病历书写规范

2010版病历书写规范

住院病历排列顺序：

体温单——长期医嘱单——临时医嘱单——入院记录——病程记录（首次病程记录，日常病程记录）——常规医疗同意书——一般患者护理记录（首页，续页）——检验报告单——其他检查报告单（B超）——医院感染调查表——出院记录——病历首页

出院病历排列顺序：

病历首页——出院记录——入院记录——病程记录（首次病程记录，日常病程记录）——常规医疗同意书——一般患者护理记录（首页，续页）——检验报告单——其他检查报告单（B超）——长期医嘱单——临时医嘱单——体温单——医院感染发生率调查表

病历书写的基本要求：

1. 病历书写时应当使用蓝黑墨水；

2. 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号；

3. 病历中各项记录必须按规定格式认真书写，内容客观、真实、准确、及时、完整，不得删划、贴补。书写过程中出现错字，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，并签全名，并保证原记录清晰可辨。不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；

4. 住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成；

5. 因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料；

6. 病历记录有完整日期，24小时制记录；

7. 各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“∕”，每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码；

8. 凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。

体温单书写内容及要求：

1． 体温单中住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日；

2． 40º—42℃之间所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等的时间，用中文大写数字书写××时××分，如果时间与体温单上不相等时，填写在临近测得时间栏内；

急诊病历书写规范

1、急诊病历的书写使用专川急诊病历本。

2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄 3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。 4、主诉重点突出，简明扼要。

5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。

6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。

7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏

8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。

9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。

10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者

或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项

11、医师必须签全名。

12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。 13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。

14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。

15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。 16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。

院前急救病历书写规范

一、基本内容：一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。

二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。所有时间记录应当具体到分钟。

国家卫生部最新病历书写规范文件

1.病历书写应当准确无误。

Medical records should be written accurately and without

errors.

2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。

The medical record should include basic information about

the patient and their condition.

3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。

Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical

records should adhere to medical standards.

4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。

Medical records should be written clearly and

comprehensively to ensure the efficiency of healthcare

professionals. 5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。

Medical records should protect patient privacy and should

not disclose personal information.

6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。

Special treatment and surgical records in medical records

should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.

7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。

Laboratory test results and imaging data in medical

1 河南省病历书写基本规范实施细则

（试行）

豫卫医„2011‟107号 2011.5.27颁布

第一章 病历的定义与基本要求

第一节 病历的定义与类型

第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条 病历的类型

(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

第二节 病历书写的基本要求

第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。

第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历 2 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。

第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审 3 阅、修改并签名。