医院质量与安全管理指标体系

医院职能科室医疗质量及安全管理目标医院职能科室医疗质量与安全管理目标主要包括以下几个方面：一、门诊部质量管理目标1. 质量管理相关目标：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。

实行医疗质量责任追究制。

门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。

有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

2. 相关评价指标：普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%。

门诊病历合格率90%。

门诊处方合格率95%。

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟。

二、护理部质量与安全管理目标1. 具体目标：建立院科二级护理质量小组，职责明确，加强护理质量管理和监督。

实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理制度，明确各级职责，加强护理人员培训和考核。

加强临床护理工作管理，提高护理服务质量。

2. 相关评价指标：护理部质量控制指标包括基础护理合格率、特级和一级护理合格率、护理文件合格率、护理操作合格率等。

各项指标均应达到国家中医药管理局《中医病院护理工作规范》的要求。

三、医技科室质量与安全管理目标1. 具体目标：加强医技科室的质量管理，确保医技检查结果的准确性和可靠性。

建立医技科室质量控制小组，明确各级职责，加强医技人员的培训和考核。

加强医技科室之间的协调和沟通，提高医疗服务效率。

2. 相关评价指标：医技科室质量控制指标包括检查项目合格率、报告准确率、报告发放及时率等。

心电图室质量与安全管理计划和指标医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2016-01-18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100,2、病床使用率?85-90,，病床周转次数?48次/年(每月一个床位周转4次，12个月共周转48次)3、入出院诊断符合率?95,，入院病人三日确诊率?90,4、手术前、后诊断符合率?95,，手术与病理诊断符合率?90,5、急危重症抢救成功率?85,，治愈好转率?90,6、麻醉死亡率?0.02,，麻醉意外发生率?0.5,7、活产新生儿死亡率?0.5,，住院产妇死亡率?0.02,8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全(不良)事件报告率100,，履行对患者各种1知情同意的告知率100,10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100,11、危急值报告率100,，手术部位的标识识别合格率100,12、择期手术术前平均住院日?3天，患者平均住院天数?10天13、手术安全核查率100,，清洁手术切口甲级愈合率?97,14、完成政府指令性任务比率100,，对口支援任务完成率100,15、院内急会诊到位时间?10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100,，急诊留观时间?72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例?60,18、产前检查复诊预约率?60,二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100,2、急救物品完好率100,3、手术安全核对率100,4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率026、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率?95,三、医技质量管理指标共性质量目标(包括其他辅助科室)1、医技科室检查报告科学性和准确率?95,2、检查报告误诊率?3,3、报告及时性?95,4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间?48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间?30分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间?6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间?4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告:急诊?30分钟;平诊?2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率?95,9、万元以上医疗设备、仪器使用时间?50小时/周放射科:1、X光摄片甲片率?90,2、废片率?0.5,3、X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)?95,4、大型X光机检查阳性率?60,35、CT检查阳性率?60,6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度?90,检验科:1、临床化学室间质评全年平均及格(VIS?80)2、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI?2)3、细菌室间质评全年鉴定正确率?95,4、尿沉渣异常复检率达100,5、报告单审核率达100,6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度?90, 病理科: 1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间?30分钟药剂科:1、处方复核率?95,2、调配处方出门差错率?1/100003、中药处方饮片误差??5,4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率?95,6、药品收入占总收入比例?30,7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例?35,8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例?30,9、每100张处方使用抗菌药物的比例?15,10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度?90,4四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例?42,2、抗菌药物品种?35种3、住院患者抗菌药物使用率?60,4、门诊患者抗菌药物处方比例?20,5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例?30,7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间?24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例?20,五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率?0.5,2、清洁手术切口甲级愈合率?97,3、呼吸机相关肺炎感染率?16 ‰篇二:心电图医疗质量评价体系与考核标准心电图医疗质量评价体系与考核标准 (脑电图医疗质量评价参考此标准) 填报日期: 年月日2总分: 科室负责人:35篇三:心电图室工作计划2010年心电图室工作计划为更好地完成今年工作任务牢固树立以“病人为中心”服务崇旨。

成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。

为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。

根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。

一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。

二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。

三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。

院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。

（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。

（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。

（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。

药剂科质量与安全控制指标一、引言药剂科质量与安全控制指标是指在医院药剂科室中，为确保药品的质量和安全，制定的一系列标准和控制指标。

本文将详细介绍药剂科质量与安全控制指标的相关内容。

二、药剂科质量控制指标1. 药品采购与供应管理指标- 采购流程：明确采购需求、招标、评审、合同签订等环节的标准流程。

- 供应商管理：建立供应商评估体系，对供应商的信誉、资质等进行评估，确保供应商的可靠性和质量。

2. 药品质量控制指标- 药品验收标准：制定药品验收的标准流程，包括外观、包装、标签、有效期等方面的要求。

- 药品存储条件：规定药品存储的温度、湿度、光照等条件，确保药品的质量不受影响。

- 药品质量监测：建立药品质量监测体系，定期对药品进行抽样检测，确保药品的质量符合标准要求。

3. 药品配制与调剂指标- 配方标准化：制定药品配方的标准化流程，明确药品的剂量、配方等要求。

- 药品调剂标准：规定药品调剂的操作流程，包括计量、混合等步骤，确保药品的准确性和安全性。

三、药剂科安全控制指标1. 药品库房安全管理指标- 药品库房布局：合理规划库房的布局，确保药品的分类、存储和取用的便利性。

- 药品库房安全设施：配置相应的安全设施，如防火、防潮、防盗等设备，确保药品的安全性。

2. 药品使用安全控制指标- 药品使用守则：制定药品使用的守则，包括用药的适应症、禁忌症、剂量等方面的要求。

- 药品不良反应监测：建立药品不良反应监测系统，及时监测和报告药品的不良反应情况，确保患者用药的安全性。

3. 药品信息管理指标- 药品信息采集：建立药品信息采集系统，及时采集和更新药品的相关信息，包括药品说明书、药品价格等。

- 药品信息共享：推行药品信息共享机制，确保医院内各科室对药品信息的统一、及时和准确。

四、结论药剂科质量与安全控制指标是医院药剂科室确保药品质量和安全的重要依据。

通过建立标准化的采购管理、药品质量控制、药品配制与调剂、安全管理等指标，可以有效提高药品的质量和安全性，保障患者的用药安全。

医院质量管理体系一、医院质量管理保证体系（一）医院质量管理的组织保证体系一般而言，医院质量管理的组织保证体系有三个层次，通常称作院内三级医疗质量管控网。

1、院级设立医院质量与安全管理委员会，这是最具权威性的质量管理组织，由院长和分管医疗的副院长分别担任质量管理委员会主任和副主任，委员可聘请有丰富经验的医学专家、教授，以及职能部门负责人担任；设立医院质量管理控制办公室，作为医院的常设职能机构，独立开展质量管理控制工作。

2、业务科室医院的医务科室专业性强，技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。

医院质量管理严格落实科室主任第一责任人职责；业务科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。

质量管理应以科主任负责制为主要形式组织实施。

实行总住院医师制的临床科室，也可由总住院医师兼任。

3、医务人员各级各类医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，必须形成全员参与、全员控制的格局。

由于医疗活动有分散独立实施的特点，自主管理更为重要。

实施自主管理，应严格落实各类人员质量责任。

人人参与质量控制，承担质量责任，形成一个以个体管理为主、层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。

因此，医院形成独具特色的质量文化至关重要。

（二）医院质量标准化体系医院质量标准化体系是指在医院质量管理活动中，为了进行科学管理，充分行使质量管理职能、合理组织协调统一医院各方面工作而制定的各项管理工作准则与规范，是医院质量管理具体工作科学化、最优化、规范化的保证。

1、医疗技术标准（1）医护技术方法标准：是指医疗技术活动中的规定，是医疗技术工作中的原则依据，主要包括：疾病的诊断标准、疾病转归判定标准、病历书写质量标准、处方书写规定、疾病护理的分级标准等。

（2）医护技术操作标准：通常称为医疗技术操作常规和护理技术操作常规，是医院医疗、护理技术作业的标准，也是实际的技术操作程序要求和质量要求，主要包括：一般医疗技术操作常规，如各种穿刺技术、插管技术、引流技术、复苏技术、输血技术等；专科专业诊疗技术操作常规，如各项功能检查、内镜检查、导管技术、血液透析、心脏起搏技术、各种手术操作规程等；基础护理、专科护理及特别护理技术操作常规；医技部门各项技术操作常规等。

口腔科质量与安全监测指标
引言
口腔科是医院重要的医疗科室之一，针对口腔科医疗质量与安全问题，制定科学有效的监测指标，是保障医疗质量与安全的必要措施。

监测指标体系
口腔科质量与安全监测指标体系应包含以下方面：
- 口腔科设备设施的安全监测；
- 手术室内人员操作的安全监测；
- 口腔科医疗废弃物管理的安全监测。

具体监测指标
口腔科设备设施的安全监测
1. 手术机械设备的启动与运行是否正常；
2. 手术室内温度、湿度等环境因素是否符合卫生标准；
3. 医用气体及各种化学品在使用中的安全作用。

手术室内人员操作的安全监测
1. 医务人员操作规范是否符合要求；
2. 医务人员的道德水平和业务素质是否达标；
3. 医务人员在手术操作过程中的安全意识是否强于。

口腔科医疗废弃物管理的安全监测
1. 废弃物的处理是否符合卫生标准；
2. 废弃物的存放和运输是否安全。

结论
建立科学有效的质量与安全监测指标体系，是提高口腔科医疗质量和安全水平的必要手段，各医疗机构应积极探索和实践。

XX县人民医院医疗质量与平安管理组织架构与考核指标一、指导思想落实医院承当的各项功能任务，持续改良医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、标准化、管理水平，为患者提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳，增强医院的竞争力。

特制定此持续改良方案。

二、制定依据㈠【广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细那么】〔2021年版〕㈡上级文件要求。

㈢本院相关规定。

三、医疗质量管理体系㈠院级管理组织设立医院质量与平安管理委员会，在医院质量与平安管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。

医院质量平安管理委员会主任由XXX院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。

医院质量与平安管理委员会职责：1.医院质量与平安管理委员会是医院质量和平安管理的专门组织，负责全院质量和平安管理工作的督导、检查与协调工作。

医院质量和平安管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2.在委员会主任的领导下，负责制定医院【医疗质量与医疗平安管理和持续改良方案】、工作方案、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3.催促各管理委员会按照医院总体质量和平安管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改良方案，推动相关领域的质量与平安工作，实现质量持续改良。

4.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作方案；及时研究解决医院质量与平安管理存在的问题，推动医院质量与平安管理持续改良。

5.定期开展质量与平安教育和培训工作，提高全员质量与平安意识。

㈡部门质量管理组织在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和平安管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。

医院质量指标管理制度篇一：医院质量管理制度医院质量管理制度一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医教科、护理部、及主要临床、医技、药剂科室主任组成。

负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。

由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。

负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。

对科室的医疗质量全面管理。

定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医教科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。

各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。

形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。

分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：1、认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对12项核心制度的执行进行监督检查。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。

医院医疗质量管理组织体系医院医疗质量管理组织体系是医院为了提高医疗服务质量而建立的一种管理机制，主要用于规范和改进医疗服务流程，提高医疗质量，保障患者的安全和满意度。

医疗质量管理组织体系是医院管理的重要组成部分，它可以提高医院的竞争力，增强医院的社会声誉，为患者提供更好的医疗服务。

一、质量管理委员会：质量管理委员会是医院质量管理工作的核心机构，由医院管理层、各科室负责人、护理部门等相关人员组成。

质量管理委员会主要负责制定医疗质量管理的政策和目标，制定质量评估指标和评估方法，并组织实施质量评估工作。

此外，质量管理委员会还负责对医疗事故进行调查处理，并对医疗质量不合格的科室或人员进行责任追究。

二、质量管理部门：质量管理部门是医院质量管理工作的专门机构，负责具体的质量管理工作。

质量管理部门设有质量管理科、医疗安全科、医疗培训科等不同的职能科室。

质量管理部门主要负责监督和指导医院各科室的质量管理工作，开展质量培训和教育，组织实施医疗事故的调查和处理，并定期开展质量分析与改进工作。

三、质量管理制度：质量管理制度是医院医疗质量管理的基础，包括质量管理规章制度、质量标准和医疗服务流程等。

质量管理制度应当明确医院的质量目标和质量管理责任，规定质量管理的各项职责和流程，确保医院的各项活动符合质量要求，并不断进行质量改进。

四、质量管理活动：医院应当定期组织质量管理活动，包括医疗质量评估、临床路径管理、医疗安全检查等。

医疗质量评估是对医院各科室的医疗质量进行全面评估，评估结果可用于制定改进措施和提高医疗质量。

临床路径管理是指医院对常见疾病或手术的治疗流程进行规范和管理，以提高医疗效果和减少不必要的费用。

医疗安全检查是指医院对各个环节和环境进行安全检查，发现潜在的安全风险并采取相应的措施。

五、绩效管理：绩效管理是医院医疗质量管理的重要手段，通过设定绩效目标和绩效指标，对医院各个科室、医务人员进行绩效评价，发现问题和不足之处，并采取相应的措施进行改进。

三级综合医院医疗质量管理与控制指标1.患者满意度调查指标：包括患者对医院整体服务满意度、医生的医疗技术和服务态度满意度、护士的护理服务满意度等方面的调查指标。

通过患者满意度调查，可以了解患者对医疗服务的评价，及时发现问题并改进医疗服务。

2.临床路径管理指标：通过制定临床路径，明确患者的治疗流程和标准，提高医疗质量和效率。

临床路径的制定应基于临床指南和最新的医学研究成果，明确各个阶段的治疗目标、治疗方案和预期结果，并进行监测和评估。

3.不良事件报告和处理指标：不良事件是指在医疗过程中发生的与患者健康和安全相关的意外或差错。

医院应建立不良事件报告和处理机制，及时发现和处理不良事件，并采取措施预防类似事件再次发生。

指标包括不良事件报告率、不良事件的分类和处理情况等。

4.医疗过程质量指标：包括手术安全指标、药品使用指标、消毒灭菌指标等。

手术安全指标包括手术时无菌操作和手术安全核查的合格率；药品使用指标包括药物治疗的合理性和药物的正确使用率；消毒灭菌指标包括消毒灭菌操作的规范性和消毒灭菌质量的合格率等。

5.医院感染控制指标：医院感染是指患者在住院期间感染的疾病。

医院应建立感染控制管理制度，对院内感染进行监测和控制。

指标包括医院单位感染率、手卫生合格率、消毒灭菌管理合格率等。

6.医疗费用控制指标：医疗费用是患者就医过程中的花费，医院应合理控制医疗费用，提供具有适宜性、经济性和效益性的医疗服务。

指标包括单位治疗费用、医疗资源的利用率等。

7.医师和护士的继续教育指标：医疗知识的更新是提高医疗质量的重要环节，医院应组织医师和护士进行定期的继续教育。

指标包括医师和护士的继续教育学时和参加教育培训的合格率等。

8.医疗质量管理体系指标：医疗质量管理体系是指医院建立和运行的质量管理体系，包括质量管理组织机构、质量管理制度和质量管理人员等。

指标包括质量管理制度的规范性和执行情况、质量管理组织机构的健全性和有效性等。

以上是2024年版的三级综合医院医疗质量管理与控制指标的内容，通过对这些指标的监测和评估，可以实现对医院医疗质量的持续改进和控制，提高患者的满意度和医疗安全。

医院质量与安全管理办法一、总则1.医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。

院长是第一责任人。

2.医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。

3.依据卫生部《二级综合医院评审标准》结合医院工作实际，制定切实可行的质量管理方案。

4.质量管理方案的主要内容包括。

建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

5.加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。

6.定期公示质量评价结果，严格执行奖惩规定。

二、二级医院质量管理架构及责任目标医院质量管理委员会。

是医院质量管理的核心组织，负责制定医院质量与安全管理目标，制定医院质量改进、患者安全年度计划；确定医院质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行；为质量改进与患者安全配置相适应的资源。

其它相关委员会。

依据医院质量与安全管理目标履行本委员会职责，制定相关制度、方案及措施等，并指导落实。

医院质量管理办公室：为质量管理协调部门，负责质量与安全管理的日常工作。

3.1根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制定年度质量与安全管理计划，经委员会讨论通过，报院办会批准后组织实施。

3.2收集、分析、追踪、总结质量与安全管理项目及改进情况。

3.3汇总各职能科室质量与安全监督结果，通过院周会、医院质量管理简报等形式向全院通报。

3.4监督、评价职能部门工作效能。

3.5组织全院相关质量和安全培训教育。

职能部门。

是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医院年度质量改进与监控重点，确立本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。

定期汇总、分析质量与安全管理相关数据，并报医院质量管理办公室。

科室质量管理小组。

各科室、部门质量安全管理小组由科室主任、护士长和质量管理员等组成，根据医院质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。

组织科室质量与安全管理培训和教育，汇总、分析科室质量和安全管理相关数据。

医疗质量管理考核体系及管理流程一、医疗质量管理考核体系医疗质量是医院工作的重要内容之一，体现了医疗机构对医疗服务质量的重视程度。

建立科学完善的医疗质量管理考核体系是保障医疗质量、提高医疗服务水平的关键。

医疗质量管理考核体系主要由以下几个方面组成：1. 医院制度规范评估：医院制度规范是医院正常运行的保障，规范评估旨在检查医院各项制度内容是否完备、实施是否到位，以确保医院运作的规范性和有效性。

2. 医疗质量指标考核：医疗质量指标是评价医院医疗质量的重要依据，包括各类手术的成功率、医疗感染率、药物使用合理性等指标，通过考核医疗质量指标可以全面了解医院的医疗服务水平。

3. 医疗安全风险评估：医疗安全风险评估是为了避免医疗过程中出现的各类意外事件而进行的评估，旨在保障患者的生命安全和医疗过程的顺利进行。

4. 患者满意度评价：患者满意度是衡量医疗服务质量的重要指标，医院需要通过患者满意度评价了解患者对医疗服务的评价和需求，及时进行调整和改进。

二、医疗质量管理流程医疗质量管理流程是指医院在医疗质量管理工作中，按照一定的程序和步骤进行组织和实施的过程。

医疗质量管理流程主要包括以下几个环节：1. 制定医疗质量管理计划：医院应根据医疗服务的实际情况和质量管理的要求，制定医疗质量管理计划，明确医疗质量管理的目标、内容、责任部门和实施步骤等。

2. 实施医疗质量管理工作：按照医疗质量管理计划的要求，各部门应按照规定的流程和标准，积极开展各项医疗质量管理工作，保障医疗服务的质量和安全。

3. 监测医疗质量数据：医院应定期对医疗质量数据进行监测和分析，及时发现问题和改进医疗服务流程，确保医疗服务的质量和安全。

4. 进行质量管理评估：医院应定期进行医疗质量管理评估，总结过去的工作，分析存在的问题，找出改进的措施，持续改进医疗服务的质量。

5. 督促医疗质量改进：医院质量管理部门应对医疗质量改进情况进行督促和监督，确保改进措施的有效实施，提高医疗服务水平。

医疗质量安全管理体系的核心内容医疗质量与安全管理内容包括：制定和实施医疗质量和安全政策、规章制度；建立和维护医疗质量和安全管理体系；开展医疗质量和安全培训；制定和执行医疗质量和安全评估和监测措施；建立医疗事故报告和处理机制；推行医疗质量和安全改进措施；加强医疗质量和安全风险管理；提高医疗质量和安全的信息化管理水平；加强医疗质量和安全的监督和评价；建立医疗质量和安全的投诉处理机制等。

这些内容旨在确保医疗过程中的质量和安全，保障患者的权益和安全。

1、医疗质量管理控制体系国家医疗质量管理控制体系包括五个子体系：1. 组织体系；2.诊疗规范体系；3.质量指标体系；4.质量标准体系；5.监测预警评估体系。

2、医疗质量管理委员会医院应成立九个医疗质量管理委员会：1.医院医疗安全管理委员会；2.医院医疗质量管理委员会；3.医院医疗技术管理委员会；4.医院护理质量管理委员会；5.医院药事管理委员会；6. 医院感染管理委员会；7. 医院病案管理委员会；8. 医院输血管理委员会；9. 医院医学伦理管理委员会。

《医疗质量管理办法》指出，二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。

医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。

其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

3、医疗质量管理委员会主要职责医疗机构、二级以上医院医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制定本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制定本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制定培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

医疗质量与安全管理制度1.重点抓好医疗核心制度的落实。

首诊负责制、医师三级负责制、死亡病例讨论制度、会诊工作制度、疑难病例讨论制度、危重患者的抢救制度、危重病情报告访视制度、查对制度、值班与交班制度、新技术准入管理制度、医患沟通制度、无抽搐电休克治疗安全核查制度、病历书写管理制度、mect术前访视、准入和登记、预约制度。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

二、1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质2.病历书写中的及时性和完整性，3.体检的全面性和准确性。

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

____日常病程记录的及时性和完整性。

包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

6.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人____小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、7.治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精8.归档病历是否及时上交，4.病房管理情况。

是否安静、整洁、舒适、安全。

5.护理文书书写的规范性。

6.急救药品、器械的管理。

7.医院感染____应急处理能力。

8.医院感染散发病历报告落实情况。

9.清洁、消毒、灭菌执行情况。

10.手卫生与自身防护落实。

11.抗菌药物合理使用。

12.一次性无菌物品是否按规范使用。

____多重耐药菌的预防与控制。

14.医疗废物的管理。

15.加强医院感染预防与控制的各项工作。

医疗质量与安全管理制度（二）是指医疗机构为提高医疗服务质量和保障患者安全所建立的一系列制度和规范。

医疗质量管理包括以下内容：1. 核心价值观与目标：医疗机构应明确医疗质量和患者安全的核心价值观，并设立相应的目标，以确保优质医疗服务的提供。

序号质量与安全管理指标目标1病床使用率85-93％2病床周转次数≥19次/年3平均住院日≤12天4择期手术患者术前平均住院日≤3天5入出院诊断符合率≥95％6手术前后诊断符合率≥95％7病案首页主要诊断符合率100%8急危重症抢救成功率≥80％9清洁手术切口甲级愈合率≥97％10合格病历率≥90％（无丙级病历）11不良事件报告率≥95％12院内急会诊到位时间≤10分钟13治愈好转率≥90％14麻醉死亡率≤10％15药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%16术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%17法定传染病报告率100% 18医嘱合格率≥95％19急救物品完好率100% 20急诊留观时间≤72小时21处方合格率≥95％22门诊病历书写格式合格率≥90％24挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟25基础护理合格率≥90％26危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％27病人对护理工作和服务态度满意度≥90％28优质护理服务病房覆盖率100%29护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%30一人一针一管执行率100%31护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）032医院感染现患率≤10％33医院感染现患调查实查率≥96％34急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟35急诊生化、免疫项目≤2小时37临检常规项目≤30分钟38生化、免疫常规项目≤1天39微生物常规项目≤4天40检验报告合格率100%41标本采集、运送规范，标本合格率≥95%质量与安全指标体系42仪器设备规范操作合格率100% 43ＰＯＣＴ项目比对100% 44常规诊断报告准确率≥99% 45病理诊断报告在5个工作日内发出≥95% 46病理报告单签字与授权文件符合率100% 47常规切片的优良率≥98% 48术中快速病理诊断准确率≥95%49术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟50病理切片会诊制度抽查发现达到规定要求≥95%51细胞学诊断抽查达到规定要求≥95%52大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%53医学影像诊断与手术后符合率≥90% 54住院患者抗菌药物使用率≤60％55门诊患者抗菌药物使用率≤20％56抗菌药物使用强度≤40DDD57Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％58Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时59抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%60药品收入占总收入比例≤45％61开展成分输血比例≥85% 62用血适应证合格率100% 63输血治疗知情同意书签署率100% 64输血前检测率100% 65自体输血率≥35%66医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%67到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%68特需门诊总量占总门诊量≤5% 69应急预案与流程的员工知晓率100% 70继续医学教育学分完成率≥90% 71每年承担省级继续医学教育项目≥5个72医院配套经费到位率≥90% 73门诊预约率达到门诊量≥50%74相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%75术前准备制度落实，执行率 100% 76手术标记执行率100% 77手术核查、手术风险评估执行率100% 78医院全员手卫生依从性≥95%79重点科室，医务人员手卫生正确率100%80医务人员洗手正确率≥95%81正确执行处方或用药医嘱转抄和执行核对程序100%82对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标 识”，符合率100%83高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%84患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%85高危患者入院时压疮的风险评估率100%86不良事件报告制度的知晓率100% 87每百张床位年报告≥15 件88“三基”考核合格率、覆盖率100% 89员工对患者安全目标的知晓率≥90%90符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%91入组完成率≥70% 92上级医师对诊疗方案核准率100% 93出院小结规范100%94知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%95手术离体组织送检率100%96符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%97急诊人员设备操作与技能考核合格率100%98相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%99医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 、医务人员传染病处置流程知晓率100%100康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%101康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%102库房发出药品质量合格率100% 103处方药品通用名使用率100% 104设备运行完好率≥95%105介入人员技术操作规范考核合格率100%106介入诊疗病例适应证符合率100% 107术后患者诊治效果随访率≥90% 108住院患者治疗膳食就餐率≥60%109患者与工作人员放射防护100%110患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达≥95％，在 7 个工 作日内回归病案科 100%111员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%112各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%113多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%系。

中医医疗质量与安全控制指标方案与评价考核制度一、中医医疗质量与安全控制指标1.医疗过程指标：包括医生诊断与治疗程序的规范、治疗方案的正确性、医疗器械的使用情况等。

例如，医生的临床用药是否符合规范，医生的诊断是否准确等。

2.病患满意度指标：通过病患满意度调查等方式，了解病患对中医医疗服务的评价，从而提供改进的依据。

3.不良事件发生率指标：通过记录不良事件的发生情况，及时发现和解决问题，减少不良事件的发生与影响。

4.医院内外感染控制指标：通过合理的感染控制措施和有效的监测手段，减少医院内外感染的发生。

5.中医技术水平指标：包括医生的技术水平、操作规范性的考核等。

例如，针灸操作的规范性、妇科手术的技术水平等。

二、中医医疗质量与安全控制方案1.严格执行中医医疗规范：制定中医医疗的操作规范和治疗程序，严格按照规范执行，确保医疗行为的规范性和可控性。

2.加强医护人员培训：对医生、护士等医护人员进行中医医疗知识和技术的培训与考核，提高其技术水平和操作规范性。

3.建立不良事件报告与处理机制：建立不良事件报告的机制，及时发现和处理医疗意外和不良事件，以减少患者损害。

4.强化医院感染控制：建立医院感染监测体系，加强感染控制措施，包括消毒、隔离、洗手等，以防止医院内外感染的发生。

5.完善中医医疗质量管理体系：建立完善的中医医疗质量管理体系，包括定期对医院进行审核和评估，制定中医医疗质量与安全相应的管理制度。

1.开展医疗质量与安全考核：通过对医院医疗质量与安全工作进行考核，了解医院是否按照规范要求开展工作，发现问题并及时纠正。

2.病患满意度调查：通过对病患进行满意度调查，了解病患对中医医疗服务的评价，及时改进医疗服务质量，提高病患满意度。

3.不良事件监测和报告：建立不良事件的监测和报告机制，对不良事件进行追踪和分析，及时采取措施避免类似事件的再次发生。

4.中医技术水平考核：对医生的技术水平进行考核，例如组织技能竞赛等方式，提高医生的技术水平和操作规范性。

公立医院绩效评价指标体系公立医院绩效评价指标体系是对医院运行、管理和服务质量等方面进行评价和监管的重要工具。

建立科学合理的绩效评价指标体系对于提高公立医院的综合管理水平、提高服务质量、优化资源配置具有重要意义。

下面就公立医院绩效评价指标体系进行详细介绍。

一、综合指标1.工作量指标：反映医院年度门诊、住院、手术、急诊等服务总量，包括门急诊人次、住院病人数、手术台次等。

2.经济效益指标：反映医院的财务状况，如年度总收入、医疗费用、药品费用、药品收入比例等。

3.人均资源使用率：反映医院人力、物力资源的利用情况，包括人均门急诊人次、人均住院天数、床位使用率等。

二、医疗服务质量指标1.治疗效果指标：反映医院的治疗水平和疗效，包括病案死亡率、病案再住院率、手术并发症率等。

2.门诊综合满意度指标：反映患者对医院门诊服务的满意度，包括医生态度、诊疗效果、医疗技术等。

3.住院综合满意度指标：反映患者对医院住院服务的满意度，包括病区环境、护理质量、医生态度等。

三、医院管理指标1.管理效能指标：反映医院管理效能和工作成果，包括药品库存周转率、耗材费用控制比例、检查等候时间、手术室利用率等。

2.行政效率指标：反映医院行政管理效率，包括医疗费用报销周期、发药等候时间、排队等候时间等。

3.科室协作指标：反映医院科室间的协作效果，包括住院转诊率、会诊时间等。

四、医院安全指标1.医疗安全指标：反映医院医疗工作中的安全问题，包括医疗事故发生率、药物不良反应发生率等。

2.消防安全指标：反映医院消防设施和消防管理水平，包括消防设备完好率、员工消防培训参加率等。

3.环境安全指标：反映医院环境卫生和职业病防治情况，包括医院感染率、医务人员职业病患病率等。

以上指标只是医院绩效评价指标体系的一部分，不同的地区和医院可能根据实际情况需要进行适当的调整。

建立合理的绩效评价指标体系有助于公立医院加强自身建设，提高服务质量，更好地满足人民群众对医疗卫生的需求。