下载文档原格式
初始无法手术的同时性结直肠癌肝转移的转化治疗吴钢;蔡端【摘要】对于选择的初始无法手术的结直肠癌肝转移病人,经转化治疗可使10％～30％转为可切除.转化治疗的主要方法包括全身化疗和分子靶向治疗,以及经肝动脉化疗,肝动脉灌注和射频消融等局部治疗,而联合门静脉结扎或栓塞的分期肝切除,联合肝脏分隔及门静脉结扎的二步肝切除术等外科手段可以提高手术切除率.结合多学科团队治疗模式的开展,严格的病例筛选,手术技术的提高和外科治疗策略的不断修订,显著提高了CRLM的手术切除率和预后.根治性切除原发肿瘤和所有的肝转移是唯一潜在的治愈性措施.【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2018(039)023【总页数】7页(P36-41,44)【关键词】结直肠癌肝转移;肝切除;化疗;肝动脉灌注【作者】吴钢;蔡端【作者单位】复旦大学附属华山医院普外科上海 200040;复旦大学附属华山医院普外科上海 200040【正文语种】中文【中图分类】R735.3肝脏是结直肠癌（colorectal cancer，CRC）最常见的转移部位，CRC在初诊时约有20%的病人合并肝转移（colorectal liver metastases，CRLM），即同时性肝转移，其中80%～90%的病人无法手术切除[1]。
全身化疗、化疗联合靶向治疗、局部治疗和分期切除等方法的应用，结合多学科团队(multidisciplinary team，MDT）治疗模式的开展，严格的病例筛选，手术技术的提高和外科治疗策略的不断修订，显著提高了CRLM的手术切除率和预后。
完全切除原发肿瘤和所有的肝转移是唯一潜在的治愈性措施[2-3]，其5年总体生存率（overall survival，OS）可达到35%～58%[4-5]。
对于所选择的初始无法手术的CRLM病人，经转化治疗后可使10%～30%转为可切除，其生存率接近初始可以手术切除者。
因此，转化治疗对提高CRLM病人手术切除率、延长生存期和改善预后具有重要意义。
临床研究浅谈肝脏外科技术的发展邓殿杰【中图分类号】R333.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)03-0014-01【摘要】现代科学技术的发展,已经容许进行广泛的肝切除术。
今日的肝外科医生必须是有高超技巧的解剖学家,熟知人体的生理与代谢过程,并有广阔的现代科学技术的知识,以求手术能达到良好的结果。
通过动物实验研究,已经确立通过肝实质切开是可行的,切除肝脏的3/4后,动物仍可活存,并且余肝可以再生以达到其原来的体积。
【关键词】肝切除术;发展T a lking a bout the development of liver sur g er y Deng D ia njie【Abstra ct】The de velop me nt of modern science and technology has allowed fo r extensive live r r esection.Toda y’s live r sur geon must have super b skills Jiepo uxuejia,f amiliar with the body’s p hysiological a nd metabolic process,and ha s a vast knowledge of mod2 er n science and technology,so sur ger y ca n achieve good results.Through experiments on a nimals,has been established t hrough the live r incision is fea sible,liver resection of the3/4,the animals still surviving,and I can live r rege neration to achieve it s original size.【K ey w or ds】Hepatectomy;Development1 肝脏的出血与止血在50年代,Child花费了多年的时间去研究阻断门静脉和肝动脉的影响问题,他发现对门静脉阻断的耐受性,不同种属的实验动物间有很大差异,如兔、犬、猫不耐受长时间阻断门静脉,但猴子却能长时间生存。
腹腔镜一期开腹二期ALPPS的手术配合【摘要】目的探讨腹腔镜一期开腹二期 ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎“二步肝切除术”）治疗巨块型肝癌的手术护理配合。
方法回顾性分析湘雅二医院2014年4月--2017年8月18例巨块型肝癌（直径 >10 cm）合并肝硬化患者行腹腔镜一期开腹二期 ALPPS 的患者资料及手术配合情况。
结果 18例手术无围手术期死亡；一期手术中，除 1 例中转开腹外其他均成功实施全腹腔镜手术；二期手术中，12 例为扩大右半肝切除术，6例为右三肝切除术；术后随访6~30 个月，5 例死亡，其余生存。
结论腹腔镜一期开腹二期 ALPPS 治疗巨块型肝癌的手术护理配合是全新的学习和探索过程；充分的术前准备工作，娴熟的术中配合工作，安全的术后转运工作是提高巨块型肝癌切除安全性和成功性的有力保障。
【关键词】腹腔镜；癌，肝脏；护理；肝切除术对于巨块型肝癌患者来说，若合并肝硬化，就会增大手术抉择难度，且可能出现大出血及术后肝体积残留不足致使肝功能衰竭的情况。
在2012年时，德国Schnitzbauer等学者首次提出联合肝脏离断和门静脉结扎“二步肝切除术”（associatingliverpartitioningandportalveinocclusionforstagedhepatectomy，ALPPS），它是一种全新的手术方式，为既往因余肝体积不足无法行根治性手术切除的患者带来了希望[1]，为巨块型肝癌患者治疗提供了新的途径。
该手术的原理是通过对一侧肝脏门静脉主干予以选择性结扎，调整改变肝脏血流，促进残留肝实质（FLR）再生[2]，从而最大范围地切除肝癌病灶，提高切除率，提高手术治疗效果。
在ALPPS中，先提升FLR，以免肝切除术后出现肝衰竭，之后实现完整切除的目的。
我院自2014年4月开展腹腔镜一期开腹二期ALPPS，共治疗了18例，取得良好疗效，现将手术配合报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组18例，男14例，女4例，年龄45~67岁，平均58.3岁。
临床医学研究与实践2021年2月第6卷第6期综述DOI :10.19347/ki.2096-1413.202106066作者简介：王奕鸿（1993-），男，汉族，广东惠州人，硕士。
研究方向：肝胆外科学。
*通讯作者：方永平，E -mail :drfang@.肝脏是肿瘤的好发部位，也是全身脏器肿瘤常见的转移部位之一。
根治性切除是肝肿瘤的首选治疗方案，而在新发肝肿瘤患者中，仅10%~15%患者有手术机会。
对于肿瘤巨大或肿瘤多发患者，预期残余肝脏体积（future liver remnant,FLR ）不足会在术后导致肝衰竭，被认为不适合行手术治疗，即使积极接受放、化疗，也会造成预后不良。
为此，出现了可提高FLR 的二步肝切除术，并发展出联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partitioning and portal vein ligationfor staged hepatectomy,ALPPS ），增加了患者的手术根治机会。
本研究对二步肝切除术的出现与发展、FLR 增生的机制、ALPPS 术式的争议及最新改良等方面进行综述，以期为巨大肝肿瘤的手术治疗提供参考。
1二步肝切除术的出现与发展随着临床研究水平的不断进步，出现了二步肝切除术，通过对患侧肝脏行门静脉栓塞术或门静脉结扎术，使健侧肝脏体积逐渐增大，待4~6周后FLR 评估达标时，再手术切除病肝[1]，即可避免术后肝衰竭的发生。
然而，许多患者在等待FLR 增长时病情恶化，失去治疗机会。
在2007年，德国学者Hans Schlitt 在1例剩余肝脏体积不足的患者身上首次实施ALPPS [2]；Schnitzbauer 等[2]研究发现，在行门静脉结扎的同时进行肝脏离断，可使FLR 在较短的时间内快速增长，平均等待9d 即可行Ⅱ期手术。
2FLR 增长的机制ALPPS 能使肝脏迅速增生，但其机制仍未明确。
相关研究认为，主要因素有两个：①血流动力学因素，结扎门静脉右支与原位离断肝实质，中断了病肝的静脉血供与肝叶之间的侧支循坏，使残肝血流量显著增加；②体液学因素，原位肝离断能引起众多炎症因子的释放，有效促进了肝脏的快速生长[3]。
·学术讲座·Academic Lecture·1联合肝脏分离和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS )简介外科手术切除是治疗肝癌最有效的方式,肝切除术的最终目标是完整切除肿瘤,确保切缘阴性(R0切除),同时使死亡率为零。
能否行肝癌手术切除,很重要的一个评估指标是剩余肝(FLR )的体积和功能是否足够,因为肝切除后肝功能衰竭(PHLF )是导致扩大的肝切除术后患者并发症发生率和死亡率较高的主要原因[1]。
目前有多种增加FLR 的体积的方式应用于肝切除术前,包括门静脉栓塞(PVE )、门静脉结扎(PVL )和两期肝切除术(TSH ),其中PVE 和PVL 已广泛应用于诱导FLR 的增生,最大限度地降低PHLF 的发生风险,从而扩大肝肿瘤的切除指征[2]。
然而这些技术通常需要4~8周才能完成肝脏肿瘤负荷的清除,并且在此等待期间肿瘤恶性进展的风险进一步增加,特别是高侵袭性的肿瘤患者[3]。
2011年,Baumgart 及其同事报道了从镰状韧带右侧进行原位肝离断,同时结扎门静脉右支,发现可以诱导FLR 的快速增生,并在9d 后完成两阶段的肝右三叶切除术。
该手术方式虽有争议,但一经问世便受到了全球瞩目。
此后,多家机构也开始开展ALPPS 的探索,其中包括25例肝癌患者,根据这些患者的术前评估,其肿瘤处于能够切除与不能切除的“交界性”位置[4]。
在第一阶段的手术中,术中进行手术探查,结扎门静脉右支,沿镰状韧带原位离断肝实质。
如果FLR 有肿瘤,则同时行FLR 肿瘤的局部楔形切除。
然后经过一定间隔时间的等待期(5~28d ),在第二阶段完成肝右三叶的切除。
虽然在两阶段之间的等待期中,肝左外叶的体积增加了大约74%(21%~192%),要远高于PVE 后FLR 在几周内增加的体积(10%~20%),然而,其并发症的发生率高达68%,并有14%的患者在术后短期随访的180d (60~776d )内死亡。
可根治肝癌？ALPPS⼿术神奇在哪？罹患肝癌晚期伴慢性肾功能不全，⼜在接受门静脉结扎联合肝实质离断⼆步法肝切除术（简称ALPPS）第⼀步⼿术后出现了慢性肾功能不全急性加重等⼀系列严重并发症，刚过天命之年的王先⽣近⼏个⽉来频频与死神擦肩。
中南⼤学湘雅医院肝胆胰外科团队攻坚克难，最终成功为患者切除右肝巨⼤恶性肿瘤，使其重获新⽣。
（龚连⽣教授、刘刚主治医⽣、林伶博⼠等为患者实施ALPPS第⼆步⼿术）罹患肝癌晚，⼿术要“分步⾛”王先⽣家住湖南郴州，今年2⽉份，有4年⾼⾎压病史的他体重忽然下降了近10⽄，⼤便次数增加⾄每⽇2到3次，漱⼝时还有⼲呕情况，在当地医院输液后⽆明显好转，为求进⼀步诊治，慕名来到了中南⼤学湘雅医院。
医院肝胆胰外科60病区接诊后，通过全⾯检查，诊断其为肝右叶原发性巨块型肝癌，肿瘤⼤⼩达12*10cm，合并慢性病毒性⼄型肝炎、肝炎后肝硬化、慢性肾功能不全、肝囊肿、慢性胆囊炎、肾囊肿、肾结⽯。
若⼀次性切除肝脏体积超过60%，极易出现肝功能衰竭、肝昏迷甚⾄死亡。
经专家组全⾯评估，决定为患者实施腹腔镜下门静脉结扎联合肝实质离断⼆步法肝切除术（简称ALPPS）。
主治医师刘刚介绍，在第⼀阶段⼿术中，术者在腹腔镜下操作，结扎右侧门静脉，再去除左右肝之间的交通⽀，将患者肝脏的左右叶彻底劈开。
如此，患者的右侧肝脏将因门静脉⾎液供给被阻断⽽萎缩，同时左侧肝脏由于过量的⾎液供给⽽短期内迅速增⼤。
7到14天后，等到左侧肝脏增长到⼀定程度，医⽣会对患者施⾏第⼆阶段⼿术，切除右肝肿瘤。
“这样，所有的肝脏肿瘤就全部切除了”。
为了合理设计切除范围，尽可能保留剩余肝脏功能，湘雅医院治疗团队重建了患者的3D肝脏模型，准确测量肝脏体积，并对残肝体积进⾏了准确的计算和评估。
（龚连⽣教授团队查房）ALPPS第⼀步⼿术后状况频发经过精⼼准备，3⽉10⽇，由肝胆胰外科副主任王渊璟教授、主治医师刘刚等组成的⼿术团队顺利为患者实施了ALPPS第⼀步⼿术。
