知情同意书模板新编

知情同意书（监护人版）尊敬的家长或法定监护人：您的孩子将被邀请参加一项研究：xxxxx。

首先，我们希望您了解，您的孩子是否参加这项研究完全出于自愿。

第二，您需要知道的是，您的孩子在研究中所接受的治疗与研究之外的医疗护理之间存在重要差异：研究不同于医疗护理，医疗护理的目的在于改善您孩子的健康状况，而研究的目的是收集信息，参加本项研究不能代替您孩子的医疗护理。

本知情同意书向您提供关于该研究的重要信息。

在决定参加研究之前，请您仔细阅读本同意书。

如有任何问题或不明白的地方，请询问该试验项目的研究医生。

您的孩子也会以适合他年龄的方式被告知本试验的相关信息。

在您作出决定之前，研究团队将会全面回答您所提出的所有问题。

本项研究由 xxxx 申办，由[插入主要研究者姓名] 及其团队在[插入医院名称]医院开展。

1.本项研究的目的是什么？包括国内、国外研究进展；研究方案说明，如果是有对照试验需要说明何为“对照试验”及对照药物情况；如果是随机试验需要解释“随机”的含义；如果是安慰剂对照需要解释“安慰剂”含义；如果是不同剂量组需要说明不同剂量的临床意义；需要说明试验药物和对照药物的生产单位等――语言要求通俗易懂。

2.本项研究还有多少名其他患者一起参加？至少有xx例儿童和成人患者入组本项研究。

该研究将在大约xx个研究中心进行，而本研究中心将至少招募xx例患者。

若为竞争入组，请解释该概念。

3.参加本次研究将持续多长时间？您的孩子参加完成本研究大约需要xxx。

4.研究开始之前需要做什么？如果您和您的孩子决定参加本项研究，我们会在进行研究相关活动之前，先要求您签署本知情同意书。

5.研究期间需要做什么？筛选访视签署本知情同意书之后研究开始，首先进行筛选访视。

筛选访视的目的是为了查明您的孩子是否符合参加本项研究的各项要求。

罗列筛选应该做的检查。

筛选访视结束时，研究医生将会确定您的孩子是否有资格继续参加研究。

如果您的孩子不能继续参加研究，研究医生也会向您解释原因，并与您讨论其他治疗方案。

中的知情同意书范本尊敬的xxx先生/女士：您好！在接受某些医疗服务或参与一些临床试验时，医疗机构或研究机构通常会要求患者或参与者签署知情同意书。

为了确保您对相关事宜有充分了解并自愿参与，特向您提供以下知情同意书范本，供参考。

【正文部分】我已经通过各种方式全面了解到该医疗机构/研究机构的研究目的、流程和可能的风险、收益，并认真考虑后，自愿参与该项目。

我理解参与该项目对我的健康、时间和隐私可能会有一定的影响。

我也明白可以随时决定退出该项目而不受任何不利后果。

研究目的：此次研究的目的是探索某种治疗方法的疗效、安全性等问题，便于改进或发展更好的医疗服务。

流程说明：在参与该研究过程中，我将按照医疗人员或研究人员的要求接受各项实验室检测、问卷调查、药物或治疗操作等相关操作，以便为该项目的顺利进行提供必要的数据和信息。

可能的风险：尽管我已经详细了解并充分考虑了可能的风险，并知晓研究团队将竭尽全力确保我的安全，但是仍然存在以下可能的风险：1. 治疗方法可能不能达到期望的效果；2. 可能出现不良反应或副作用；3. 某些步骤可能会引起不适或疼痛。

预期收益：如果我能够成功完成该研究项目，可能会对我的健康状况产生积极的影响，并为未来的医疗服务改进作出贡献。

然而，该研究项目没有明确的经济收益或报酬。

隐私保护：我愿意配合医疗机构/研究机构进行相关数据的收集、保存和分析，并同意我的个人信息在保护隐私的前提下用于该研究项目。

自愿参与：我完全理解并同意以下声明：1. 参与该项目是自愿的，我可以随时决定退出，无需提供理由，而不会受到任何不利后果；2. 我有权了解该项目的最新情况，并可以随时获得相关信息；3. 我可以选择不回答某些问题或不参加特定操作。

研究团队联系方式：如果我在研究过程中有任何疑问、意见或需要紧急帮助，请联系以下人员：姓名：职务：联系电话：电子邮箱：【结尾部分】我已经认真阅读并理解了上述内容，并确认自愿参与该项目。

我已经提出了所有问题，并得到了满意的答复。

知情同意书和合同6篇篇1甲方（告知方）：___________________地址：_____________________________联系方式：_________________________乙方（同意方）：___________________地址：_____________________________联系方式：_________________________鉴于甲方需要对乙方进行某项特定服务或操作，为了保障乙方的知情权和自主权，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经充分沟通和理解，特签订本知情同意书及合同协议。

一、甲方服务内容概述甲方将对乙方提供____________服务。

在服务过程中，甲方可能会获取乙方的个人信息。

为确保服务的顺利进行，乙方需了解并同意以下事项：二、乙方权益保障1. 知情权：甲方在提供服务前，将全面告知乙方服务的详细内容、目的、方式以及可能产生的结果和影响。

乙方在充分了解的前提下作出决定。

2. 选择权：乙方有权选择是否接受甲方的服务。

若选择接受，则视为同意甲方在服务过程中采取的必要措施。

3. 隐私权保护：甲方将严格遵守国家有关隐私保护的法律法规，对乙方个人信息进行保密，不用于任何第三方。

未经乙方授权，不得泄露给第三方。

三、服务内容与实施方式1. 服务内容：_____________________。

具体细节详见附件。

2. 实施方式：甲方按照附件中所列的服务流程、标准和要求为乙方提供服务。

在服务过程中，如需变更实施方式，应与乙方协商一致后进行。

四、责任与义务1. 甲方义务：确保服务的质量和安全；遵守法律法规和行业规范；保护乙方隐私等。

如因甲方原因造成乙方损失，甲方应承担相应责任。

2. 乙方义务：配合甲方完成服务流程；提供真实有效的个人信息；遵守本协议约定等。

如因乙方提供的信息不真实或不完整导致服务无法完成或产生不良后果，乙方应承担相应责任。

五、保密条款双方应对涉及对方的商业秘密、技术秘密、个人信息等保密信息进行保密，未经对方同意，不得向第三方泄露。

知情同意书模板（注：需通俗易懂）说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。

鼓励用自己的方式表达。

研究背景介绍（简写）：您将被邀请参加一项，由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。

这是为证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。

此项目由xx资助进行。

由于您是……而被邀请加入此项研究。

本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。

您参加本项研究是自愿的。

本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。

如果你同意加入此项研究，请看下列说明……请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。

研究目的：（背景意义—简写）（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。

研究过程和方法（简写）：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。

（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。

在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。

您的样品仅用于研究。

）研究可能的受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。

需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。

研究风险与不适：概述可能对受试者的不适和危险。

如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。

指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。

此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。

不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。

您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。

知情同意书和合同6篇篇1甲方（医疗单位/研究机构）：_________________________地址：____________________________________________联系人：______________________ 电话：______________乙方（患者/参与者）：___________________________地址：____________________________________________电话：______________ 身份证号：___________________鉴于甲方需要进行一项特定的医疗或研究项目，并计划获取乙方的参与或同意进行某些医疗操作或数据收集，现双方在平等、自愿、公平的基础上，经过充分协商，达成以下知情同意及合同条款：一、知情事项说明甲方将对乙方进行如下事项的操作或研究：_______________________________________________。

在此过程中，甲方会详细说明相关操作或研究的目的、内容、方法、预期效果以及可能存在的风险。

乙方在充分了解上述情况后，表示自愿参与或接受甲方的操作或研究。

二、同意事项1. 乙方同意甲方进行上述医疗操作或研究，并承诺配合甲方的相关工作，确保操作或研究的顺利进行。

2. 乙方确认在参与过程中，将遵守甲方的相关规定和安排，不擅自更改操作或研究的方案。

3. 乙方理解并同意，甲方可能会将部分数据用于科研或学术交流，但会确保乙方隐私得到保护。

三、合同事项约定1. 合同签订后，甲方应严格按照操作或研究的规范进行工作，确保乙方的健康和安全。

2. 甲方在操作或研究过程中，如发现任何异常情况或不良反应，应及时告知乙方，并采取相应的措施。

3. 乙方应按照约定的时间和地点接受甲方的操作或研究，如因乙方原因未能按时参与，应承担相应的责任。

4. 乙方有权随时了解操作或研究的进展情况和自己的健康状况，甲方应如实告知。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。

《知情同意书5篇范文》第一篇：知情同意书知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为失眠阴虚火旺证。

我们将邀请您参加一项研究，本研究为天王补心丹对更年期女性阴虚火旺证失眠的随机对照试验项目，课题编号：exx10189858mcmyy。

本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和纳入患者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。

三、如果参加研究将需要做什么。

1.在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行相应的体格检查及实验室检查。

您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。

如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。

2.若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：a、b组服用药物均为天王补心丹浓缩颗粒和艾司唑仑药片，颗粒每次5g，每日2次，药片规格为1mg，从最小剂量0.5mg开始使用，3血药浓度达到稳定，若阿森斯失眠量表评分6分以上，或匹兹堡睡眠质量指数大于7分，将剂量增至1mg，3待血药浓度稳定后，若仍符合上述评分标准，将剂量增至2mg，每日睡前口服。

颗粒由农本方（香港）有限公司生产，艾司唑仑片由山东信谊制药有限公司生产。

由药方负责人分配药物，患者需于第28、42天到医院进行检查和复诊，每日电话进行随访，如有不适，请于就近医院或回本院就诊。

3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着分配的编号来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。

某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。

我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。

项目名称：(一) 知情同意书〃知情告知页亲爱的患者:I、研究背景和研究目的2、如果参加研究将需要做什么3、参加研究可能的受益4、参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便5、有关费用（费用清单）6、个人信息是保密的吗?您的医疗记录将完整地保存在医院，医生会将化验检查结果记录在您的门诊病历上。

研究者、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。

任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。

我们将在法律允许的范围内，尽--切努力保护您个人医疗资料的隐私。

7、怎样获得更多的信息?您可以在任何时间提出有关本项研究的任何问题。

您的医生将给您留下他/她的电话号码以便能回答您的问题。

如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的意愿时，您的医生将会及时通知您。

8、可以自愿选择参加研究和退出研究是否参加研究完全取决于您的自愿。

您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究，这都不会影响您和医生间的关系，都不会影响对您的医疗或有其他方面利益的损失。

您的医生或研究者出于对您的最大利益考虑，可能会随时中止您参加本项研究。

如果您因为任何原因从研究中退出，您可能被询问有关您退出研究的具体原因。

9、现在该做什么?是否参加本项研究由您自己决定。

您可以和您的家人或者朋友讨论后再做出决定。

在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。

感谢您阅读以上材料。

如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。

请您保留这份资料。

(二) 知情同意书〃同意签字页临床研究项目名称:研究者:伦理审查批件号:同意声明我己经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。

我提出的所有问题都得到了满意的答复。

我知道参加本研究可能产生的风险和受益。

我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白:〃我可以随时向医生咨询更多的信息。

知情同意书范本5篇范文第一篇：知情同意书范本附件2知情同意书范本试验用医疗器械名称及型号规格：申办者：方案名称：方案编号：方案版本号：知情同意书版本号：临床试验机构：研究者： xxx您将被邀请参加一项医疗器械临床试验，下列各项记述了本试验用医疗器械的试验背景、目的、方法、试验过程中给您带来的益处与可能产生的风险或者者不便与您的权益等，请您在参加临床试验前务必认真阅读。

本知情同意书提供给您的信息能够帮助您决定是否参加此项临床试验，如有任何疑问请向负责该项试验的研究者提问，以确保您充分懂得有关的内容。

您是否参加本项试验是自愿的，假如同意参加该临床试验，请在知情同意书的声明中签字。

试验名称与目的：试验方法与内容：试验过程与期限：试验的资金来源与可能的利益冲突：可能的受益：可能的风险与不适：与试验有关伤害的治疗与经济补偿：可能被分配到的试验组别：本次试验之外的替代诊疗方法：医疗记录的保密方式：试验期间可能获得的免费诊疗项目与其他有关补助：自愿参加、退出试验：您能够选择不参加本项试验，或者者在任何时候通知研究者后退出试2验而不可能遭到歧视或者报复，您的任何医疗待遇与权益不可能因此而受到影响。

假如您需要其他诊断/治疗，或者者您没有遵守试验计划，或者者有任何其他合理原因，研究者能够终止您继续参与本项试验。

您可随时熟悉与本试验有关的信息资料与研究进展，假如您有与本试验有关的问题，或者您在试验过程中发生了任何不适与损伤，或者有关于本项试验参加者权益方面的问题您能够通过（电话号码）与（研究者或者者有关人员姓名）联系。

受试者声明我已经认真阅读了本知情同意书，我有机会提问而且所有问题均已得到解答。

我懂得参加本项试验是自愿的，我能够选择不参加本项试验，或者者在任何时候通知研究者后退出而不可能遭到歧视或者报复，我的任何医疗待遇与权益不可能因此而受到影响。

假如我需要其他诊断/治疗，或者者我没有遵守试验计划，或者者有其他合理原因，研究者能够终止我继续参与本项临床试验。

知情同意书和合同6篇篇1一、协议背景及目的本协议旨在明确双方（即甲方和乙方）在特定事项上的知情同意关系，确保双方在合作过程中充分了解并接受相关事项的内容、风险及后果。

本协议基于公平、公正、自愿的原则，经双方友好协商，达成如下条款。

二、协议范围本协议涵盖以下内容：[具体事项描述]，包括但不限于[具体事项列表]。

双方在本协议范围内开展合作，并严格遵守相关约定。

三、知情同意内容1. 乙方已经充分了解甲方所提供的[具体事项]的全部内容，并自愿接受其相关条款。

2. 乙方明白参与此事项可能存在的潜在风险，包括但不限于[风险列表]，并自愿承担相应后果。

3. 甲方对乙方进行必要的告知和解释，确保乙方在充分了解基础上作出决定。

四、合同条款1. 双方确认以上知情同意内容真实有效，并承诺遵守。

2. 甲方有义务保证所提供信息的真实性和准确性，不得隐瞒或误导乙方。

3. 乙方在合作期间应遵守相关约定，不得擅自变更或违反协议内容。

4. 若因甲方原因导致乙方损失，甲方应承担相应法律责任。

5. 双方应保护彼此的隐私信息，未经对方同意，不得泄露或非法使用。

6. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[具体期限]。

7. 协议期满后，如需续签，双方应重新协商并签订新的协议。

8. 本协议未尽事宜，由双方另行协商补充。

五、法律适用与争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、签字确认本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：___________________ 日期：___________乙方（签字）：___________________ 日期：___________七、附加条款1. 双方确认，本协议的任何修改、补充应以书面形式作出，并成为本协议不可分割的一部分。

知情同意书知情同意书精选3篇（一）尊敬的受试者：感谢您参与本次研究工程。

在您决定是否参与本研究之前，请您仔细阅读下面的知情同意书。

本研究旨在探究某种新型药物在治疗特定疾病中的疗效和平安性，并评估其对患者的生活质量等方面的影响。

我们邀请您作为受试者参与本次研究，并分享您的病历和个人信息。

在确定您是否愿意参与本研究之前，我们希望您对以下内容有充分的理解：1. 研究目的和内容：本研究将通过随机分组进展双盲试验，将受试者分为实验组和对照组，并记录和比较两组受试者在使用该药物后的疗效和副作用。

实验组将使用该药物治疗，对照组将使用抚慰剂进展对照。

2. 研究程序：您参与研究的期限为6个月，期间我们将定期进展体检和记录相关数据。

在研究期间，您将需要按照医生的指导进展药物的使用和个人生活习惯的改变。

3. 潜在风险和不适：在参与本研究期间，您可能会出现药物的副作用或其他不适病症，例如头痛、恶心、皮疹等。

我们将保证药物的平安性，并随时关注您的身体状况。

4. 保密与隐私：为了研究的目的，我们将统计搜集您的个人信息和病历资料。

所有的数据将被严格保密，只用于研究目的，并严格遵守相关法律和规定。

您的个人信息将不会被用于商业目的。

5. 自愿参与和退出权：您的参与是基于自愿的，您有权随时退出研究。

同时，假设您在研究期间出现不适病症或身体反响，您也有权随时终止使用该药物。

6. 受试者权益：您作为受试者有权享受到和日常医疗一样的权益，包括医疗咨询、护理和治疗。

我们将确保您在研究期间得到及时的医疗效劳。

7. 研究结果和使用范围：本研究结果将用于学术交流和医学研究，可能会发表在相关的学术期刊上。

同时，研究结果也可能为患者的治疗提供参考。

请完好阅读以上内容，并在同意参与本研究后签署下面的知情同意书。

假设您有任何疑问或对该研究有任何担忧，请随时向我们提问。

谢谢您的参与！知情同意书：我，本人，在充分理解上述内容的情况下，自愿参与该研究，并理解以下内容：1. 本研究的目的、过程和可能带来的潜在风险和不适；2. 我在研究期间将按照医生的指导进展药物使用和个人生活习惯的改变；3. 我的个人信息和病历资料将被以保密的方式使用，并严格遵守相关法律和规定；4. 我有权随时退出研究，并且在出现不适病症时有权终止使用该药物；5. 我作为受试者将享受与日常医疗一样的权益，并得到及时的医疗效劳；6. 研究结果将用于学术交流和医学研究，并为患者的治疗提供参考。

知情同意书尊敬的病友：您现在所患疾病是XXXXXX，且_______________________ （如有额外标准，请说明，例如：已经服用XX药物XX年以上），我们邀请您参加一项临床研究。

参加这项研究完全是您自主的选择。

本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。

如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。

您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。

您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。

如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。

您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。

您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。

【研究名称】XXXXXX （名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院XX科（如为多中心研究，请标注为“XX X医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】XXX （即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。

主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为XXXXX研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受XX治疗，以及XXXX检查；对照组将进行XX常规治疗，以及XXXX 的检查。

您需要根据医生的XXX 安排定期回来随访。

治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在XX时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您XXX ml血液, 留取XXX尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。

知情同意书模板
【知情同意书模板】
尊敬的XXX（受试者姓名）：
您好！在您参与相关研究项目之前，我们非常重视您的知情同意。

请您仔细阅读以下内容，并在确保理解的前提下，签署此份知情同意书。

1. 研究目的和背景
本研究旨在（简要介绍研究目的和背景）。

2. 参与者权益
您参与本研究的潜在风险和益处如下：
（列举可能的风险）
（列举可能的益处）
3. 研究过程和方法
本研究将采用以下步骤和方法：
（详细描述研究过程和方法）
4. 数据收集和保密
在研究期间，我们将收集以下数据：
（列举需要收集的数据）
这些数据将会被严格保密，并仅用于研究目的。

您的个人身份将被
妥善保护，所有信息将以匿名方式进行报告和出版。

5. 自愿参与和随时撤回权利
您的参与完全自愿，并且您有权随时撤回参与权利，而无需提供任
何理由。

撤回参与将不会对您的任何权益和未来的照顾产生负面影响。

6. 其他重要事项
（在此列举任何与研究相关的其他事项，如预计的时间安排、报酬、联系方式等）
7. 同意签署
我已经仔细阅读并了解了上述内容，我在充分理解的情况下，愿意
自愿参与该研究，并随时保留撤回参与权利的自由。

签字：_________________________________
日期：_______________________________
感谢您的参与和支持！
【注意：此知情同意书仅供参考，请根据具体研究项目调整和修改，确保符合法律和伦理要求。

】。

2023年病患照料协议书(知情同意书)（精选3篇）1. 病患照料协议书（知情同意书）我（病患或病患家属姓名）同意以下内容并确认已充分理解：1. 我同意接受医生和医疗团队制定的病患照料计划，并按照其指示进行治疗和照料。

2. 我了解治疗和照料过程中可能会存在一些风险和不确定性，包括但不限于过敏反应、并发症、手术风险等。

我承诺告知医生有关我过去的病史、药物过敏史、家族病史和其他与治疗相关的信息。

3. 我同意按照医生的建议进行相关检查、手术和治疗，包括但不限于药物治疗、物理治疗、手术等。

我了解可以随时要求医生提供足够的信息和解释。

4. 我同意医生和医疗团队可以在必要时与我或我的家属沟通治疗进展、风险和其他重要信息。

我将积极参与治疗过程中的决策，包括但不限于选择治疗方案和药物。

5. 我理解有时治疗效果不一定符合预期，可能需要进行修正或调整治疗方案。

我将积极配合医生和医疗团队的意见，并接受必要的改变。

6. 我理解医生和医疗团队会尽力提供最佳的病患照料，但不能保证治愈或无任何并发症。

我将保持耐心和配合，与医生和医疗团队共同努力。

7. 我同意支付所有医疗费用，并按时履行与医疗机构的相关约定，包括但不限于支付费用、遵守医疗机构的规章制度等。

8. 我同意医疗机构可以在照料过程中拍摄和记录相关照片和资料，用于医学研究、学术交流和病例讨论等，但会保护我个人信息的隐私安全。

9. 我同意医疗机构可以联系我进行后续随访和复查，以及及时提供相关健康咨询和建议。

我已详细阅读上述内容，对病患照料协议书中的条款和内容进行了充分理解，并自愿同意签署此协议书。

病患（或病患家属）签名：日期：医生签名：日期：2. 病患照料协议书（知情同意书）我（病患或病患家属姓名）确认以下内容，并同意接受下述病患照料计划：1. 我理解在病患照料过程中可能会涉及一些风险和不确定性，包括手术风险、并发症、药物反应等。

我已经充分告知医生有关我的个人病史、过敏反应史、药物使用情况和其他与治疗相关的信息。

知情同意书范文1一、检查情况（一）告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。

因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。

但部分手术科室告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，引起纠纷。

现场检查中还发现门急诊因为工作量大，特别是夜间急诊病人较多时，部分当班医生告知病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些纠纷，主要集中在腹痛病人。

（二）选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。

针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。

（三）履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现，当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时，尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字确认，为医务人员保护自己留下隐患。

抽查运行病历发现，住院患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。

少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。

二、分析和建议（一）充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。

针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。

（二）告知替代方案，尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。