河北省公共场所卫生许可证申请表
申请单位(签章)
河北省卫生厅制
填表须知
1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文。
4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。
办理公共场所卫生许可证申请需要提交什么资料当准备申请公共场所卫生许可证时，你觉得我们需要提交什么资料呢?以下是店铺给大家带来办理公共场所卫生许可证申请需要提交的资料，以供参阅。
办理公共场所卫生许可证申请需要提交的资料一、卫生许可申请表二、代理人办理卫生许可证申请时需要提供委托代理证明三、工商营业执照及复印件或企业名称预先核准通知书四、经营场所的合法使用证明。
(房产证及租赁合同复印件)五、法定代表人或负责人资格证明材料(身份证复印件)六、公共场所地址方位示意图，平面图和卫生设施平面布局图七、卫生管理制度，卫生安全保障措施及相关资料八、从业人员健康证明和卫生知识培训证复印件九、机械通风和空调通风消毒设施及消毒记录十、公共场所使用的工具、更衣、防尘、防蝇、防鼠、防螂卫生设施及消毒记录情况十一、公共场所提供服务产品的进货台账，合格证明十二、公共场所验收合格报告及检测报告十三、新建、扩建、改建单位的《建设项目竣工卫生验收认可书》十四、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。
注：1、新建、扩建、改建单位还应提供相关文件2、具体申报资料由有管辖权的卫生行政部门根据申请项目确定3、全部用A4纸打印公共场所卫生许可证分类公共场所：(一)宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座;(二)公共浴室、理发店、美容店;(三)影剧院、录像厅(室)、游艺厅(室)、(歌)舞厅、音乐厅;(四)体育场(馆)、游泳场(馆)、公园;(五)展览馆、博物馆、美术馆、图书馆;(六)商场(店)、书店;(七)候诊室、候车(机、船)室、公共交通工具。
公共场所卫生许可证的注解以前，卫生行政管理部门对饭馆的许可管理，采用“两证”并“一证”，只核发《食品卫生许可证》。
食品监管职能划分以后，按照相关法律规定，食品药品监督管理局核发《餐饮服务许可证》，卫生行政管理部门将重新核发饭馆的《公共场所卫生许可证》。
按照要求，就餐场所必须在领取《公共场所卫生许可证》后方可营业，并悬挂在该场所的显眼处。
公共场所卫生许可证申请书申请人信息姓名名称：[申请人姓名或单位名称]地址：[申请人详细地址]联系电话：[申请人联系电话]电子邮箱：[申请人电子邮箱]申请事项本人本单位拟在[具体地点]开设[公共场所类型，如：餐厅、酒店、游泳馆等]，根据《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。
公共场所基本情况1. 公共场所名称：[公共场所名称]2. 公共场所地址：[公共场所详细地址]3. 公共场所面积：[公共场所总面积]4. 公共场所布局：[描述公共场所内各功能区域布局]5. 公共卫生设施配备情况：[描述公共卫生设施的种类、数量及配置情况]卫生管理制度及措施1. 建立健全卫生管理制度，明确各部门、各岗位的卫生职责，确保各项卫生措施得到有效执行。
2. 定期对公共场所进行清洁和消毒，保持环境整洁卫生。
3. 加强对从业人员的卫生知识培训，提高卫生意识和操作技能。
4. 定期对公共场所进行自查，及时发现问题并进行整改。
申请材料清单1. 公共场所卫生许可证申请表2. 申请人身份证明及相关资质证明3. 公共场所平面布局图及卫生设施配备情况说明4. 卫生管理制度及措施说明5. 其他相关证明材料本人本单位承诺所提供的申请材料真实、准确、完整，如有不实之处，愿承担相应的法律责任。
同时，本人本单位将严格按照《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，加强卫生管理，确保公共场所的卫生安全。
敬请贵部门审核，并予以批准。
申请人签名单位盖章：[申请人签名或单位盖章]申请日期：[填写申请日期]公共场所卫生许可证申请书（1）一、基本信息1. 申请人（单位）：[填写单位名称或个人姓名]2. 地址：[填写具体地址]3. 联系电话：[填写联系电话]4. 法定代表人（负责人）：[填写姓名]5. 身份证号码：[填写身份证号码]二、申请事项本单位（个人）拟在[填写地址]开设[填写公共场所类型，如：宾馆、饭店、商场等]，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。
公共场所卫生许可申请书模板尊敬的卫生行政部门：您好！我是XXX场所的负责人，根据《公共场所卫生管理条例》的规定，我场所需办理公共场所卫生许可证。
现将有关情况向您申请，请您予以审批。
一、场所基本情况1. 场所名称：XXX2. 场所地址：XXX3. 经营范围：XXX4. 场所面积：XXX平方米5. 场所性质：XXX二、从业人员情况1. 从业人员总数：XXX人2. 从业人员健康体检情况：已全部完成健康体检，持有有效健康证明。
三、公共场所卫生设施情况1. 洗手间：设有足够数量的洗手池，配备洗手液、纸巾等卫生用品。
2. 垃圾桶：合理设置垃圾桶，保持场所内环境整洁。
3. 通风设施：保证场所内空气流通，设有通风设备。
4. 消毒设施：配备消毒剂，定期对公共场所进行消毒。
5. 卫生防护用品：配备口罩、手套等卫生防护用品。
四、公共场所卫生管理制度1. 严格执行《公共场所卫生管理条例》及相关法律法规。
2. 定期对从业人员进行卫生知识培训，提高从业人员卫生意识。
3. 定期对公共场所进行卫生检查，确保场所卫生状况良好。
4. 建立健全卫生管理档案，记录公共场所卫生检查情况。
五、申请材料1. 公共场所卫生许可证申请表2. 营业执照副本复印件3. 法定代表人身份证复印件4. 从业人员健康证明复印件5. 公共场所卫生设施情况说明6. 公共场所卫生管理制度及操作规程六、承诺我们承诺，在取得公共场所卫生许可证后，将严格遵守《公共场所卫生管理条例》及相关法律法规，确保场所卫生安全，为顾客提供良好的消费环境。
如有违反，我们将承担相应的法律责任。
请您对我们的申请予以审批，我们期待您的回复。
感谢您对我们场所的关注与支持！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
如有需要，请结合相关法律法规进行修改。
