企业供养直系亲属待遇核定表

工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表工亡人员基本情况姓名性别社会保障号工亡时间本人工资单位名称经办人联系电话供养亲属情况供养亲属姓名性别社会保障号与亡者关系是否孤寡联系电话供养亲属抚恤金发放户名开户行名称账号发放联系地址邮编所在单位意见（章）年月日社保经办机构受理意见经办人：年月日填表说明:一、工亡职工有多位供养亲属的，一人一表，一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料：1、供养亲属身份证；2、亲属关系证明原件1份；3、供养亲属无生活来源证明原件1份（18周岁以上提供）（非必要）；4、户籍地社保机构开具未享受养老待遇证明原件1份（男60周岁以上，女55周岁以上供养人员需提供）（非必要）；5、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；6、完全丧失劳动能力的证明原件1份（18周岁以上，男60周岁、女55周岁以下提供）（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）（非必要）；7、民政部门出具的孤儿、孤寡老人的相关证明（非必要）8、工亡职工死亡证明复印件1份（伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供）；9、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）；三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。

上述材料中，如建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）。

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领取抚恤金月合计
人民币（大写）：万仟佰拾元角分
¥： 元
单位意见
（盖章）
年月日
工伤保险经办人（签字）
年月日
工伤保险审核（签字）
年月日
中心领导审批（签字）
年月日
注：此表一式三份。用人单位、领取抚恤金亲属、经办机构各一份
呼和浩特市工伤保险参保缴费职工因工死亡供养直系亲属抚恤金申报核定表
单位名称
工亡职工姓名
性别
出生年月
社保卡号码
工亡时间
本人缴费
工资
社会保险行政部门认定工亡时间
供养直系亲属
抚恤金核定数额
姓名
性别出Βιβλιοθήκη 年月与职工关系居住通讯地址或在何学校学习
户口属性
是否孤独
享受
比例
金额（元）
起领时间
终止时间
开户银行
账号
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劳动保障行政部门审批
年月日
年月日
同意从2010年1月起月增加抚恤金_______元。
年月日
备注：1、本表一式四份：呈报单位、企业主管部门、工伤保险经办机构、劳动保障行政部门各一份；
2、未参加工伤保险因工死亡职工职工供养直系亲属调整抚恤金不需报工伤保险经办机构审核；报批时请附原享受抚恤金相关资料及户口薄、身份证等。
因工死亡职工供养直系亲属抚恤金调整审批表（2010年）
呈报单位(章)：文件依据：赣人社发[2010]10养直系亲属姓名
性别
出生年月
与死亡
职工关系
调整之前月抚恤金标准(元)
2010年1月应调整增资额(元)
调整之后月抚恤金标准(元)
合计
企业主管部门意见
工伤保险经办机构审核

工伤保险供养亲属待遇核定表
工伤（亡ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ职工姓名
身份证号
工伤发生时间
工伤认定书编号
死亡时间
工伤发生前12个月本人平均月缴费工资（元）
上年度职工月平均工资（元）
单位名称
单位编号
供养亲属抚恤金
姓名
性别
与工亡职工关系
计发基数（元）
计发标准
金额
（元/月）
补扣金额（元）
补扣期间
是否孤寡/孤儿
%
经审核，工伤保险基金支付：
申请人或受益人对上述决定有异议的，可以自收到核定表之日起六十日内向**市（区）人力资源和社会保障局申请行政复议；或自收到核定表之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。
**市（区）社会保险基金管理局(中心)
审批日期：
打印日期：
供养亲属抚恤金
元/月/人
，从年月起支付
如有孤寡/孤儿，则显示为：供养亲属抚恤金（孤寡/孤儿）
元/月/人
，从年月起支付
补扣款
待遇发放时间
年月
接收款项银行账户信息
银行名称
账户户名
银行账号
重核情形提示：因上年度职工月平均工资标准未公布，如此次工伤待遇中涉及以职工月平均工资60%为计发基数的，暂按上上年度职工月平均工资60%标准计发，待新标准公布后，我局（中心）将对您的工伤待遇进行重新核定并补发差额。请确保您的银行账户状态正常以保障补发差额到账。