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机械通气在急性左心衰病人中的应用急性左心衰是指各种诱发因素引起左心泵血功能急速下降或左心负荷突然加重，使肺循环压力急剧升高而出现以急性肺水肿为特征的一种临床病理生理综合症。
有研究表明，老年急性左心衰对治疗反应差，病死率高，且死亡率随着年龄增长而上升［１］。
我们对64例老年左心衰合并呼吸衰竭的病人，给予机械通气治疗，取得较好的效果。
1一般资料老年左心衰病人64例，其中男37人，女27人，年龄60-90岁，平均76岁。
其中冠心病26例，高血压性心脏病16例，风湿性心脏病10例，扩张型心肌病6例，肺源性心脏病6例。
入选标准：按纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）标准心功能为Ⅳ级；血气分析提示Ⅰ型或Ⅱ型呼衰。
排除标准：肿瘤患者，慢性阻塞性肺病，吸入性肺炎。
2治疗方法2.1急性左心衰确诊后，经控制液体入量，并与吸氧、强心、利尿、扩血管治疗后症状仍不能缓解，且动脉血气分析达到呼吸衰竭的标准，即动脉血氧分压（PaO2）《60mmHg或和二氧化碳分压（PacO2）》50mmHg，立即给予无创呼吸机辅助呼吸，呼吸模式选择S-T模式，呼吸频率在6-20次/分，呼气末压（EPAP）4-10cmH2O，吸气末压（IPAP）10-20cmH2O，吸呼比1:1.5-2.5。
对于烦躁患者给予咪唑安定以轻度镇静。
2.2观察治疗前和机械通气6小时以下指标变化：2.2.1呼吸困难，紫绀，肺内罗音，心率，血压，血氧饱和度（SpO2），每小时尿量2.2.2动脉血气分析结果。
2.3病情好转判断标准：2.3.1心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常，尿量》50ml/h。
2.3.2双肺湿罗音消失。
2.3.3动脉血气分析结果恢复正常。
2.4治疗结果：16例患者症状虽有改善，机械通气治疗24小时后死亡，死亡原因为恶性心律失常12例，心源性休克4例，死亡率为25%，病情好转率75%。
3讨论3.1随着社会人口老龄化，老年急性左心衰的发生率逐渐增高，其中大部分患者经过吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管等治疗可迅速缓解。
机械通气在急性左心衰竭治疗中的应用体会
目的探讨机械通气在治疗急性左心衰竭中的疗效、意义及方法。
方法在常规药物治疗的基础上，采用面罩无创通气及气管插管有创通气治疗，通过机械通气前后动脉血气、心率的变化，抢救成功率来评估效果。
结果患者在机械通气2 h、6 h、后肺部湿罗音明显减少或消失，生命体征明显好转，动脉血气、心率与与治疗前比较差异显著，抢救成功率为97.2%。
结论机械通气治疗和适宜的PEEP的通气策略可迅速改善急性左心衰竭患者肺水肿的情况，快速纠正缺氧及酸中毒，是抢救急性左心衰竭行之有效的方法。
标签：急性左心衰竭；机械通气；PEEP
急性左心衰竭是内科常见的急危重症，常因急性肺水肿而导致严重的低氧血症继而危及生命。
抢救时在常规药物治疗的同时及早应用机械通气及合适的通气策略可快速纠正肺水肿，改善缺氧，极大地提高抢救成功率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月～2010年10月笔者所在医院ICU在常规药物治疗的同时应用机械通气抢救急性左心衰竭36例患者，其中男20例、女16例，年龄45～82岁。
病因：冠心病23例，高血压急症8例，急性心肌梗死3例，心肌炎1例，风心病1例。
1.2 通气策略
36例患者中应用无创面罩正压通气（S/T）28例，PEEP 6～9cmH2O，平均8 cmH2O。
经口气管插管有创通气8例，（PCV）SIMV+PSV+PEEP，PEEP 8～12 cmH2O，平均10cmH2O。
1.3 无创、有创通气的选择
无创通气：①神志清楚；②患者合作；③无颌面部畸形；④无上消化道出血或呕吐；⑤自主呼吸尚可，具备一定咳痰能力。
有创通气：①意识不清、不能合作或较烦躁；②上消化道出血或呕吐；③气道分泌物较多、咳痰乏力；④心脏性猝死复苏后氧合不能维持；⑤无创通气2 h内病情不稳定或症状改善不显著。
1.4 疗效评定标准[1-2]
显效：极度呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽、咯粉红色泡沫痰、两肺哮鸣音和湿罗音均消失或显著减轻，心率、呼吸、血压、血氧饱和度恢复正常。
有效：上述临床症状和体征减轻，血氧饱和度明显增高或接近正常。
无效：未达到有效标准。
1.5 观察指标
监测机械通气前后2 h、6 h的心率、pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2。
1.6 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 通气前后指标变化
2.2 预后
好转后转出ICU病房35例，死亡1例，抢救成功率达到97.2%。
3 讨论
急性左心衰竭发病急、病情重，发作时心脏收缩力减弱，心排出量急剧减少，心室收缩末压迅速升高，肺静脉回流不畅，由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿，从而引起严重的呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咳粉红色泡沫痰[3]，导致严重的低氧血症而直接危及患者的生命。
根据患者的具体情况应用无创或有创机械通气治疗，通过增加肺泡内压力，有利于气体的交换，同时有效地减轻肺泡内及肺间质的水肿，大大改善了肺功能[4]，迅速纠正机体的缺氧状况，提高了抢救成功率，颠覆了传统认为急性左心衰竭出现低氧血症是肺循环衰竭。
正压通气可能因胸腔正压造成肺血流减少，心排量下降而不提倡应用，伴低血压患者更是列为禁忌证的观点[5-6]。
在机械通气的过程中，PEEP的选择尤为重要，合适的PEEP既可迅速纠正肺水肿又不至于引起严重的低血压，出现血压下降时可适当应用多巴胺等血管活性药物维持血压，在血压稳定的同时加强利尿，减轻容量负荷，对肺水肿的减轻更为有利[7]。
有创通气的患者可增加镇静和肌松的力度，减少不耐受气管插管或人机对抗情况的出现。
综上所述，对于常规治疗效果不佳且出现严重缺氧危及生命的急性左心衰竭患者，机械通气是迅速纠正缺氧、肺水肿的最好方法，疗效肯定，应尽早使用。
[参考文献]
[1] 叶任英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：155-169.
[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.人民卫生出版社，2009：179-180.
[3] 沈丽英.实用呼吸内科手册[M].天津：天津科学技术出版社，1996：328-329.
[4] 周洁，杨发俊.有创通气对急性左心衰伴肺水肿的治疗体会[J].中国当代医药，2011，18（11）：52.
[5] 王桂芳.无创正压通气在急性左心衰竭中的应用[J].中国医药导报，2008，5（35）：31.
[6] 李秀云，王聪颖，郭光兰.无创正压机械通气治疗急性左心衰竭30例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2009，16（5）：60-61.
[7] 韦庆锋，何贵新，阮海林. 有创机械通气治疗急性左心衰肺水肿36例的体会[J].广西医学，2009，31（4）：518-520.。
