一种极为严重的安全事故，严重威胁到工人的生命安全。

通过对此类事故案例的分析与总结，我们必须加强职工的安全意识，严格按照规定操作，加强对安全知识的学习；煤矿企业必须加强安全管理，建立健全的安全措施执行和监督体系；同时，要加强沟通与合作，促进工作的顺利进行。

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