肝癌的CT诊断

. 肝癌的CT诊断和鉴别诊

复旦大学附属中山医院放射科

周康荣

螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门脉期，或者双期甚至多期增强扫描。以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。

对少血供病灶，门脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门脉期扫描即可。这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。由于临床情况往往较复杂，

. 事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合作者单位具体情况而定。如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门脉期扫描即可，当然小部分作者也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。

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原发性肝癌的CT诊断与鉴别探讨

作者：李文海

来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2014年第03期

【摘要】本人根据本地区的发病特点及饮食习惯造成的肝胆疾病多发情况，跟踪追查了25例经手术、穿刺及跟踪观察证实为肝癌的病人，就CT的影像学诊断作一下总结，与各位同仁共同学习。

【关键词】原发性肝癌；CT影像诊断；鉴别诊断

资料与方法

本人在内蒙古，这里的人民常年以肉食为生，酒精更加必不可少，因此脂肪肝、胆囊炎明显高发。但就此次25例原发性肝癌的统计，各型肝癌的比例并无明显不同。早期症状并无特殊性，乏力、纳差、消瘦、上腹部不适，可伴有黄疸，有1例首发症状为双下肢浮肿，为下腔静脉癌栓所致。以往有肝炎病史者4例。

方法：25例患者中，男性19例、女性6例，年龄为29～63岁，平均年龄54岁。均以飞利浦16排螺旋CT行三期增强扫描，电压120、mA40、扫描时间8S。扫描前，口服2%的泛影葡胺800ml充盈胃肠道，平扫后，注射造影剂优维显100ml，速度为3ml/s，25秒后开始行动脉期扫描，70秒开始门静脉期扫描，5分钟时回扫。扫描时让患者屏气。

结果

巨块型7例、结节型10例、弥漫型5例、小癌型3例。其中静脉浸润12例，表现为向门静脉、肝静脉、下腔静脉浸润，形成癌栓。胆管内肿瘤浸润4例，形成胆管内瘤栓，同时多合并门静脉、肝静脉内瘤栓。肝内转移3例，转移癌的增强特点与原发灶相同，多见于晚期，密度不均，呈结节状，伴有肝裂增宽，肝体积缩小，同时伴有脾大及腹腔积液。肝外浸润及转移2例，主要表现为肝门淋巴结肿大。

讨论

肝内占位平扫图上无特征性，一般不能定性诊断，但平扫有些征象可提示肝癌，如巨块周围卫星灶、病灶周围“晕圈征”。快进快出的增强特性为肝癌的普遍特征，有些肝癌内部可见坏死液化，而液化区不增强，结节中结节为原发肝癌的特征。难发现的肝癌为小肝癌、部分弥漫型肝癌。部分小肝癌在门静脉期为等密度或接近于肝实质密度，所以特别注意肝动脉期。不至于遗漏，且减少定性诊断的困难。必要时可减薄重建，仔细观察。有些脂肪肝病灶门静脉期呈高密度，诊断时可同层动态扫描，观察强化过程，有助于鉴别。回扫对鉴别诊断有很大的帮助。同时注意间接征象，如静脉癌栓、动静脉瘘、胆管内肿瘤浸润、肝门淋巴结肿大等。肝内占位灶合并肝硬化，临床检查AFP持续阳性，在无禁忌症的病例增强扫描必不可少。 龙源期刊网

・４４・　诊断治疗　版权所有侵权必究举报有奖文责自负医用放射技术杂志２００７年第１期总２５７期　（５］徐德永，栾红梅，椎动脉型颈椎病的发病因素与检查方　法的讨论．临床放射学杂志，１９９８，ｌ７：３７１．　（收稿：２００６—１１—０１）　ＣＴ、ＭＲＩ、ＤＳＡ对肝癌的诊断价值　吉林市第二中心医院放射科　（１３２００１）　李四海　原发性肝癌（ｐｒｉｍａｒｙ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ）是我国常见的恶性　肿瘤之一。其发病率为：男性居于恶性肿瘤的第三位，女性居　于第四位。其发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关。多见于中、　壮年，在高发地区男女比例约为８：１，低发地区为２～３：１，好　发于３Ｏ　６Ｏ岁。早期症状往往为乏力，胃纳减退，上腹饱胀，　肝区疼痛，消瘦和不明原因的低热等非特异性症状，不少患者　就诊时已属晚期。５０％一９０％的肝细胞癌合并肝硬化，另３０％　一５０％肝硬化并发肝细胞癌。　胆管细胞癌（ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ）是指发生在肝内　胆管上皮的恶性肿瘤。本病比较少见，约占原发性肝癌的　３．２５％，临床上常表现为上腹痛及腹部包块，胆管阻塞可出现　黄疽，检验ＡＦＰ多呈阴性，多数呈少血供型，可与胆管结石，溃　疡性结肠炎，胆总管囊肿，原发性胆汁性肝硬化等病伴发。　肝转移癌（ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ｃａｒＣｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｌｉｖｅｒ）在我国发病率仅次　于肝细胞癌。转移至肝的肿瘤常有四条途径。一、临近器官肿　瘤的直接侵犯。二、经肝门部淋巴转移。三、经门静脉转移。四、　经肝动脉转移。来自肾癌、平滑肌肉瘤、甲状腺癌等的转移多　为血供丰富的肿瘤，而来自胃癌、胰腺癌、食管癌等的转移多　为少血供者。临床症状包括原发性肿瘤的症状和肝脏恶性肿　瘤的表现，ＡＦＰ多阴性。　病理上，原发性肿癌有三种组织学类型：肝细胞性肝癌、胆　管细胞性肝癌和混合型（肝细胞和胆管细胞）肝癌，纤维板层样　肝癌为肝细胞性肝癌的一个特殊类型。肝细胞癌最为多见，占原　发性肝癌的９０％以上，而胆管细胞癌及混合型肝癌比较少见。转　移性肝癌需与原发性肝癌鉴别。原发性部位肿瘤的发现对两者　鉴别很有帮助，甲胎蛋白（ＡＦＰ）￣定阳性有助于原发性肝癌的诊　断。在原发性恶性肿瘤已经明确，肝脏显示多发散在病灶时，往　往可以确诊肝脏转移癌。由于单发肝脏转移癌的形态和原发性　肝脏肿瘤十分相似，原发性肝癌同时有肝内转移形成多发病灶　的并不罕见。所以在原发病灶不太明确的情况下，区别肝脏肿瘤　是原发还是继发，往往有一定限度。　小肝癌（ｓｍａｌｌ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ＳＨＣＣ）一直是各个领　域研究的重点。通常一般把小于３厘米的单发结节、或２个结节　直径之和不超过３厘米的肝细胞癌称之为小肝癌。肿瘤直径小　于１厘米的称为微小肝癌（ｍｉｃｔｎ—ｓｍａｌｌ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｏｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｒ－　ｎａ　ＭＨＣＣ）。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗小肝癌，能够显　著提高患者的生存率。据统计，目前我国ＳＨＣＣ的手术切除治疗　５年生存率可达７０％一８０％，１０年生存率达５３％，可见早期诊　断和早期治疗是提高ＳＨＣＣ患者生存率的主要环节。　正常肝组织门静脉供血约占７５％，肝动脉供血约占　２５％。而肝癌的血供与之相反，肝动脉供血约占７５％以上，门　静脉供血占２５％以下。根据这一特点，采用多种影像学检查方　法，可有效地提高病灶的检出率，对肝癌的定位、定量、定性、　分期、手术和治疗方案的选择制定都具有重要意义。　资料和方法本组资料来自１９９５年１月至２００６年ｌ０月　在我院通过ＣＴ、ＭＲＩ以及ＤＳＡ检查的９８例病人，经手术、病　理证实及术后追踪随访。其中男性６７例，女性２ｌ例，最小年龄　３５岁，最大者为７３岁，平均年龄５４岁。有乙型肝炎病史者７２　例，肝硬化病史者５６例，甲胎蛋白（ＡＦＰ）￣＞４００ｐ．ｇ／ｍｌ　８５例，　病灶最大者为ｌ５　ｘ１２厘米，最小者为２×１．５厘米。肝细胞癌　９Ｏ例，胆管细胞癌６例，单发转移癌２例。　使用德国ＳＩＥＭＥＮＳ　ＳＯＭＯＴＯＭ　Ｓｅｎｓａｔｉｏｎ　１　６层螺旋ＣＴ扫　描机，美国ＧＥ　Ｓｙｔｅｃ４０ＯＯｉＣＴ扫描机，美国ＧＥ　８８００ＣＴ扫描机，　美国ＧＥ　Ｐｒｏｆｉｌｅ　ＭＲＩ扫描机，荷兰ＰＨＩＬＩＰＳ　Ｉｎｔｅｇｒｉｓ　Ａｌ！ｕｒａ　ＤＳＡ　血管造影机，美国ＧＥ　Ｓｔｅｎｏｓｃｏｐ　ＤＳＡ血管造影机。造影剂ｃＴ　使用优维显，碘海醇，氨基格拉芬，泛影葡胺。ＭＲＩ使用马根维　显，磁显葡胺。ＤＳＡ使用优维显，碘海醇。ｃＴ扫描为常规，增　强，二期，三期，延迟，动态ＣＴＡ。ＭＲＩ扫描为常规、增强，ＭＲＣＰ　及增强ＭＲＡ　ＤＳＡ检查为适时监控录相及减影处理。ＣＴ５６例，　ＭＲＩ３０例，ＤＳＡＩ２例。　结果本组９８例中，巨块型５２例，占５３％，结节型２７　例，占２５％，弥漫型ｌ９例占２０％，小肝癌５例，合并肝硬化者　５６例，合并肝囊肿１２例，合并肝血管瘤５例。　ＣＴ征象近年来。随着彩像设备的日臻完善，螺旋ＣＴ，尤　其是多层螺旋ＣＴ的应用，使小薄层、扫描快、多重建、广覆盖成　为常规化。使大病灶更加清晰，小病灶更多检出。可明确显示肿　瘤的数量、边缘、大小、形态、位置、血供、胆管及肝外情况。平扫　或发现２厘米以上的肝癌，ＣＴＡ动态扫描及灌注成像可检出１　厘米以下的瘤灶达８０％以上，ＣＴ灌注成像，在显示血流改变的　同时能提供的解剖图像，分析微循环变化，有利于早期检测癌前　病变及早期癌结节。肝癌ＣＴ平扫大多为单发或多发图形，类圆　形不规则肿块，弥漫型结节分布广泛，境界不清，肿块多为低密　度，少数为等密度或高密度，增强后病灶多为轻度及不规则强　化。螺旋ＣＴ对比增强多期扫描及动态扫描，通过观察研究肿瘤　的血流动态过程，对增加癌灶检出率和鉴别诊断有重要临床意　义，本组５例小肝癌即由此检出。肝癌在ＣＴＡ中可呈以下表现，　一、晕征型：病灶密度降低而肿瘤周围环状强化。二、均质型、肿　瘤在动脉早期均匀强化。三　混杂密度型：在动脉早期肿瘤明显　强化而中心坏死灶为低密度。四、融合型：在动脉早期肝脏可见　混杂大小不等的明显的结节影。肝癌侵犯门静脉及肝静脉形成　瘤栓，侵犯胆道引起阻塞性黄疸，还可形成肝外转移。　ＭＲＩ征象Ｔ－ＷＩ：肿瘤表现为低、等、高信号，三者所占比　例差别很大。本组ｌ２例出现假包膜征，表现为肿块边界清楚，　其周围完整或不完整的低信号带厚度不一。Ｔ２ｗＩ：肿瘤表现为　稍高信号，且信号多不均匀，呈镶嵌征。本组２Ｏ例可见其典型　征象，为活瘤结节和坏死小区两种成份相互交杂形成的肿瘤　信号不均匀。假包膜征和镶嵌征可视为ＨＣＣ的特征性表现。　Ｇｄ—Ｉ）１【’ＰＡ增强后，多数肝癌在Ｔ．ＷＩ上呈轻度不均匀强化。　ＤＳＡ征象采用Ｓｅｌｄｉｎｇｓ插管法，能显示１厘米以上的癌　结节阳性率可达到８７％，肝癌肝动脉造影可表现如下征象：肿　瘤供血的肝动脉扩张，肿瘤血管和肿瘤染色，是原发性肝癌最　具特征的表现，本组ｌ２例均见此征。此外还可见动脉拉直、

肝癌的CT诊断和鉴别诊断

复旦大学附属中山医院放射科

周康荣

螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。

弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的CT检查，螺旋扫描较常规CT扫描并无很大优势。增强扫描单独取门静脉期即肝实质期即可。当然如果临床目的是为了检出或排除合并占位病灶，则检查原则和方案同局灶性病变。