人工流产手术知情同意书

人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。

手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．任何麻醉都存在风险。 2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征； 2)术中或术后出血； 3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血； 4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗； 5)人流不全； 6)漏吸； 7)吸空； 8)宫腔积血； 9)感染； 10)宫颈、宫腔粘连； 11)月经失调； 12)继发不孕； 13)其他不可预料情况。 4．我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。

3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。

4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。

5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

×××医院

人工流产 清宫 钳刮术知情同意书

人工流产、钳刮术是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法，手术中可能会出现的情况告知如下：

1、出血；

2、子宫穿孔：既往有剖腹产史、现哺乳期、穿孔发生率提高；

3、人工流产综合反映：出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓等；

4、漏吸或空吸；

5、吸宫不全：瘢痕子宫、过期流产有二次清宫可能；

6、感染；

7、羊水栓塞；

8、远期并发症：宫腔粘连、月经失调、慢性盆腔炎、继发不孕等。

医生将以高度的责任心，严格按照医疗常规及操作规程进行手术，积极预防上述并发症的发生，如出现上述情况将积极尽力救治。

患者意见：我对上述情况充分理解和知情并愿意承担以上风险。要求同意手术治疗。

患者或家属签字：

医师签名：

年 月 日

编号：

人工流产（负压吸宫、钳刮）手术知情同意书

经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮）术是避孕失败后意外妊娠的补救措施，是通过手术种子妊娠的一种方法。

通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）术是一种简便、安全的手术终止妊娠方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血、感染，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，脏器损伤，宫腔淤血偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。

该医院有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按预定的方案给予医疗服务，最大限度的保证我的安全，事后我有权按照法律规定的程序维护我的合法权利。同时，医生已经和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。

根据本人情况，我已了解手术的各项情况，同意实施人工流产（负压吸宫、钳刮）手术。

受术者签名： 医生签名：

家属签名： 家属与手术者关系

日期： 年 月 日

深圳民生妇科医院人工流产手术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；

9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。