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手绘图谱：全腹腔镜下胃癌根治术（毕I式三角吻合）之前的我们介绍了什么是三角吻合（手绘图解「三角吻合」们——Delta-shaped Anastomosis）。
其实「毕 I 式三角吻合」和「食管- 空肠吻合」是胃肠手术腔内吻合的两大难点，因此并没有广泛普及。
以下我们以手绘图谱的方式简要介绍下全腹腔镜下胃癌根治术（远端胃大部切除）毕 I 式三角吻合的简要步骤（及其改良）：Kanaya 三角吻合1. 十二指肠顺时针旋转后切断2. 切除远端胃大部3. 残胃打孔4. 十二指肠打孔5. 钉砧咬合面进入残胃后向十二指肠牵引6. 吻合残胃及十二指肠后壁7. 通过共同开口检查吻合情况8. 关闭共同开口9. 完成后状态改良三角吻合2013 年福建协和医院的黄昌明教授对其进行了改良，去除了十二指肠残端（改良了步骤 8、9），图示如下：8 改良：关闭共同开口的同时去除十二指肠残端9 改良：完成后状态Delta SPLT基于SPLT（图解SPLT）的经验，复旦大学附属华山医院蒿汉坤副教授团队首创了Delta SPLT！既降低了操作难度，还减少一枚钉仓的使用（节省了费用）。
1. 首先不离断十二指肠，而是结扎牵引2. 于十二指肠上后壁打孔3. 切断远端胃大部4. 残胃打孔5. 钉砧咬合面将残胃向十二指肠牵引，同时十二指肠可通过牵引线向胃牵引6. 牵引状态下完成胃后壁及十二指肠上后壁吻合7. 通过共同开口进一步检查吻合情况8. 关闭共同开口的同时切除十二指肠9. 完成后状态这么多年来其实还有许多其他对于三角吻合的改良（如Overlap 等），各有各的着重点（有改变才有发展进步）。
以上列举的是笔者觉得最有代表性的！其实腔内吻合并没有想象的这么难，广泛开展获益的不仅仅是患者，还有我们外科医生（提高安全性，减少手术时间）。
当然，也没有示意图看上去这么简单，关于实际操作的细节以及窍门，我们团队以及蒿教授的公众号往期都有部分内容提及，以后也会继续分块介绍。
【图解手术】三步法胃癌根治术（一）：胃的毗邻和腹膜的概念理解✎编者按胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式，胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点。
刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
本期我们推出刘颖斌教授《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。
胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。
胃的解剖形态可、胃大弯：新版日本《胃癌处理规约》将胃分为U，M，L区，分别代表胃上部、中部和下部。
腹膜是衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的浆膜。
衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜，曲壁腹膜反折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为壁腹膜。
脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。
腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。
小腹膜腔即为网膜囊，位于胃和小网膜之后，借网膜孔与大腹膜腔相交通。
小网膜是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。
其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称为肝胃韧带；右侧部从肝门至十二指肠上部，称为肝十二指肠韧带。
①肝胃韧带②胃结肠韧带③肝十二指肠韧带④左肝外侧叶图1 胃周韧带和网膜结构①肝②肝胃韧带③胃④胃结肠韧带图2 胃的矢状面观①肝十二指肠韧带②肝门部拉钩③十二指肠④PMOD图3 肝十二指肠韧带①肝十二指肠韧带②肝③十二指肠④胆囊图4 肝十二指肠韧带内包裹的胆总管、门静脉和肝固有动脉等重要结构术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。
【手术图解】胃的毗邻和腹膜
胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。
外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。
胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。
一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。
改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。
刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的长江学者，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。
胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。
胃的解剖形态可划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯、胃大弯：新版日本《胃癌处理规约》将胃分为U，M，L 区，分别代表胃上部、中部和下部。
腹膜是衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的浆膜。
衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜，曲壁腹膜反折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为壁腹膜。
脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。
腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。
小腹膜腔即为网膜囊，位于胃和小网膜之后，借网膜孔与大腹膜腔相交通。
小网膜是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。
其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称为肝胃韧带；右侧部从肝门至十二指肠上部，称为肝十二指肠韧带。
①肝胃韧带②胃结肠韧带③肝十二指肠韧带④左肝外侧叶图1 胃周韧带和网膜结构
①肝②肝胃韧带③胃④胃结肠韧带
图2 胃的矢状面观
①肝十二指肠韧带②肝门部拉钩③十二指肠④PMOD
图3 肝十二指肠韧带
①肝十二指肠韧带②肝③十二指肠④胆囊
图4 肝十二指肠韧带内包裹的胆总管、门静脉和肝固有动脉等重要结构
术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。
图5 右肝动脉发自肝总动脉
术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。
图6 右肝动脉发自腹主动脉
右肝动脉的变异在胃癌手术中是比较常见的，了解常见的变异形态，对于减少术中的误损伤有重要意义。
术前影像学的血管成像有助于了解血管的变异情况。
图7 右肝动脉发自腹主动脉
①肝胃韧带②肝③胃小弯④肝尾状叶图8 连接肝和胃小弯的肝胃韧带
①迷走神经肝支②肝十二指肠韧带③胃小弯④肝脏
图9 肝胃韧带内有迷走神经的肝支沿肝下缘通过，发自胃左动脉的变异左肝动脉也经胃韧带进入左肝
①变异的左肝动脉
图10 变异的左肝动脉经肝胃韧带进入左肝，手术时应注意辨识
①胃大弯②横结肠③胃结肠韧带④大网膜
胃大弯侧的胃前后壁双层背膜连接结肠为胃结肠韧带，与结肠的双层背膜复合后下垂称为大网膜。
图11 大网膜及其毗邻
①大网膜②胃大弯侧血供③横结肠④胃
大网膜由四层背膜结构，前两层为胃大弯侧的双层背膜，血供来自胃大弯侧血管，血供较丰富；后两层为横结肠双层背膜构成，血供少。
胃癌手术时，应在横结肠系膜前、后叶间进行，切除大网膜的前三层背膜结构，只保留横结肠系膜后叶。
图12 大网膜的侧面观
①贲门②前侧胃膈韧带③脾脏
胃膈韧带是由胃底后面连至膈下，为双层腹膜结构，主要位于贲门、胃底以及胃体后壁，使部分胃后壁缺少腹膜覆盖而形成胃裸区。
图13 胃膈韧带的局部解剖示意图
①贲门②胃底③胃后动脉④胰腺
胃前侧的胃膈韧带位于胃体后壁，内有胃后动脉。
图14 胃膈韧带及胃后动脉的局部解剖示意图
①胃底②脾脏③胃脾动脉④胃短动脉
胃脾韧带是包裹脾脏的被膜在脾门处分别与胃大弯上部前后被膜吻合而形成，内有胃短血管通过。
图15 脾胃韧带的局部解剖示意图
①胃窦②胃胰韧带③胰头
胃胰韧带是位于胃窦后壁与胰头、颈相互联系腹膜组织。
手术时打开胃胰韧带游离十二指肠和胃窦。
图16 脾胰韧带的局部解剖示意图。
