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高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码准确无误无涂改政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数准确无误无涂改毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况无涂改无涂改无涂改无涂改无涂改无涂改影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入人均年收入=家庭个人年收相加/人口数（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生本人学生本人签字学生家长或监护人家长本人签字学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：民政部门签字盖章单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址请详细填写邮政编码请正确填写联系电话（区号）－（请正确填写）注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。
可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
贵州大学家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：本表由贵州大学学生资助管理中心负责解释2012年高等学校学生家庭情况调查表学生填表注意事项1、此表为样表学生打印时请把红色注意事项删除后打印。
高等学校家庭经济困难学生认定表
学校：
学姓名性别出生年月民族
生
政治家庭人均
本身份证号码元
面貌年收入
人
基
学院系专业
本
情在校联
况年级班
系电话
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
学生签字：年月日由
注：可另附详细情况说明。
A. 家庭经济一般困难□
民推 B. 家庭经济困难□陈
主荐述
评档理
由
议次 C. 家庭经济特殊困难□
评议小组组长签字：年月日
D. 家庭经济不困难□
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，经评议小组推荐、本院（系）认
真审核后，学校□同意工作组和评议小组意见。
认□同意评议小组意见。
学生□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：定。
院（系）□不同意评议小组意见。
调整资助
决意见为。
管理
定
机构负责人签字：
工作组组长签字：
意见年月日
年月日
（加盖部门公章）。
附件1
家庭经济困难学生认定申请表（高校、普通高中、中职样表）
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。
附件2
家庭经济困难学生认定申请表（技工院校）
学校：院系：专业：年级：班级：
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
”
附件3
福建省家庭经济困难学生认定及家访记录表(学前）幼儿园名称：编号：。
上海大学家庭经济困难学生登记表（2011学年）（填表前请先看本表反面填表说明，本表涂改无效）
《上海大学家庭经济困难学生登记表（2011学年）》填表说明
1.上海大学学生只须填写本表，不用填写《高等学校学生及家庭情况调查表》。
2.本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，须上交原件。
所有栏目必须如实
完整填写，涂改无效。
3.学生必须如实申报家庭状况，如发现弄虚作假，根据学校有关规定严肃处理。
4.父母若有工作单位的须由单位提供年收入证明，并留下负责人姓名及联系电话。
无工作单位
的由居委会（村委会）核查收入情况。
5.家庭为城镇户口的学生须由居委会及街道一级相关部门在本表上签章证明；家庭为农村户口
的学生须由村委会及乡(镇)一级政府相关机构在本表上签章证明。
须留下负责人姓名及联系电话。
6.“家庭类型”可复选，并在“家庭经济情况说明”一栏详加说明。
a)“健全”指正常家庭，无其他特殊情况。
b)“孤儿”指18周岁以下（或18周岁以上尚未大学毕业），无生活来源，无劳动能力，
无法定赡养人、抚养人、扶养人。
由街道（或乡(镇)）盖章证明。
c)“烈士子女”指父亲或母亲一方为烈士，须提供相应证明。
d)“单亲”指父亲或母亲一方去世。
“离异”须说明对方所支付抚养费情况。
e)“残疾”包括学生本人及家庭成员残疾。
须提供残疾证，并说明是否丧失劳动能力及其
程度。
f)“重病”包括学生本人及家庭成员患有重病。
须由县级以上医院出具病史材料，并说明
病情、是否丧失劳动能力及其程度。
g)“受救助家庭”指受到民政部门或其他机构提供的低、协保、失业、就业、医疗、助学、
其他一次性补助等救助的家庭。
须填写所受救助金额。
h)“大额医疗费支出”指家庭成员因患重病所导致的一年内大额医疗费用的自费支出，须
提供县级以上医院出具的病史材料及已支付的医疗费收据。
i)“遭受严重经济损失”指家庭成员因遭遇重大的安全事故、严重的自然灾害等情况，使
家庭经济受到严重损失，造成日常生活发生困难。
须由相关部门出具证明。
7.家庭成员情况
a)“健康状况”指正常、残疾、重病。
b)“就业状况”指就业、务农、个体户、临时工、退休、协保、失业、其他等，并填写相
应人员年收入。
8.“家庭总人口”指家庭成员总和。
家庭成员是指家庭中具有法定赡养、扶养或抚养关系的人
员。
主要包括下列人员：①配偶和未成年子女；②已成年但不能独立生活的子女；③与父母户口所在地相同的未婚子女；④父母双亡且由祖父母或外祖父母作为监护人的未成年，或已成年但不能独立生活的孙子女或外孙子女；⑤民政部门根据有关原则、程序认定的其他人员。
9.家庭年收入计算方法
a)城镇居民按“可支配年收入”计算。
指家庭总收入扣除交纳的所得税、个人交纳的社会
保障费后的收入。
家庭总收入包括四方面收入：一是就业单位得到的所有工薪收入；二
是个体经营净收入；三是利息、股息、炒股收入、房租等财产性收入；四是离退休金、赡养赠送收入、保险赔偿收入等转移性收入。
b)农村居民按“农民年纯收入”计算。
指农村居民从各个来源渠道得到的总收入（包括现
金和实物收入），扣除家庭经营费用、缴纳税款、生产性固定资产折旧和上交承包费用
后的余额。
c)“年民政救助金”指低、协保收入、失业金、就业补贴、医疗补助、助学金、其他一次
性补助等。
d)“全家年总收入”是家庭成员的全部货币收入和实物收入的总和。
含劳动收入所得及民
政救助金。
