压疮评估护理记录单word精品

压疮评估护理记录单标题：压疮评估护理记录单引言概述：压疮是指由于长期的压迫、磨擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织，导致局部组织缺血、缺氧和坏死的一种皮肤损伤。

为了及时评估和记录患者的压疮情况，护理人员需要使用压疮评估护理记录单。

本文将详细介绍压疮评估护理记录单的内容和使用方法。

一、患者基本信息1.1 患者个人信息- 记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

- 确保患者的个人信息准确无误，以便进行后续的评估和护理工作。

1.2 压疮风险因素评估- 评估患者是否存在压疮风险因素，如长期卧床、植物神经功能障碍、体重过轻或者过重等。

- 根据评估结果，制定相应的预防和护理措施，以减少压疮的发生。

1.3 既往病史和用药情况- 记录患者的既往病史，包括慢性疾病、手术史等。

- 记录患者目前正在使用的药物，特殊是与皮肤健康相关的药物，如抗凝药物、激素药物等。

二、压疮评估2.1 压疮部位和分期- 评估和记录压疮的具体部位，如臀部、脚根等。

- 根据压疮的严重程度，采用压疮分期进行分类，如I期、II期等。

2.2 压疮特征描述- 描述压疮的外观特征，如红肿、溃疡、坏死组织等。

- 记录压疮的大小、形状、颜色等细节，以便进行后续的观察和护理。

2.3 压疮疼痛评估- 评估患者的压疮疼痛程度，使用疼痛评分工具，如VAS（视觉摹拟评分法）。

- 根据评估结果，制定相应的疼痛缓解措施，如使用止痛药物、改变体位等。

三、压疮护理措施3.1 压力分散- 使用合适的床垫、坐垫等护具，减少对患者皮肤的压力。

- 定期翻身、改变体位，避免长期处于同一姿式。

3.2 伤口清洁和护理- 根据压疮的分期和特征，选择适当的清洁和护理方法。

- 使用温盐水、抗菌溶液等进行伤口清洁，避免感染的发生。

3.3 营养支持和水分补充- 提供充足的营养和水分，促进患者的伤口愈合和皮肤健康。

- 根据患者的病情和营养需求，制定个性化的饮食计划和水分摄入量。

四、压疮预防宣教4.1 压疮预防知识- 向患者及其家属传授压疮预防的基本知识，如定期翻身、保持皮肤清洁等。

压疮评估护理记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456 入院日期：2021年10月1日二、压疮评估1. 评估时间：2021年10月5日 8:002. 评估部位：左侧臀部3. 压疮分期：Ⅱ期4. 压疮面积：2cm×3cm5. 压疮深度：浅表损伤6. 压疮边缘：清晰7. 压疮底部：红色，有少量渗液8. 压疮周围皮肤：无红肿、硬结等异常9. 压疮疼痛程度：轻度疼痛（VAS评分为2）10. 压疮感染征象：无三、护理措施1. 清洁护理：使用温生理盐水轻柔清洁压疮区域，避免摩擦和拉扯。

2. 湿润护理：使用透明敷料覆盖压疮面积，保持湿润环境，促进伤口愈合。

3. 体位翻转：每2小时翻身一次，减少压力集中在特定部位，促进血液循环。

4. 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，增加机体的营养摄入，促进伤口愈合。

5. 疼痛管理：根据VAS评分给予适当的镇痛药物，如非处方的NSAIDs等。

6. 定期观察：每日观察压疮的变化情况，记录压疮面积、深度、边缘、底部等指标。

7. 增加活动：适当增加患者的活动量，促进肌肉运动，减少长时间压迫。

四、护理效果评估1. 评估时间：2021年10月10日 8:002. 评估部位：左侧臀部3. 压疮分期：Ⅰ期4. 压疮面积：1cm×2cm5. 压疮深度：表皮损伤6. 压疮边缘：清晰7. 压疮底部：粉红色，无渗液8. 压疮周围皮肤：无红肿、硬结等异常9. 压疮疼痛程度：无疼痛（VAS评分为0）10. 压疮感染征象：无五、护理建议1. 继续进行清洁护理和湿润护理，保持压疮区域的清洁和湿润环境。

2. 继续定期观察压疮的变化情况，记录相关指标，及时调整护理措施。

3. 继续营养支持，提供高蛋白、高热量的饮食，促进伤口愈合。

4. 继续翻身和增加活动，减少长时间压迫，促进血液循环。

5. 定期评估疼痛程度，根据需要给予适当的镇痛药物。

6. 鼓励患者及家属进行压疮预防的教育，提高其自我护理能力。

压疮评估护理记录单一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789二、评估时间日期：2022年10月15日时间：09:00三、压疮评估1. 压疮风险因素评估a) 体重指数（BMI）：25（正常范围为18.5-24.9）b) 活动能力评估：能够自主行走c) 营养状况评估：营养良好，无明显消瘦d) 患者感觉评估：无感觉异常e) 长期卧床评估：无长期卧床史f) 体位评估：能够自主调整体位g) 患者年龄：60岁h) 患者病史：无糖尿病、无血液循环障碍等相关疾病2. 压疮部位评估a) 部位：骶部b) 压疮分级：I级c) 压疮面积：2cm x 2cmd) 压疮深度：仅累及表皮e) 压疮边缘：无坏死组织，边缘整齐f) 压疮渗液：无渗液g) 压疮周围皮肤：无红肿、硬结或者破损3. 压疮处理a) 清洁：用生理盐水轻柔清洁压疮区域，避免磨擦b) 敷料：使用透气性敷料覆盖压疮，保持湿润环境c) 体位：定期更换体位，减少压力集中d) 营养支持：增加蛋白质摄入，促进伤口愈合e) 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，并避免使用刺激性物质四、护理措施1. 定期翻身：每2小时翻身一次，减少长期压力2. 保持皮肤清洁：每日用温水和无刺激性肥皂清洁皮肤，避免使用热水和粗糙的洗刷工具3. 保持皮肤干燥：使用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免磨擦4. 使用合适的床垫：根据患者需要选择合适的床垫，如气垫床或者减压床垫5. 保持适当的营养摄入：提供均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入6. 定期评估压疮：每日评估压疮的深度、面积和边缘情况，及时调整护理措施7. 教育患者及家属：向患者及家属提供压疮预防和护理的相关知识，加强自我管理能力五、护理效果评估1. 压疮部位：骶部2. 压疮分级：I级3. 压疮面积：2cm x 2cm4. 压疮深度：仅累及表皮5. 压疮边缘：无坏死组织，边缘整齐6. 压疮渗液：无渗液7. 压疮周围皮肤：无红肿、硬结或者破损六、其他护理记录1. 患者情绪稳定，配合治疗，无不适感2. 患者饮食情况良好，正常进食3. 患者排尿正常，无尿失禁4. 患者睡眠良好，无夜间翻身难点5. 患者家属配合护理措施，积极参预患者康复以上为压疮评估护理记录单的详细内容，根据实际情况进行填写，以确保对患者的压疮状况进行全面评估和护理干预。

压疮评估护理记录单一、患者基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住院号：5. 入院日期：6. 评估日期：二、压疮风险评估1. 压疮风险评估工具：根据医疗机构的规定，选择合适的压疮风险评估工具进行评估，常用的有Braden评分、Norton评分等。

2. 压疮风险评估结果：记录患者的压疮风险评估结果，普通以数字或者等级表示，如低风险、中风险、高风险等。

三、压疮观察记录1. 压疮部位：记录患者浮现压疮的具体部位，如骶部、踝部、耳后等。

2. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为不同的分期，常用的有I期、II 期、III期、IV期。

3. 压疮面积：使用适当的工具测量压疮的面积，可以使用压疮面积测量工具或者通过估算进行记录。

4. 压疮边缘特征：描述压疮边缘的特征，如红肿、渗液、坏死等。

5. 压疮底部特征：描述压疮底部的特征，如肉芽组织、坏死组织等。

6. 压疮疼痛评估：记录患者压疮相关的疼痛程度，可使用疼痛评分工具进行评估。

7. 压疮渗液：描述压疮渗液的性质、颜色、量等。

8. 压疮感染：记录压疮是否存在感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物改变等。

9. 压疮处理：记录对压疮的处理措施，如清创、敷料更换、药物治疗等。

四、压疮预防措施1. 翻身计划：记录患者的翻身计划，包括翻身频率、翻身方式等。

2. 保持皮肤清洁：记录患者的皮肤清洁措施，如每日清洗、保湿等。

3. 使用合适的床垫：记录患者使用的床垫类型，如气垫床、泡沫床垫等。

4. 保持皮肤干燥：记录患者的皮肤干燥措施，如使用吸湿垫、时常更换湿床单等。

5. 营养支持：记录患者的营养支持情况，如口服、静脉注射等。

6. 压疮教育：记录对患者及家属进行的压疮预防教育内容和效果评估。

五、护理措施评估1. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮护理措施，如按摩、换位、应用敷料等。

2. 护理效果评估：根据患者的压疮观察记录和疼痛评估结果，评估护理措施的效果，并记录在此处。

压疮评估护理记录单1. 评估日期：2022年1月1日2. 患者信息：- 姓名：张三- 年龄：65岁- 性别：男性- 住院号：123456- 入院日期：2021年12月28日3. 压疮评估：- 评估时间：上午9点- 评估部位：骶部- 压疮分级：I级- 压疮描述：骶部皮肤出现红斑，没有破溃或溃疡形成，皮肤温度正常，无疼痛或瘙痒感。

- 压疮大小：直径约2厘米- 压疮边界：边界清晰，无渗液或坏死组织- 压疮颜色：红色- 压疮深度：浅表- 压疮感染：无4. 护理措施：- 保持皮肤清洁干燥，每日进行皮肤清洁，避免摩擦和剪刀状刺激。

- 使用合适的床垫，如气垫床或泡沫床垫，以减少压力。

- 每2小时翻身，减少长时间压迫同一部位。

- 避免使用热水袋或电热毯等加热设备，以防止皮肤烫伤。

- 保持患者皮肤的适当湿润，使用保湿剂或润肤霜。

- 饮食均衡，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合。

- 监测患者体温，避免过热或过冷。

5. 护理观察：- 每日观察压疮的大小、颜色、深度和边界情况。

- 观察压疮是否有渗液、坏死组织或感染迹象。

- 监测患者的疼痛程度和瘙痒感。

- 记录患者的体温、血压、脉搏和呼吸频率。

- 观察患者的一般情况，包括饮食摄入情况和排尿排便情况。

6. 护理效果评估：- 每周对压疮进行重新评估，记录压疮的变化情况。

- 观察压疮是否愈合、减小或加重。

- 根据评估结果调整护理措施，如增加翻身次数或更换床垫。

- 如有必要，及时向医生报告压疮的变化情况和护理效果。

7. 医嘱：- 继续执行护理措施，并定期记录压疮评估和护理观察结果。

- 如压疮状况加重或出现感染迹象，及时通知医生进行进一步治疗。

以上是对压疮评估护理记录单的详细描述。

根据患者的具体情况，护理人员需要进行全面的评估，并制定相应的护理措施。

通过持续观察和评估，及时调整护理措施，可以有效预防和治疗压疮，提高患者的生活质量。

护理人员应密切与医生和其他医护人员的沟通合作，共同为患者提供优质的护理服务。

压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指因长期持续压迫导致皮肤和组织缺血缺氧，进而引起组织损伤的一种常见并发症。

对于需要长期卧床或者坐位的患者，特殊是老年人、残疾人和慢性病患者，压疮的防治工作显得尤其重要。

为了准确评估和记录患者的压疮情况，制定了压疮护理评估记录单。

二、评估项目及内容1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 住院号/门诊号：XXX2. 压疮风险评估：- 使用的评估工具：XXX（如Braden评分表、Norton评分表等）- 评估时间：XXXX年XX月XX日- 评估结果：根据评估工具得分，判断患者的压疮风险等级，分为低风险、中风险和高风险。

3. 压疮部位及分期：- 压疮部位：根据患者身体各部位的压疮情况，记录压疮部位的具体位置，如骶部、踝部等。

- 压疮分期：根据压疮的程度，采用压疮分期标准（如NPUAP压疮分期标准），记录压疮的分期情况，分为I期、II期、III期和IV期。

4. 压疮特征：- 压疮面积：根据压疮的大小，使用测量工具（如透明压疮面积测量仪）测量压疮的面积，记录单位为平方厘米。

- 压疮深度：根据压疮的深度，记录压疮的具体深度，如浅表损伤、肌肉损伤等。

- 压疮边缘：根据压疮边缘的特征，如红肿、坏死、渗液等，记录压疮边缘的情况。

- 压疮底部：根据压疮底部的特征，如红肿、坏死、渗液等，记录压疮底部的情况。

- 压疮渗液：根据压疮渗液的性质，如清澈、浑浊、血性等，记录压疮渗液的情况。

5. 压疮处理及护理措施：- 清洁处理：记录压疮清洁处理的具体方法，如使用生理盐水清洗、使用抗菌药物清洗等。

- 敷料选择：记录使用的敷料种类及更换频率，如透明敷料、水胶体敷料等。

- 压疮护理措施：记录采取的其他护理措施，如翻身保持皮肤清洁、保持患者皮肤干燥等。

6. 压疮预防措施：- 营养支持：记录患者的营养状况及采取的营养支持措施，如高蛋白饮食、补充维生素等。

- 体位改变：记录患者的体位改变情况及频率，如侧卧位、半卧位等。

压疮评估护理记录单一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 年龄：65岁3. 性别：男4. 住院号：1234565. 入院日期：2022年1月1日二、压疮评估1. 压疮风险评估根据Braden评分工具，对患者进行压疮风险评估，共有6个项目，每一个项目得分范围为1-4分，总分范围为6-23分。

评分越低表示患者压疮风险越高。

- 感知：得分4分，患者能清晰表达疼痛和不适感。

- 活动：得分3分，患者能独立完成部份活动，需要匡助才干完成其他活动。

- 运动能力：得分3分，患者能够进行部份活动，需要匡助才干完成其他活动。

- 湿度：得分2分，患者的皮肤湿度正常。

- 磨擦力/剪切力：得分3分，患者在床上有轻微磨擦力。

- 营养：得分4分，患者的饮食摄入正常，无营养不良。

综合评分为19分，表示患者有中度压疮风险。

2. 压疮评估记录时间：2022年1月1日- 头部：未见红肿、破溃、渗液等异常情况。

- 背部：未见红肿、破溃、渗液等异常情况。

- 臀部：未见红肿、破溃、渗液等异常情况。

- 下肢：未见红肿、破溃、渗液等异常情况。

- 其他部位：未见红肿、破溃、渗液等异常情况。

三、压疮预防护理措施1. 体位翻身- 每2小时翻身一次，保持患者身体的正常血液循环。

- 翻身时注意避免磨擦和剪切力，使用护理垫或者床单进行保护。

2. 皮肤护理- 每天早晚进行皮肤清洁，使用温水和无刺激性的洗涤剂。

- 保持皮肤干燥，避免过度湿润。

- 使用适当的保湿剂，保持皮肤柔软。

3. 垫高保护- 使用合适的床垫或者床垫加厚，减少对患者身体的压力。

- 避免使用皱巴巴的床单和枕头，保持床上用品的平整。

4. 营养支持- 提供均衡的饮食，确保患者摄入足够的营养。

- 增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合和皮肤健康。

5. 定期评估- 每天对患者进行压疮评估，及时发现和处理潜在的压疮风险。

- 如发现异常情况，及时与医生沟通并采取相应的护理措施。

四、压疮护理观察记录时间：2022年1月1日- 头部：未见红肿、破溃、渗液等异常情况。

压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指由于长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织，导致局部组织缺血、缺氧和坏死的一种创伤。

压疮是医疗机构和长期护理机构中常见的并发症之一，对患者的康复和生活质量产生了重要影响。

二、目的和范围本文档的目的是为了规范压疮护理评估的过程和记录，确保护理工作的准确性和连续性。

本文档适用于医疗机构和长期护理机构中的护理人员使用。

三、评估内容1. 患者信息：记录患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

2. 压疮分级：根据压疮分级标准，对患者的压疮进行分级评估。

3. 压疮部位：记录压疮发生的具体部位，如骨盆、腰部、臀部等。

4. 压疮面积：使用测量工具测量压疮的面积，并记录在评估记录单上。

5. 压疮深度：评估压疮的深度，包括浅表性压疮、深部组织损伤和深部压疮。

6. 压疮边缘：观察压疮边缘的情况，包括红肿、坏死、渗液等。

7. 压疮底部：观察压疮底部的情况，包括坏死组织、肉芽组织、渗液等。

8. 压疮辅助检查：记录压疮相关的辅助检查结果，如细菌培养、组织活检等。

9. 压疮疼痛评估：评估患者的压疮疼痛程度，使用疼痛评估工具进行评估。

10. 压疮风险因素：评估患者的压疮风险因素，包括年龄、体重、活动能力等。

11. 护理措施：记录护理人员采取的压疮预防和治疗措施，如翻身、保持皮肤清洁等。

12. 护理效果评估：评估护理措施的效果，包括压疮面积的变化、疼痛程度的改善等。

13. 护理建议：根据评估结果，提出相应的护理建议，包括药物治疗、营养支持等。

四、评估方法和流程1. 收集患者信息：护理人员在患者入院时收集患者的基本信息，并记录在评估记录单上。

2. 进行压疮评估：护理人员根据评估内容，对患者进行压疮评估，并记录评估结果。

3. 分析评估结果：护理人员根据评估结果，分析患者的压疮情况，并制定相应的护理计划。

4. 实施护理措施：护理人员根据护理计划，实施相应的护理措施，并记录在评估记录单上。

压疮评估护理记录单一、患者基本信息患者姓名：李某某性别：男年龄：65岁住院号：123456 就诊科室：外科病房入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月15日二、压疮评估1. 压疮风险评估根据患者的病情和相关因素，使用Braden评分工具进行压疮风险评估。

评分结果如下：感觉知觉：2潮湿程度：2活动能力：3移动能力：3营养状况：2摩擦力和剪切力：2总分：14（评分范围6-23）2. 压疮部位评估根据患者体位、活动能力、疼痛程度等因素，对可能发生压疮的部位进行评估。

评估结果如下：骨盆区：无红肿、破损、溃疡等异常坐骨区：无红肿、破损、溃疡等异常踝部：无红肿、破损、溃疡等异常后脑勺：无红肿、破损、溃疡等异常三、压疮护理措施1. 皮肤护理每日进行皮肤护理，保持患者皮肤清洁干燥，避免湿疹和皮肤破损。

使用温水和无刺激性的皂液进行清洁，轻柔擦拭，避免摩擦和剪切力。

在清洁后，涂抹适量的保湿乳液。

2. 体位翻转根据患者的体位和活动能力，每2小时翻转一次体位，避免长时间压迫同一部位。

使用护理垫、枕头等辅助工具，保持患者舒适，减少摩擦和剪切力。

3. 压力分散垫根据患者的压疮风险评估结果，选择合适的压力分散垫。

将垫子放置在可能受压的部位，如骨盆区、坐骨区等，减少局部压力。

4. 营养支持根据患者的营养状况，提供适当的营养支持，包括蛋白质、维生素等。

保证患者充足的水分摄入，维持皮肤的水分平衡。

5. 定期评估和记录每日对患者进行压疮评估，记录评估结果和护理措施的执行情况。

评估包括压疮风险评估和压疮部位评估。

记录中应包括患者的基本信息、评估日期、评估结果、护理措施等内容。

四、压疮观察与处理1. 压疮观察每日对患者进行压疮观察，注意观察部位是否有红肿、破损、溃疡等异常。

如发现异常情况，及时记录并报告医生。

2. 压疮处理如发现压疮，应及时采取相应的处理措施。

处理包括清创、敷料更换、药物治疗等。

处理过程中要注意洁净操作，避免交叉感染。