教学查房(胆总管结石)课件

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诊 断
• 1、胆总管结石（继发性结石） 2、胆囊炎伴胆囊结石 • 诊断依据： 1、胆石症病史 2、进食油腻后出现腹痛，随后出现阻塞性黄疸表 现 3、超声及CT发现胆总管下段梗阻 4、MRCP证实胆总管下段结石 5、ERCP进一步证实上述诊断并行胆总管取石术
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胆汁淤积性黄疸发生机制示意图
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目前治疗
• ERCP术后并发症的观察 胆道及十二指肠损伤 胆道扰动后感染 医源性胰腺炎 • 待病情稳定后行腹腔镜下胆囊切除术去pt课件
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胆胰管汇入处的应用解剖
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胆道解剖
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患者病史摘要（入院后）
• 我院检查： 入院输血8项: 均为阴性 血清(2015-05-15): 总胆红素:115.25 umol/L、 直接胆红 素:76.6 umol/L、间接胆红素:38.7 umol/L，伴转氨酶轻度 异常 • 入院后治疗： 异甘草酸镁注射液 注射用门冬氨酸鸟氨酸 维生素k1注射液 昨日行ERCP手术，先血尿淀粉酶正常，无腹痛，生命体 征平稳
胆总管结石教学查房
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患者病史摘要（入院时）
• 中年男性，无特殊病史 • 突发腹痛1天伴皮肤黄染6天 • 查体：生命体征平稳，全身皮肤粘膜黄染，腹部 无阳性体征 • 辅助检查： B超（2015-05-10 句容市人民医院）示：胆囊炎 并胆囊内结石，胆总管上段内径12mm，中下段 显示不清。 CT（2015-05-11 句容市人民医院）示：肝内胆 管及胆总管上段扩张，胆总管下段狭窄，壶腹部 占位可能。

❖ 现病史：患者一周前出现 右上腹疼痛不适，一天前 疼痛症状加重，疼痛放射 至右肩背部，伴恶心，有 畏寒发热，皮肤巩膜无黄 染，无腰痛，无血尿。既 往有高血压病史。
❖ PE：右上腹压痛（+） 反跳痛（+）Murphy′s 征（+）右肾区叩击痛（ +）
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患者资料：
❖ 辅助检查： WBC13.5*10^9/L 尿常规：红细胞++
，防止因出汗太多而虚脱。 ❖ O患者体温降至正常范围（7.5）
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术前护理措施：
❖P电解质紊乱：血钾过低 与摄入不足有关（ 7.3-7.9）
❖I 1、遵医嘱定时抽血查看血电解质的情况，并 告知患者抽血的目的及血钾的重要性 2、遵医嘱予以静脉补钾，并注意补钾四不宜 即不宜过多、不宜过快、不宜过浓、不宜过早。 3、静脉补钾时密切观察穿刺处皮肤情况，如 患者主诉疼痛明显且皮肤有红肿或静脉炎情况， 立即更换穿刺位置 4、注意观察患者全身情况
❖ 现患者生命体征平稳，腹 腔引流管及尿管均已拔出 ，T管在位，已夹管，敷 料干燥无渗出。
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护理计划：
❖ 1、患者术前主诉疼痛较前缓解，在术后三日内自述 疼痛感逐渐减轻或缓解，舒适感增强。
❖ 2、患者炎症得到有效控制，体温能维持在正常范围 内，且水电解质能保持平衡
❖ 3、患者紧张焦虑情绪能得到缓解，能正确面对手术 治疗
❖ 4、患者术后基本生活需要得到满足，各引流管均能 有效引流直至拔除，无管道脱落等不良事件发生。
❖ 5、患者术后并发症能得到有效预防或及时发现和处 理
❖ 6、患者能掌握护士给予的饮食指导及健康教育。
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术前诊断： ❖ 术前诊断： ❖1、疼痛 与胆汁排空受阻、炎症反应刺激及胆

张程度和管壁厚度。
CT检查
对于超声检查难以诊断的病例，可 选择CT检查，能清晰地显示胆总 管结石的大小、形态和位置。
MRI检查
对于碘过敏或肾功能不全的患者， 可选择MRI检查，能准确地显示胆 总管结石和胆道系统的解剖结构。
实验室检查
01
02
03
肝功能检查
胆总管结石患者常出现肝 功能异常，如谷丙转氨酶 、谷草转氨酶升高等。
THANKS
05 康复期管理与生活调整建议
康复期随访安排
01
定期随访
术后患者应定期到医院进行随访，以便及时了解病情变化和康复情况。
02
检查项目
随访时，医生会根据患者具体情况安排相应的检查项目，如B超、CT等
，以评估结石是否复发或存在其他并发症。
03
随访频率
随访频率因患者个体差异而异，一般建议在术后1个月、3个月、6个月
本次课程重点内容回顾
1 2
胆总管结石的定义和分类
详细解释了胆总管结石的概念，以及根据其成分 和形成原因进行的分类。
临床表现பைடு நூலகம்诊断
介绍了胆总管结石的典型症状，如腹痛、黄疸等 ，以及常用的诊断方法，如超声、CT等。
3
治疗原则与方法
阐述了胆总管结石的治疗原则，包括药物治疗、 内镜治疗和手术治疗等，并分析了各种治疗方法 的优缺点。
、食欲不振、乏力等症状。
预防措施建议
饮食调整
保持低脂、低胆固醇饮食 ，避免过度油腻、刺激性 食物，多摄入蔬菜、水果 等富含纤维的食物。
定期体检
定期进行腹部B超、肝功能 等检查，及时发现并处理 胆总管结石。
积极治疗原发病
如胆道感染、胆囊炎等， 避免病情恶化导致结石形 成。

术后我们要做哪些护理工作？
3、维持各种引流管通畅 术后引流管分别标识，妥善固定、防止扭曲、堵塞及脱 落，每1~2小时挤压一次，避免逆行感染。观察腹腔引流 管、 T管引流液的变化，一旦短时间内流出大量鲜红色液 体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜 色、量、性质。 3、减轻或控制疼痛 a.卧床休息。 b.禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼 痛。 c.遵医嘱应用止痛药。
饮食：病人选用低脂高蛋白、高糖饮食。 术前用药：可使用镇痛剂和解痉剂缓解疼痛。 病情观察：严密监测生命体征及腹痛情况。 术前宣教：为病人进行术前准备及宣教。
术前我们要做哪些护理工作？
1、做好卫生整顿，术前一日理发、剪指（趾）甲、 沐浴、更衣。 2、指导患者有效呼吸及咳嗽，床上翻身及排便方法， 做好术前宣教。 3、评估患者的心理状况： 患者对于手术存在恐惧、焦虑心理，护士应针对不 同的心理反应做好详细的解释指导工作，消除患者 紧张情绪，达到护患理解和信任，使患者处于接受 手术的最佳状态。
本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗 困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发 热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结 石阻塞继发胆道感染的典型表现。 若是急性梗阻性化脓性胆管炎还有休克和 中枢神经系统受抑制的表现，即雷诺氏五 联征。
辅助检查
1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性 黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动； 肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中 尿胆红素升高。 2.B超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。（首选） 3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影 术)、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描。

2016-11-10 排除相关手术禁忌后，于今日肝左外叶+胆总管切开取石头+胆道 镜碎石取石+T管引流术
2016-11-12 复查血常规：白细胞7.5*10^9/L,中性粒细胞73%，血红蛋白
131g/L;血生化：总胆红素22umol/L,直接胆红素12umol/L，间接胆红素
10.2umol/L
2020/1/11
T管引流：妥善固定T管，活动时注 意防折叠、扭曲及脱落，每天更换 引流袋1次，并注意无菌操作：如有
活动：根据患者自身情况，循序渐 进，逐步过渡到正常活动。
胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要
2及02时0/1就/11医：行T管造影要遵医嘱进行
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提问
• 提问： • 1、T管引流的目的？ • 2、胆漏的临床表现？
护理措施-术后
• 1、疼痛 • 护理目标： 疼痛缓解或减轻
• 护理措施： • 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。 • 2）禁食，胃肠减压 • 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观
察其效果和不良反应。 • 4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳
腹膜炎
肺部感染、腹腔内感染
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胆瘘
管道逆行感染、尿路感染 下肢静脉血栓形成
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护理措施-术前
• 1、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关 • 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制
• 护理措施：1）取舒适体位，指导其节律呼吸
•
2）禁食
•
3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。
既往史
无特殊
过敏史
无特殊
个人史、家族史

饮食 。 • 评价
患者营养需求得到维持（患者住院期间称２次 体重，分别是５６Ｋｇ和５６.５Ｋｇ）。
护理问题
排便形态紊乱—与患者活动量少，进食少有 关
措施 1.鼓励患者术后能进食后进食清淡易消化的
半流质。 ２.９月２８ 医嘱予多潘立酮一粒Ｐｏｔｉ
ｄ。 ３.鼓励并协助病人早期活动，并逐情增加活
动量。 • 评价
B、非手术治疗：中西医结合疗法
病例资料
床号：14 姓名：唐世珍 性别：女 年龄：76岁 诊断：胆总管结石
入院日期：2014-9-13
病情介绍
病情介绍
2014-9-13 （入院当天，在消化内科） T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 Bp 130/90mmHg 现病史：患者下腹突发疼痛，为剑突下疼痛，伴 有恶心呕吐，为胃内容物，与体位无关，B超示 胆管结石。 2014-9-20 患者家属要求拟行手术治疗，由我 科医生会诊后转入我科，等待手术。
辅助检查
病情介绍
患者于2014年9月24日在全麻下行腹腔镜 胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。术 后于15:00返回病房，术区引流管一根接负 压球引出少许血性液体，Ｔ管接引流袋引 出胆汁样液体约５０ｍｌ，保留导尿通畅， 色淡黄，接术中补液进行中。心电监护， 氧气应用中，引流管妥善固定，术后平卧 ６小时，禁食水，医嘱予抗炎补液对症治 疗。
评价 全身无感染，无发热症状
护理问题
潜在并发症 —术后出血的 可能
• 措施
1.密切监测生命体征 日 9.2 9.2 9.2 9.2 9.2 9.3 10.
2.观察切口敷料
期5 6 7 8 9 0 1
3.观察引流液的颜色、 性质、量
• 评价 术后无出血发生

术后第1天（6-30）
➢ 一级护理 ➢ 禁食、水 ➢ 持续心电监护及吸氧，生命体征平稳 ➢ 保持各引流管引流通畅 ➢ 口腔护理，会阴护理 ➢ 用药同前 引流量 ➢ 腹腔引流管：暗红色液体30ml ➢ T管：金黄色胆汁120ml
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术后第2天（7-1）
➢ 一级护理 ➢ 流质饮食 ➢ 拔除胃管、尿管 ➢ 停止心电监护、吸氧 ➢ 指导患者下床活动 ➢ 用药：同前 引流量 ➢ 腹腔引流管：淡红色液体20ml ➢ T管：金黄色胆汁120ml
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辅助检查
➢ 实验室检查 血常规、肝肾电、血、尿淀粉酶 ➢ 影像学检查 B超（首选）
腹部X线平片 PTC、ERCP CT、MRI
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治疗
以手术治疗为主，目的是取尽结石，解除胆道 梗阻，去除感染病灶，保持胆汁引流通畅，预 防胆石再发 非手术治疗 在炎症初期，病情较轻，可行非手术治疗。予 禁食﹑胃肠减压﹑补液﹑记出入量。静脉予抗 感染，解痉止痛等治疗
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术前治疗
➢一级护理 ➢禁食、水 ➢持续胃肠减压 ➢用药：抗炎（益保世林 2g BID）、护胃、解痉、
补液等 ➢术前准备：皮试、备皮、备血、术前宣教
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手术治疗
患者于2016年6月29日8：00 在全麻下行剖腹探查+胆总管 切开取石+胆囊切除+T管引流， 于12:30安返病房
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术后并发症
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出血
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胆漏
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出血
腹腔内出血，多发生在术后24-48小时内，可 能与术中血管结扎线脱落及凝血功能障碍有关 。胆管内出血，多为结石、炎症引起血管壁糜 烂、溃疡或术中操作不慎引起

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术前护理诊断
▪ 焦虑 ▪ 知识缺乏
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术后护理诊断
▪ 潜在并发症：出血 ▪ 舒适的改变 ▪ 清理呼吸道低效 ▪ 自理能力下降
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▪ 潜在并发症：感染 ▪ 潜在并发症：胆瘘 ▪ 营养低于机体需求量
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现在情况
▪ 生命体征平稳，无发热、黄疸、无腹痛腹 胀、食欲可、大小便正常、睡眠可、切口 无渗出，T管每日约引出黄褐色胆汁400ml ， 目前还存在营养低于机体需求量没有完全 解决，其他存在的护理问题已经解决。患 者于6月29日出院，3天后来院行T管造影， 2个月后来院拔管。
积性、先天性非溶血性
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何种情况下需放置T管
▪ 既往梗阻性黄疸病史 ▪ 术前检查有胆管结石或扩张
术中扪及胆总管结石，蛔虫，囊肿 术中查到胆管结石
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胆总管结石术式有几种
▪ 胆总管切开取石加T管引流术 ▪ 胆肠吻合术 ▪ Oddi括约肌成形术 ▪ 经内镜下括约肌切开取石术
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T管放置的部位
▪ 胆总管
U/L↑、总胆红素:105.2 umol/L↑、直接胆红素:30.8 umol/L↑、间接胆 红素:74.4 umol/L↑; ▪ 心电图：窦缓、阿托品试验阴性，胸片报告正常。 ▪ 患者于2011-06-20在全麻下行LC+LCTD。手术顺利，术毕回房，切 口无渗出，腹部T管一根，小网膜孔引流管一根，氧气3L/min吸入。 术后继续予补液、抗炎、护肝等治疗。针对该患者，制定如下护理诊 断：
个案查房
胆囊结石 胆总管结石
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病情介绍
▪ 18床 xxx ，女，33岁，已婚，因“间歇性右上腹痛三个月，再发四 天伴皮肤黄染两天”于2011-06-17入院, 诊断： 胆囊结石、胆总管结 石。入院时神志清，精神可，入院后给予补液、抗炎、解痉、保肝治 疗。

胆总管结石教学查房
患者病史摘要（入院时）
中年男性，无特殊病史 突发腹痛1天伴皮肤黄染 6天 查体：生命体征平稳，全身皮肤粘膜黄染，腹部 无阳性体征 辅助检查： B超（2015-05-10 句容市人民医院）示：胆囊炎 并胆囊内结石，胆总管上段内径 12mm，中下段 显示不清。 CT（2015-05-11 句容市人民医院）示：肝内胆 管及胆总管上段扩张，胆总管下段狭窄，壶腹部 占位可能。
诊断
1、胆总管结石（继发性结石） 2、胆囊炎伴胆囊结石 诊断依据： 1、胆石症病史 2、进食油腻后出现腹痛，随后出现阻塞性黄疸表 现 3、超声及 CT发现胆总管下段梗阻 4、MRCP 证实胆总管下段结石 5、ERCP 进一步证实上述诊断并行胆总管取石术
胆汁淤积性黄疸发生机制示意图
目前治疗
ERCP术后并发症的观察 胆道及十二指肠损伤 胆道扰动后感染 医源性胰腺炎 待病情稳定后行腹腔镜下胆囊切除术去除 病因
பைடு நூலகம்RCP手术示意图
胆胰管汇入处的应用解剖
胆道解剖
患者病史摘要（入院后）
我院检查： 入院输血8项: 均为阴性 血清(2015-05-15): 总胆红素:115.25 umol/L、 直接胆红 素:76.6 umol/L、间接胆红素:38.7 umol/L，伴转氨酶轻度 异常 入院后治疗： 异甘草酸镁注射液 注射用门冬氨酸鸟氨酸 维生素k1注射液 昨日行ERCP手术，先血尿淀粉酶正常，无腹痛，生命体 征平稳