生育待遇审核表

定点医院开通资料
1、参保人单位证明；
2、身份证原件及复印件；
3、准生证原件及复印件。
审核意见
经审核，申报生育医疗费用元，其中按规定不予报销元，
报销元。
复核人：审核人：
年月日
注：1、生育保险住院医疗费用实行持卡定点医院结算。
2、预产期提前1周或入院3天内持定点医院网上开通资料来区医保处办理开通手续。
3、生育保险持卡结算的定点医院：淮安市妇幼保健院、楚州医院、淮安区妇幼保健院。
4、出生证原件、复印件；
5、住院小结（或门诊病历）复印件1份；
6、费用明细清单原件（加盖就诊医院印章）；
7、经审核符合报销规定予以受理的原始票据（附复印件1份）；
8、参保人与用人单位用工合同（复印件1份，加盖单位印章）；
9、男职工申报另需提供结婚证原件、复印件以及女方无工作单位或女职工单位未参加生育保险的证明。
淮安区职工生育保险生育待遇申请审核表
申报单位（盖章）申请日期：年月日
姓名
性别
年龄
个人编号
参加工作时间
联系
电话
生
育
情
况
分娩时间
就诊医院
女方身
份证号
胎次
生育类型
男方身
份证号
婴儿出
生证号
生育
医疗费
准生证号码
生育待遇申报资料
1、《淮安区职工生育保险生育待遇审核表》一张；
2、生育夫妇双方身份证原件、复印件；
3、准生证原件、复印件，
4、在定点医院住院未持卡结算的费用一律不予报销。
5、生育津贴及非定点医院生育费用申报由参保单位统一办理。

计划生育情况审核登记表姓名：性别：出生日期：户口注册地：婚姻状况：最高学历：现工作单位：联系电话：一、基本信息根据国家计划生育政策要求，现向您登记计划生育情况，请您如实填写以下信息：1.1 是否已婚：（是/否）如果是已婚，请填写以下子项：配偶姓名：配偶性别：配偶出生日期：配偶最高学历：配偶工作单位：配偶联系电话：1.2 是否曾生育过子女：（是/否）如果是曾生育过子女，请填写以下子项：子女个数：长子/长女出生日期：次子/次女出生日期：其他子女出生日期：二、计划生育措施2.1 是否采取了计划生育措施：（是/否）如果是采取了计划生育措施，请填写以下子项：措施名称：措施实施日期：措施具体情况：2.2 如果未采取计划生育措施，请填写以下子项：未采取计划生育措施原因：是否了解并掌握常见的避孕知识：（是/否）三、计划生育观念3.1 目前对于计划生育的理解和认识：3.2 对计划生育政策的态度和认同程度：3.3 是否参加过相关的计划生育宣传活动：（是/否）如果是参加过，请填写以下子项：宣传活动的时间和地点：宣传活动内容的理解和感受：四、生育情况4.1 如果未生育，请填写以下子项：未生育原因：4.2 如果有生育计划，请填写以下子项：计划生育时间：预计生育子女个数：是否已在相关单位或社区进行生育登记：（是/否）五、其他信息补充请在此栏目填写其他与计划生育相关的信息，并附上相关证明材料（如避孕药指导单、计划生育手册等）：六、声明本人承诺所填写的信息准确无误，如有隐瞒或提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

填表人签名：填表日期：审核人员：审核日期：备注：本登记表仅供计划生育政策的实施、监管和统计使用，信息将严格保密，不得用于其他用途。

重庆市生育保险待遇申报表在重庆市，生育保险对于保障职工在生育期间的合法权益起着至关重要的作用。

而生育保险待遇申报表则是申请享受相关待遇的重要文件。

一、生育保险待遇申报表的重要性生育保险待遇申报表是职工向相关部门申请生育保险待遇的正式书面材料。

它承载着职工的个人信息、生育情况、医疗费用等关键内容，是审核和发放生育保险待遇的重要依据。

填写准确、完整的申报表能够确保职工顺利获得应有的待遇，减轻生育带来的经济负担。

二、申报表的基本信息1、职工个人信息姓名：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____工作单位：＿____单位社保编号：＿____2、生育信息生育时间：＿____生育方式（顺产、剖宫产等）：＿____胎儿数量：＿____3、配偶信息（如有）配偶姓名：＿____配偶身份证号码：＿____三、生育保险待遇的具体项目1、生育医疗费用包括产前检查费、分娩医疗费、计划生育手术费等。

职工需要提供相关的医疗费用发票、清单等凭证。

2、生育津贴生育津贴是对职工因生育而暂时中断工作期间的工资性补偿。

其计算标准通常与职工所在单位上年度职工月平均工资以及产假天数有关。

3、一次性生育补助金（符合条件的男职工配偶享受）男职工配偶未就业且未参加其他社会保险，符合相关规定的，可以申请一次性生育补助金。

四、填写申报表的注意事项1、信息真实准确务必确保所填写的个人信息、生育信息等真实无误，如有虚假填报，可能会导致申请失败甚至承担法律责任。

2、材料齐全除了填写申报表，还需要准备相关的证明材料，如身份证、结婚证、准生证、出生医学证明、医疗费用发票等，按照要求一并提交。

3、填写规范字迹清晰、工整，使用黑色签字笔填写。

对于表格中的选项，要在对应的方框内打勾或填写具体内容，不得随意涂改。

4、按时提交注意申报表的提交时间限制，逾期可能会影响待遇的申请和发放。

五、申报表的提交和审核流程1、提交职工将填写完整的生育保险待遇申报表及相关证明材料提交给所在单位，由单位统一向社会保险经办机构申报。

西安高新技术产业开发区生育保险待遇申请表编号：基本情况参保人姓名身份证号性别联系电话单位社保工作码工作单位生育/就诊时间医院名称申请项目生育医疗费用补贴□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠计划生育手术补贴□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）□绝育手术□输卵管或输精管复通生育其他费用补贴□宫外孕（保守治疗）□宫外孕（手术治疗）特殊情况□男性职工申请配偶姓名身份证号□生育并发症并发症1 并发症2□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况情况简述：委托办理非申请人亲自办理须填写以下内容。

在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。

委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。

申请人签名年月日以下由工作人员填写提供资料□申请人身份证（原件及2份复印件）□门诊病历（报销生育费用可不提供）□住院病历首页及出院记录（复印原件）□诊断证明（原件）□汇总费用清单（原件）□报销票据（原件）□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）□出生证（原件及复印件）□转账声明（转账支付应备）□申请人存折或银行卡（转账支付应备）□代办人身份证（委托办理应备）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）□其他材料（其他特殊情况应备）社保中心签收人年月日审核人复核人高新社表（自）020/DY1201生育2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。