成都市因工死亡职工供养直系亲属定期抚恤金审批表

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填表说明
1、表内内容以文本格式填报。
2、凡时间以XXXX-XX-XX格式填报,如1996-01-01。
3、进入统筹管理时间批劳动保障部门受理老工伤纳入统筹管理确认申请的次月。
4、供养关系:填父、母、妻、夫、子、女等,孤身标志:指是否孤寡,填是或否。
5、抚恤金金额为社保经办机构核定的金额。
户口属性
是否孤身
享受定期抚恤金
金额(元)
起领时间
终止时间
张二

1968
父女
新都区
610500

10000
2011
2012
单位经办部门(签章)
年月日
单位经办人(签字)
社会保险机构
审批意见
合计月抚恤金:
(大写):万仟佰拾元角正
审核(签字):
年月日
审批(章)
年月日
此表一式二份,社会保险、因工死亡职工所在单位各一份。
成都市因工死亡职工供养直系亲属定期抚恤金审批表(样表)
填报单位(章):单位编码:填报日期:年月日
因工死亡
职工姓名
张三
性别

出生年月
1944
身份证号码
510123454654646
死亡时间
2012
社保编码
64646546
供养直系亲月日
与职工关系
居住通讯地址或在何学校学习
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