医技科室质量与安全管理指标体系

三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。

术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断符合率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理。

二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。

2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。

5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。

中医医疗质量与安全控制指标,方案,评价考核制度篇一：中医科医疗质量安全控制方案中医科医疗质量与安全控制方案一、医疗质量管理措施1、定期召开质量工作会议及质量检查，每月进行科内质量检查工作总结、分析。

制定改进措施，兑现奖惩。

2、不定期组织科内人员学习各类卫生法规、规章制度及操作规范。

3、加强科内人员业务知识学习和实践技能培训和考核。

4、严守工作岗位，严格执行请示汇报制度。

5、严格按照《病历书写规范》在规定的时间内书写好病历。

6、在进行诊疗操作，开写医嘱处方时，严格执行查对制度。

7、严格执行会诊制度，及时完成其他科室的会诊请求。

8、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离、治疗和上报工作。

9、加强医院感染的预防控制工作，尤其是治疗室的管理，认真进行治疗室的消毒工作，严格按照无菌技术操作规范执行各项诊疗操作。

二、医疗质量管理重点1、医疗质量情况（中医诊疗规范、医疗缺陷整改）。

2、医疗安全落实（落实危急值制度,及时上报传染病例）。

3、各项核心制度的知晓及落实情况。

4、抗生素分级管理实施情况。

5、业务学习、三基三严培训考核情况。

6、加强医院感染的预防控制篇二：医疗质量安全考核方案关于下发《泽头镇卫生院医疗质量与安全管理质控考核方案（试行）》的通知医院各科室：为了提高医疗质量，降低医疗风险，保证医疗安全，促进“标准化”创建工作的全面开展。

根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《山东省乡镇卫生院规范化建设与管理标准（征求意见稿20XX版）》、《医院工作制度》等，以及各种医疗制度、诊疗常规和规范，结合医院工作实际重新修订了《泽头镇卫生院医疗质量与医疗安全考核方案（试行）》，经医疗质量管理小组讨论通过，院长批准，现下发科室，请认真组织学习，按照本标准，结合科室工作特点，修订完善本科医疗质量与安全管理考核方案，并认真执行。

医疗质量与安全量化指标评价制度为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据____部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真____学习并严格落实。

一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。

(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标(1)手术安全核查率____%(2)医疗(安全)不良事件漏报率0(3)各类患者知情同意书签署率____%。

6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比≤____%，各科药比不超过医院定标(2)i类切口手术抗菌药物预防使用率≤____%(3)住院患者抗菌药物使用率≤____%8、医院感染控制质量监测指标(1)医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥____%(2)多重耐药菌隔离措施执行率＞____%(二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前____分钟至____小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程(核心)质量管理(三)急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间不超过____分钟。

2024年科室医疗质量与安全管理制度(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实。

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二)病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；____日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6.正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人____小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等)；7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等)；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；(三)医院感染管理1.医院感染____应急处理能力；2.医院感染散发病历报告落实情况；3.清洁、消毒、灭菌执行情况；4.手卫生与自身防护落实；5.抗菌药物合理使用；6.一次性无菌物品是否按规范使用；____多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8.医疗废物的管理；9.加强医院感染预防与控制的各项工作。

医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。

XX县人民医院医疗质量与平安管理组织架构与考核指标一、指导思想落实医院承当的各项功能任务，持续改良医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、标准化、管理水平，为患者提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳，增强医院的竞争力。

特制定此持续改良方案。

二、制定依据㈠【广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细那么】〔2021年版〕㈡上级文件要求。

㈢本院相关规定。

三、医疗质量管理体系㈠院级管理组织设立医院质量与平安管理委员会，在医院质量与平安管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。

医院质量平安管理委员会主任由XXX院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。

医院质量与平安管理委员会职责：1.医院质量与平安管理委员会是医院质量和平安管理的专门组织，负责全院质量和平安管理工作的督导、检查与协调工作。

医院质量和平安管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2.在委员会主任的领导下，负责制定医院【医疗质量与医疗平安管理和持续改良方案】、工作方案、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3.催促各管理委员会按照医院总体质量和平安管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改良方案，推动相关领域的质量与平安工作，实现质量持续改良。

4.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作方案；及时研究解决医院质量与平安管理存在的问题，推动医院质量与平安管理持续改良。

5.定期开展质量与平安教育和培训工作，提高全员质量与平安意识。

㈡部门质量管理组织在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和平安管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。

临床医技科室质量与安全指标体系1.人员指标：包括医技科室人员的数量、结构和专业水平等。

人员数量要与科室的服务量相适应，人员结构要合理，以满足各项工作需要。

同时，医技人员应具备专业知识和技能，不断提升自身的学术水平和职业道德。

2.设备指标：包括医技科室的设备种类、数量和更新情况等。

设备种类要与科室的服务项目相匹配，数量要满足科室的工作需求。

设备的更新情况要符合国家和行业标准，保证设备的正常运行和稳定性。

3.质量管理指标：包括医技科室的质量管理体系、质量管理人员和质量管理工作等。

医技科室应建立完善的质量管理体系，制定相应的质量管理制度和流程，确保医技工作的质量和安全。

同时，科室应配备专职的质量管理人员，负责质量管理工作，开展质量审核和评估。

4.安全管理指标：包括医技科室的安全管理制度、安全管理人员和安全管理工作等。

医技科室应建立安全管理制度，规范各项工作流程，减少人为差错和事故的发生。

科室应配备专职的安全管理人员，负责安全管理工作，对各种风险进行评估和防控。

5.过程指标：包括医技科室的各项工作过程和操作规范等。

医技科室应制定相应的操作规范，确保各项工作按照规定的程序和要求进行。

同时，科室应进行过程监控和纠错，及时发现和解决问题，确保工作的连续性和稳定性。

6.结果指标：包括医技科室的工作绩效和患者满意度等。

科室应定期进行工作绩效评估，评估各项指标的达成情况，发现问题和不足，进行改进。

同时，科室应听取患者的意见和建议，改进服务质量，提高患者满意度。

通过建立临床医技科室质量与安全指标体系，可以全面评估和监控医技科室的运行质量和安全性，及时发现和解决问题，提高医疗服务的质量和安全性，保障患者的权益。

同时，也可以为评选优秀医技科室、开展绩效考核和进行对外宣传提供科学依据。

医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2０1６-01—18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标１、法定传染病报告率１00％2、病床使用率≥85-90%,病床周转次数≥4８次/年(每月一个床位周转4次,12个月共周转4８次)3、入出院诊断符合率≥95％,入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％, 手术与病理诊断符合率≥９0%5、急危重症抢救成功率≥８５%,治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤０、0２％,麻醉意外发生率≤0、5％７、活产新生儿死亡率≤0.５%,住院产妇死亡率≤0。

02％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低９、医疗安全(不良)事件报告率１0０％,履行对患者各种知情同意得告知率100％10、术前病例讨论,疑难、死亡病例讨论率1０0％1１、危急值报告率１00%,手术部位得标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤３天,患者平均住院天数≤１0天13、手术安全核查率100％,清洁手术切口甲级愈合率≥９7％1４、完成政府指令性任务比率100％,对口支援任务完成率１0０%１5、院内急会诊到位时间≤10分钟,全年无定性为完全或主要责任得医疗事故1６、急救药品齐全,急救器械完好率100%,急诊留观时间≤7２小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥6０％18、产前检查复诊预约率≥６０%二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率１００%３、手术安全核对率1０0％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率0７、护理文书合格率≥９5%三、医技质量管理指标共性质量目标(包括其她辅助科室)１、医技科室检查报告科学性与准确率≥9５%2、检查报告误诊率≤3%3、报告及时性≥95%４、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤４8小时５、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤３0分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时,细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告:急诊≤30分钟;平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥9５%9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科:1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.５％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥９5％4、大型Ｘ光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥６0％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥９0%检验科:１、临床化学室间质评全年平均及格(VＩＳ≥8０)2、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％４、尿沉渣异常复检率达１０0%5、报告单审核率达１00％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%病理科:1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科:1、处方复核率≥95%２、调配处方出门差错率≤１/10００0３、中药处方饮片误差≤±５％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤３0％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％９、每100张处方使用抗菌药物得比例≤15％1０、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥9０%四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％２、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤２0％5、抗菌药物使用强度力争控制４0DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤２4小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤２0%五、院感质量管理指标１、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥9７％３、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰４、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰５、血管导管所致血行感染率≤４‰六、输血质量管理指标1、成份输血率≥95％2、临床用血审批合格率100%3、输血适应证合格率≥9０％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率１00％6、输血时效控制:血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格(省级)七、病案质量管理指标１、申请单书写合格率≥95%2、报告单合格率≥9５%3、处方合格率:≥95％4、病历归档时间≤7天５、甲级病历合格率90％,无丙级病历八、临床路径:1、40种临床路径管理病种２、临床路径管理入组率＞50%3、临床路径管理入组完成率〉9０%4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。

医疗质量安全管理体系的核心内容医疗质量与安全管理内容包括：制定和实施医疗质量和安全政策、规章制度；建立和维护医疗质量和安全管理体系；开展医疗质量和安全培训；制定和执行医疗质量和安全评估和监测措施；建立医疗事故报告和处理机制；推行医疗质量和安全改进措施；加强医疗质量和安全风险管理；提高医疗质量和安全的信息化管理水平；加强医疗质量和安全的监督和评价；建立医疗质量和安全的投诉处理机制等。

这些内容旨在确保医疗过程中的质量和安全，保障患者的权益和安全。

1、医疗质量管理控制体系国家医疗质量管理控制体系包括五个子体系：1. 组织体系；2.诊疗规范体系；3.质量指标体系；4.质量标准体系；5.监测预警评估体系。

2、医疗质量管理委员会医院应成立九个医疗质量管理委员会：1.医院医疗安全管理委员会；2.医院医疗质量管理委员会；3.医院医疗技术管理委员会；4.医院护理质量管理委员会；5.医院药事管理委员会；6. 医院感染管理委员会；7. 医院病案管理委员会；8. 医院输血管理委员会；9. 医院医学伦理管理委员会。

《医疗质量管理办法》指出，二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。

医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。

其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

3、医疗质量管理委员会主要职责医疗机构、二级以上医院医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制定本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制定本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制定培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

医院职能科室医疗质量与安全管理目标第一部分：门诊部质量管理目标一、质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。

实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。

3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

二、相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

2.门诊病历合格率≥90％。

3.门诊处方合格率≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

第二部分：护理部质量与安全管理目标一、具体目标（一）临床护理质量1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。

护理部每月组织全院护理质量检查。

科室每月开展自查并有活动记录。

2、基础护理合格率≥90%。

3、危重病人合格率≥90%。

4、每月护理质控检查综合评分≥85分。

5、病人对护理工作满意度≥95%。

6、护理文件书写合格率≥90%。

7、护理技术操作合格率≥90%。

（二）护理安全1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。

2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。

3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。

4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危药品存放有明显标识。

医技科室质量掌控管理制度第一章总则第一条目的和依据为了加强医院医技科室质量掌控，提高医疗服务质量，保护患者权益，依据国家相关法律法规和医院管理制度，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院全部医技科室的质量掌控管理工作。

第三条定义医技科室：指医院内进行医疗技术工作的科室，包含但不限于影像科、检验科、药剂科和体检科等。

第二章质量管理机构第四条质量管理委员会医院设立质量管理委员会，由医院领导和医技科室负责人构成，负责医院医技科室的质量掌控工作，具体职责包含： 1. 订立医技科室质量掌控目标和计划； 2. 监督医技科室质量掌控工作的落实； 3. 审核医技科室质量掌控的相关制度和流程； 4. 定期组织医技科室质量掌控工作的评估和改进。

第五条质量管理小组医技科室设立质量管理小组，负责本科室的质量掌控管理工作，具体职责包含： 1. 负责订立医技科室的质量掌控目标和计划； 2. 确保医技科室的工作符合相关政策、法规和标准； 3. 跟踪医技科室的质量掌控指标，并及时采取改进措施； 4. 引导医技科室员工进行质量掌控工作，并供应必需的培训。

第三章质量掌控措施第六条设备管理1.医技科室应对全部设备进行登记并进行定期巡检，确保设备的正常运行和安全性；2.对于有维护和修理需求的设备，应及时联系相关维护和修理单位进行处理，并记录维护和修理情况；3.设备使用人员应依照操作规程正确使用设备，并及时报告设备异常情况。

第七条耗材管理1.医技科室应对耗材进行分类、编码和登记，并依照规定的方式进行存放和管理；2.耗材使用人员应依照使用说明正确使用耗材，并及时报告消耗情况，以便及时增补。

第八条检验质量掌控1.检验科室应建立完善的质量掌控体系，包含内部质控、外部质控和质量评价等；2.检验科室人员应依照相关流程进行样本手记、检验和结果判读，并及时报告异常结果。

第九条临床影像诊断质量掌控1.影像科室应对影像设备进行常规质量掌控和校准，确保影像质量符合要求；2.影像科室人员应依照影像诊断操作规程进行工作，确保诊断结果准确可靠。

医疗质量与安全管理体系1. 引言本文档旨在详细阐述医疗质量与安全管理体系的构建、实施及持续改进过程。

医疗质量与安全管理体系是医疗机构的核心管理体系，其有效性直接关系到患者的生命安全、医疗质量和医院的社会形象。

2. 医疗质量管理体系2.1 质量方针与目标质量方针由医疗机构的最高管理层制定，应体现对患者负责、追求卓越、持续改进的核心价值观。

质量目标应具体、可测量、可实现、相关性强、时限性明确。

2.2 组织结构医疗质量管理体系应包括质量管理部门、临床科室、医技科室等。

质量管理部门负责制定、监督、评估和改进医疗质量管理体系。

2.3 过程控制医疗质量管理体系的过程控制包括诊断、治疗、康复、护理等各个环节。

应制定严格的操作规程和质量控制标准，确保医疗活动的安全性、有效性和及时性。

2.4 持续改进医疗机构应建立持续改进机制，通过内部审核、管理评审、患者满意度调查等手段，不断发现和解决问题，提高医疗质量。

3. 安全管理体系3.1 安全方针与目标安全方针应强调对患者、员工和资产的保护，确保医疗机构的安全运行。

安全目标应具体、可测量、可实现、相关性强、时限性明确。

3.2 组织结构安全管理体系应包括安全管理部门、临床科室、医技科室等。

安全管理部门负责制定、监督、评估和改进安全管理体系。

3.3 风险管理医疗机构应开展全面的风险评估和风险控制工作，识别和评估潜在的安全风险，制定相应的预防措施和应急预案。

3.4 应急响应医疗机构应制定应急响应计划，明确应急组织结构、应急流程、应急资源等。

在突发事件发生时，迅速启动应急预案，确保患者和员工的安全。

4. 培训与教育医疗机构应开展医疗质量与安全管理的培训和教育，提高员工的认识和技能，确保医疗质量与安全管理体系的有效实施。

5. 监督与评估医疗机构应定期对医疗质量与安全管理体系进行监督和评估，以确保其持续有效。

评估结果应用于改进医疗质量与安全管理体系。

6. 结语医疗质量与安全管理体系是医疗机构的核心管理体系，医疗机构应投入足够的人力、物力和财力，确保医疗质量与安全管理体系的有效实施和持续改进。