医疗保险已报销的医疗费用不应再由侵权第三人赔偿

2019年第8期医疗保险基金先行支付制度是一项民生保障制度，这一制度补齐了因第三人侵害发生医疗费用后，受害人无法从第三人处获得赔偿时的民生短板问题。

医保基金先行支付与追偿途径的思考杨锦刚|关键词|医保基金 先行支付 追偿构提出先予支付申请，经办机构向受害人支付医药费后，产生追回垫付基金的责任，经办机构一般只能通过诉讼行使追偿权，或者等受害人将来获得加害方的赔偿后再向其追偿。

这样一来，受害人医疗费垫付时间长，垫付压力大，失去了制度设计保基本、保民生的初衷。

另外，经办机构行使追偿责任时难度增大，实际操作中经办机构不可能知道受害人什么时间能获得加害人的赔偿，从而及时启动追偿程序。

所以，这种做法会导致后期发生追偿权行使的法律障碍，导致追偿目的难以实现。

对医保基金先行支付和追偿的建议一是对申请医保基金先行支付的主体应当进行分类限制。

比如，规定家庭年度人均收入高于当地居民上年度人均收入水平的，应当先行追偿，在对加害人穷尽追偿手段后仍不能受偿的，才能申请先予支付。

这样既适当减轻基金支付压力和经办机构追偿成本，又确保困难群众减少垫付压力，实现医保基金保基本、保民生的目标。

二是受害人在穷尽追偿手段后无法受偿或无受偿可能的，应当在基本医疗保险范围内给予报销。

在第三人侵害发生后，对受害人主动通过仲裁、诉讼等途径行使追偿的行为法律应当予以鼓励。

比如，加害人已经死亡或法院裁定终结执行等情况下，受害人作为医疗保险的参保人，应当按照政策规定享受基本医疗保险范围内的费用报销，经办机构报销后不再进行追偿。

三是受害人在穷尽追偿手段后未能受偿，但未丧失受偿可能性的，应简化经办机构的追偿程序。

追偿的方式不能仅限于诉讼，经办机构垫付医疗费后，就取得了受害人依据法院生效法律文书确定的对应债权，可以要求申请先预支付的受害人将医保基金垫付部分的债权书面转让给经办机构，然后经办机构根据规定，向法院提出追加经办机构为申请执行人，经法院裁定成为受害人申请执行案件的共同申请执行人，经办机构在垫付医疗费范围内享受申请执行人权利。

被撞伤医保报销后仍可索赔吗
问：我亲戚骑电动车被一辆轿车挂倒受伤。

经交警部门认定，轿车车主周某在这起事故中负主要责任。

事后我亲戚在医院治疗花费5000余元医疗费。

最后经医保报销了3000余元。

在向周某索赔时，周某说已经医保报销3000元，只同意赔偿剩余的余元，请问这种说法正确吗？
答：《保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三人请求赔偿。

可见保险公司理赔后，并不获得代位求偿权，受益人获得保险理赔后仍可向侵权者请求赔偿。

另外，医保报销的医疗费是你亲戚基于其投保的医疗保险而享有的保险合同收益，是因其自身付出一定本钱而得到的收益，而在这起事故中适用的法律关系为侵权，两者性质不同，相互不可替代，且你亲戚获得的收益并未加强周某的赔偿义务。

总上所述，你亲戚已报销的医疗费，周某仍应赔偿。

医疗保险已报销的医疗费用不应再由侵权第三人赔偿(2012-11-05 22:10:32 某起道路交通事故中，某乙驾驶的机动车与某甲驾驶的机动车发生碰撞，造成某甲受伤、受损的交通事故，某甲负事故的主要责任，某乙负事故的次要责任。

伤者某甲将肇事车驾驶人（即某乙）、车主某丙及承保肇事车交强险的保险公司诉至法院，要求各被告共同赔偿各项经济损失46291元，其中医疗费用5103.03元。

各被告提出，某甲主张的医疗费用中，医疗保险已经报销1970.39元，实际支付的只有3001.74元，只认可其中的3001.74元，医保已报销的1970.39元不应再由各被告赔偿。

由此提出了一个问题，医疗保险已经报销的医疗费用应否再由本案被告赔偿？对于医疗保险已报销的医疗费用应否核减的问题，主要有两种观点：第一种观点认为，社会保险统筹的支付部分，并不构成受害人医疗费部分的直接损失，故应在赔偿总额中予以扣除，即本案中各被告只应赔偿3001.71元。

第二种观点认为，由于医疗保险与人身损害赔偿并非同一法律关系，因此受损方就医药费的损害赔偿请求权不因社保机构已报销医药费而抵减，第三人无权基于此而减轻赔偿责任。

所以该医疗费不应该扣除医保报销部分，各被告应赔偿5103.03元。

笔者认为，尽管现行法律法规和司法解释没有明确规定医疗报销已报销的医疗费用应予核减，但从法律和法律实务角度，医疗保险已经报销的医疗费用应严格核减，不应再由侵权第三人赔偿，更不应由保险公司赔偿。

理由如下：第一、处理和认定道路交通事故赔偿纠纷所产生的医疗费用，目前主要依据两条：一是根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费用、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。

在⼯伤保险中已报销的医疗费能再要求侵权⼈负担吗
买了⼯伤保险之后在⼯作中因⼯作⽽发⽣受伤的情况，那么劳动者是可以获得⼯伤保险赔偿，其中劳动者的医疗费已经通过⼯伤保险报销了。

但是劳动者觉得⾃⼰是因为他⼈才导致受伤，要求侵权者进⾏赔偿。

店铺⼩编为你讲解这⽅⾯知识。

⼀、在⼯伤保险中已报销的医疗费能再要求侵权⼈负担吗
要视具体情况⽽定，因为⼯伤受到的伤害，不属于社保项⽬的赔偿，可以向单位主张。

⼆、法律规定
《中华⼈民共和国社会保险法》第三⼗条规定，应当由第三⼈负担的医疗费⽤不纳⼊基本医疗保险基⾦⽀付范围。

医疗费⽤依法应当由第三⼈负担，第三⼈不⽀付或⽆法确定第三⼈的，有基本医疗保险基⾦先⾏⽀付。

医疗保险基⾦先⾏⽀付有，有权向第三⼈追偿。

本案中，原、被告双⽅就赔偿事宜协商未果后，原告诉⾄法院，符合本条规定的第三⼈不⽀付的情形。

此外，依据《保险法》第四⼗六条的规定，被告保险⼈因第三者的⾏为发⽣死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险⼈向被保险⼈或者受益⼈给付保险⾦后，不享有向第三⼈追偿的权利，但被保险⼈或者受益⼈仍有权向第三者请求赔偿。

可见被保险⼈从保险⼈处获得赔偿后，不影响其向第三者请求赔偿。

关于保险⼈能否追偿的问题，在社会保险领取,《社会保险法》作为特别法具有优先效⼒，同时该法关于先⾏赔付医疗保险基⾦的规定是附条件的。

⼯伤者已经通过⼯伤保险获得报销医疗费等，⼤多不能够要求侵权⼈再赔偿相应的⾦额，因此在⼯伤理赔中要求赔偿要完善。

在⼯伤保险中已报销的医疗费再要求侵权⼈负担医药费但对⽅不肯负担，可以就此问题咨询店铺律师。

河南财经政法大学学报2019年第6期（总第176期）涉第三人情形下医疗费用的社保先行支付与追偿—以《社会保险法》第三十条第二款和第四十二条为中心叶延玺(浙江财经大学东方学院法律系，浙江海宁314408)摘要：《社会保险法》第三十条第二款和第四十二条旨在将医疗费用的赔偿责任最终分配给第三 人的条件下，保障参保人及时获得救治。

但在当前实践中，社保先行支付必须满足参保人穷尽对第三 人追索等严苛条件，导致医疗费用常被延付或拒付。

基于医疗费用的特殊性及其社保先行支付的立法 目的，先行支付的关键条件“第三人不支付或无法确定”应作有利于参保人的解释。

当第三人为参保人 的家庭成员或受社会救助人员时，应当通过目的性限缩对社保追偿范围进行限制。

现行法对社保追偿 的规定不利于权利实现，反过来也影响到社保机构先行支付医疗费用的积极性，应予改进。

此外，由于 我国现行法尚未对社会保险、商业保险和侵权赔偿的关系做出一般性规定，第三十条第二款和第四十 二条对于我国多元救济机制内在关系的整体理解还有重要的法体系意义。

关键词：社会保险;侵权赔偿；医疗费用；先行支付;社保追偿中图分类号：D922.55 文献标识码:A文章编号#2095-3275(2019)06-0102-09《社会保险法》第三十条第二款和第四十二条规定，医疗费用依法应当由第三人负担或者第三人原 因造成工伤，而第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险或工伤保险基金先行支付医疗 费用，再由社保基金向该第三人追偿。

此即我国现行法中医疗费用的社保先行支付与追偿制度。

社保 基金为符合条件的参保人支付医疗费用原本不存在所谓“先行”问题，因为社保救济本以参保人需要而 非致害原因为基础f10。

第三人的存在显然阻断了参保人从社保基金获得医疗费用补偿的当然权利，也使之从单一的社会保险问题转变成社会保险与侵权赔偿、商业保险等多元救济机制的内在协调问 题。

其次，由于《社会保险法》未规定医疗费用先行支付和追偿的具体办法，地方社保机构实际依照《社 会保险基金先行支付暂行办法》（“人社部令第15号"）以及各级地方制定的“社会保险经办规程”等办 理相关业务。

社会医疗保险报销的医疗费能否在侵权损害赔偿中扣减？【分歧】第一种意见认为该医疗费应当予以核减。

因为人身损害赔偿是赔偿被害人造成的损失，具有填补性质。

原告的一部分医药费从医保得到报销，已减轻被害人的损失，已减轻部分不能再要求被告承担。

否则其得到双重赔偿，与填补性相悖。

第二种意见认为该医疗费不能予以核减。

因为原告报销医疗费是原告与社保单位之间的法律关系，与被告无关，不能因为医保报销了原告部分药费就抵销侵权人的赔偿责任。

假如医保报销部分不能向被告追偿的话，被告依法应承担的责任没有承担，减轻了被告赔偿责任，其行为的后果与受到的责任追究不相符。

且职工的基本医疗保险，在每个自然年度内统筹基金有最高支付限额，该基金的使用会直接影响到职工今后就医时自付部分的比例，因此统筹基金支付的费用亦属于受害人的实际损失，可以向侵害人主张赔偿。

【评析】笔者赞同第一种意见。

理由如下：一、赔偿与损害相当是侵权责任法的基本理念。

人身损害赔偿属侵权行为法的范畴，侵权行为法的基本目的在于补偿受害人因侵权行为所受的损害，使填补的结果，回复到损害事故发生前的状态，这也是民事责任的基本功能及损害赔偿法的最高原则。

无损害即无责任。

损害事实的存在，是构成侵权行为的首要且必要条件。

虽然医保使用会影响到受害人今后自付费用部分的比例，但该“影响”是一个潜在的损害，具有不确定性，且无法估量具体数额，而侵权责任法的损害是一个客观存在、确定的事实，而不是尚未发生的、臆想的、虚构的现象，并且这种事实能够依据社会一般观念和公平意识予以认定。

因此，该“影响”的损害不符合侵权责任法上规定的损害的定义和构成要件。

二、平等保护受害人与侵害人双方的合法权益是民法的基本思考方法。

现代社会大致存在三个层面的损害赔偿或补偿体系。

最基础的是社会安全保障，即在保险期间发生损害事故时，无论是否基于侵权行为发生，均可以请求给予门诊或者治疗。

其上者为无过失补偿制度，即区别于侵权行为的“损害赔偿”的法律效果，强调的是非侵权行为补偿。

侵权损害赔偿中基本医疗保险基金的追偿权本案中，对于李某骗得的医疗费报销部分应否从赔偿总额中扣除，基本医疗保险基金的追偿权是指向受害人还是侵权人，存在两种处理意见。

【案情】2012年10月15日，李某因琐事同邻居齐某发生争执，齐某将李某打伤入院。

李某入院时隐瞒病因骗得医保报销。

2013年2月27日，李某将齐某诉至法院，请求法院判决齐某支付其全部医疗费用及其他各项费用。

一审法院判决齐某支付李某全部医疗费用，后齐某不服上诉。

在二审过程中齐某李某的医疗费已经过医保报销的新证据，请求法院将医保报销部分从赔偿总额中予以扣除。

【分歧】本案中，对于李某骗得的医疗费报销部分应否从赔偿总额中扣除，基本医疗保险基金的追偿权是指向受害人还是侵权人，存在两种处理意见：第一种意见认为，社会保险法第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

该条规定明确了基本医疗保险基金行使的是对第三人的追偿权，同时结合损失填平原则，应将医保报销部分从赔偿总额中予以扣除。

第二种意见认为，受害人李某通过医保报销的行为是一种明显的骗保行为，医保基金之所以对受害人的医疗费用先行支付，并非基于第三人不支付或者无法确定第三人，而是基于受害人的骗保行为。

受害人报销医疗费是受害人与医保基金之间的法律关系，与侵权人无关。

此时，判决将医保报销部分从赔偿总额中扣除后再由医保基金向第三人追偿并不适当，医保基金应向受害人追偿并依法追究受害人的骗保责任。

【评析】笔者同意第一种处理意见。

首先，处理该类案件应明确两个原则，一是受害人不能得到医保和侵权人的双重赔偿。

根据损失填平原则，人身损害赔偿是赔偿受害人的实际损失，具有填补性质，如果受害人因为受伤害得到额外利益，容易引发故意受伤及骗保等道德风险。

二是侵权人不能因为医保报销而减轻赔偿责任。

侵权赔偿与基本医疗保险、商业保险赔偿责任分配问题探析在民事赔偿案件中，经常出现受害人参加了基本医疗保险，又参加了商业保险的情况。

那么损失在各责任主体之间如何分配呢？目前法律没有统一明确的规定，从而导致各主体相互推诿或受害人分别请求，取得多份赔偿。

文章结合现有立法，提出具体处理上述问题的对策，帮助在实践中定分止争。

侵权责任；基本医疗保险；商业保险在民事损害赔偿案件中，通常根据《侵权责任法》的规定，由侵权人承担赔偿责任。

但当受害人参加了保险（例如基本医疗保险、商业保险）时，损害责任应由谁承担？受害人是否可以获得侵权与保险双份赔偿？长期以来，司法实践中有不同的做法。

首先，对于受害人参加了基本医疗保险后，又发生了人身损害。

通常有两种处理意见：第一种意见认为，侵权关系与保险关系属于不同的法律关系。

前者属于民法调整范畴，后者属于社会法调整范畴。

两种不同的法律关系责任不可以相互替代。

所以受害人可以向侵权人请求赔偿的同时取得基本医疗保险的报销。

第二种意见认为，我国对于损害赔偿采取补偿原则。

受害人只能得到实际损失的赔偿，不能基于损害而获利，所以只能得到一份赔偿。

由过错方，即侵权人赔偿，如果基本医疗保险已经报销，可以向侵权人追偿。

对于这种争议，2022年7月1日实施的《社会保险法》给予了规定。

《社会保险法》第三十条规定“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”。

同时为了及时救治受害人又规定“第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。

可见，现行法律采纳了第二种意见。

由于我国的基本医疗保险的目的，是为了保障公民患病时取得基本救济的制度，不是为了代替侵权人减轻赔偿责任，也不是为了令受害人获利的。

为了防止受害人取得双份赔偿，从而蚕食公众的救命钱，所以规定第三人侵权时不支付医疗费的规定。

但考虑到实践中第三人不能及时支付赔偿费用情况多有发生，又很人性化地规定了优先垫付的条款。

第三人侵权与工伤竞合基金先付后仅限追偿医疗费刚刚实施的《社会保险法》从法律层面上确定了工伤保险基金先行支付制度,可谓是一个重大进步,也是惠及民生,体现对工伤职工权益保障的一个重大进步。

由于第三人侵权导致的工伤,工伤保险基金先行支付后进行追偿仅限于工伤医疗费,不应扩大。

这也再次表明了,侵权与工伤是两个不同的法律关系,不能互相代替,即两种伤残待遇可以兼得。

第一、第三人侵权与工伤竞合的情况下,工伤保险基金先行支付医疗费后仅限追偿医疗费。

《社会保险法》第42条规定:“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。

工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

”第二、第三人侵权与工伤竞合的情况下,工伤保险基金先行支付医疗费后追偿范围不应扩大至工伤保险待遇,第三人侵权赔偿与工伤赔偿可兼得。

根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第11条第1款规定:“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。

”该规定在表述上容易产生不同理解,在法律适用上容易产生歧义,让人产生误解:在第三人侵权和工伤竞合的情况下,第三人赔偿了医疗费等其他费用后,工伤保险基金可以不再赔偿或者仅仅给予补差即可,因为个人已经从第三人处获得工伤保险待遇。

但是,第三人侵权赔偿基于侵权而承担赔偿责任,工伤是基于工伤保险关系做出的赔偿,这是两种不同的法律关系,不能相互替代。

医疗费只发生了一份,职工不能因第三人侵权与工伤竞合,在一份损失的前提下获得两份赔偿从而获益,所以医疗费只能赔偿一份。

至于第三人侵权中的残疾赔偿金、误工费、护理费等待遇和工伤赔偿中的一次性伤残补助金、停工留薪期工资、护理费等待遇仍可兼得。

第三、第三人侵权与工伤竞合,工伤保险基金先行支付追偿范围与用人单位未缴工伤保险费而由工伤保险基金先行支付的追偿范围不同。

平顶山市第二人民医院、刘海涛医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】河南省平顶山市中级人民法院【审理法院】河南省平顶山市中级人民法院【审结日期】2021.03.22【案件字号】(2021)豫04民终864号【审理程序】二审【审理法官】谢小丽窦士报梁东【审理法官】谢小丽窦士报梁东【文书类型】判决书【当事人】平顶山市第二人民医院;刘海涛;刘昊奇;刘培琪;梁桂芬【当事人】平顶山市第二人民医院刘海涛刘昊奇刘培琪梁桂芬【当事人-个人】刘海涛刘昊奇刘培琪梁桂芬【当事人-公司】平顶山市第二人民医院【代理律师/律所】刘瑞云河南中能律师事务所;李文煜河南龙云律师事务所【代理律师/律所】刘瑞云河南中能律师事务所李文煜河南龙云律师事务所【代理律师】刘瑞云李文煜【代理律所】河南中能律师事务所河南龙云律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】平顶山市第二人民医院【被告】刘海涛;刘昊奇;刘培琪;梁桂芬【本院观点】本案系医疗损害责任纠纷。

【权责关键词】无效法定代理不当得利合同过错第三人法定代理人鉴定意见证明力质证诉讼请求开庭审理维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。

根据当事人的诉辩陈述并征得各方当事人同意，本院归纳本案二审纠纷的争议焦点为：1.一审关于医疗费的认定是否正确；2.一审判决平顶山市第二人民医院承担35%的赔偿责任是否适当。

对此，结合本案查明事实及各方当事人的上诉、答辩意见，综合评议如下：一、关于一审对医疗费的认定是否正确的问题。

本案中，刘海云在平顶山市第二人民医院的医疗费为11003.57元，该部分费用虽然在医保机构报销了5142.66元但医保报销医疗费用是社保机构与刘海云之间产生的合同关系属于合同之债而刘海云与平顶山市第二人民医院系基于医疗侵权行为而产生的侵权法律关系二者法律关系不同在侵权法律关系中不能因为标的物的重合就对已经社保机构报销的医疗费予以扣减。