医保门诊管理制度

一、目的与依据为规范我院医保门诊管理，保障参保人员合法权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、管理职责1. 医院医保管理部门负责医保门诊政策的制定、实施、监督和考核。

2. 门诊部负责医保患者的接诊、检查、治疗、用药等医疗服务工作。

3. 财务部门负责医保患者费用的结算、报销等工作。

4. 全体医务人员应遵守医保政策，提高医疗服务水平。

三、管理制度1. 门诊挂号（1）参保患者持医保卡、身份证等有效证件就诊。

（2）医务人员认真核对人证、卡信息，确保就诊者身份真实。

2. 诊疗服务（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。

（2）医务人员应熟悉医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确保患者合理享受医保待遇。

3. 药品管理（1）医务人员开具处方时，应严格按照医保政策规定，合理选择药品。

（2）处方内容应清晰、完整，并由患者或家属签字确认。

4. 费用结算（1）参保患者就诊后，医务人员应及时办理费用结算手续。

（2）财务部门应认真审核费用结算单，确保医保患者费用报销准确无误。

5. 报销审核（1）医保管理部门应定期对医保患者费用报销情况进行审核。

（2）发现违规行为，应及时制止，并按规定进行处理。

6. 考核与奖惩（1）医院定期对医保门诊管理工作进行考核，考核结果纳入医务人员绩效考核。

（2）对表现突出的医务人员给予奖励，对违反规定的医务人员进行处罚。

四、附则1. 本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

2. 本制度的解释权归医院医保管理部门。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院医保管理部门负责解释。

医保门诊管理制度一、背景介绍医保门诊管理制度是指针对医疗保险政策的一个重要方面，旨在合理控制医疗资源的使用与分配，确保医保基金的可持续运营，减轻患者的负担，提高医疗服务的质量。

本文将针对医保门诊管理制度的相关内容进行论述。

二、医保门诊管理制度的目的与意义医保门诊管理制度的目的在于建立一套科学有效的医疗保险政策，通过对门诊服务的管理与控制，实现医疗资源的合理分配，提高医疗服务的效率和质量。

它对于保障患者的权益，维护医保基金的可持续发展，以及促进医疗机构的规范运行具有重要意义。

三、医保门诊管理制度的主要内容1.门诊医保范围的明确医保门诊管理制度首先对门诊服务的范围进行明确划分，以确保医保资源的有效利用。

一般情况下，该范围包括一般门诊就诊、特定门诊就诊、门诊手术等。

此外，对于每种门诊服务项目的报销比例和额度也需要在制度中明确规定。

2.门诊医保的审核与报销在医保门诊管理制度中，设立审核机构负责对患者的门诊报销申请进行审核，以确保门诊服务的合理性和合规性。

审核通过后，患者可以享受医保报销的权益。

此外，还需要规定报销的时间要求和方式，方便患者及时获得医保报销款项。

3.门诊医保定点医院的管理为了加强门诊医保的管理，医保门诊管理制度需要明确医疗保险定点医院的管理要求和标准。

这包括医院的资质认定、门诊医保服务项目的管理、费用结算的规定等。

同时，医保部门还需定期对定点医院的服务质量和收费情况进行监测，确保医保资金的使用合规合理。

四、医保门诊管理制度的优势与挑战1.优势医保门诊管理制度可以促进医疗资源的合理分配，减少大医院的就诊压力，提高基层医疗机构的服务水平。

同时，它还可以通过对医疗服务的优化管理，提高医疗质量，提升患者就医体验。

2.挑战医保门诊管理制度面临着一些挑战，例如如何平衡医保基金的收支，确保资金的持续运营；如何建立科学合理的医保门诊服务定价机制，保证患者能够承担合理的医药费用；以及如何加强医保门诊管理与医疗机构的合作等。

一、总则为了加强卫生院医保门诊管理，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院医保门诊的各项工作，包括挂号、就诊、检查、治疗、药品配备、费用结算等环节。

三、管理制度1. 挂号管理（1）参保人员凭医保卡和身份证在我院医保窗口办理挂号手续。

（2）挂号员应认真核对参保人员的身份信息，确保挂号信息准确无误。

（3）挂号员应向参保人员说明医保门诊的就诊流程、优惠政策及注意事项。

2. 就诊管理（1）参保人员在挂号后，按照就诊顺序进入诊室就诊。

（2）医师应认真询问病史，进行必要的检查和诊断，开具处方。

（3）医师应向参保人员解释病情、治疗方案及注意事项。

3. 检查、治疗管理（1）参保人员在医师的指导下，按照医嘱进行各项检查和治疗。

（2）检查和治疗过程中，医护人员应严格执行操作规程，确保患者安全。

（3）检查和治疗费用按照医保政策予以报销。

4. 药品配备管理（1）我院医保门诊药品应严格按照医保目录配备，确保药品质量。

（2）药师应负责药品的采购、验收、储存和发放工作。

（3）药师应向参保人员提供用药指导，确保合理用药。

5. 费用结算管理（1）参保人员就诊后，按照医保政策进行费用结算。

（2）我院医保窗口应设立收费公示栏，公示收费标准、报销比例等信息。

（3）收费员应认真核对费用，确保收费准确无误。

四、监督与考核1. 医保管理部门应定期对医保门诊各项工作进行检查，发现问题及时整改。

2. 我院将对医保门诊工作人员进行定期考核，考核内容包括业务水平、服务质量、医保政策执行等方面。

3. 对违反医保政策、服务质量低劣、考核不合格的工作人员，将按照相关规定进行处理。

五、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由我院医保管理部门负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由我院医保管理部门根据实际情况予以补充。

门诊医保管理制度门诊医保管理制度第一篇一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。

入院病历、入院记录及全部主观病历应标注连续的页码。

三、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处〔医保办〕和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员〔含有处方权的讨论生〕一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱惜病案，确保病案的完好。

丢失病案者将视情给予经济和行政惩罚。

5、本院医师调离，转业或其他缘由离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印〔在医务人员按规定时限完成病历后予以提供〕：1、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：〔1〕病员本人或其代理人。

〔2〕死亡病员近亲属或其代理人。

〔3〕保险机构。

2、受理申请时，申请人根据要求应提供有关证明材料：〔1〕申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

〔2〕申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料〔3〕申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

〔4〕申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

一、总则第一条为加强本门诊部医保患者的管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规，结合本门诊部实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于本门诊部所有医保患者及医务人员。

二、医保患者管理第三条医保患者就诊时，医务人员应认真核对“人——证——卡”（身份证、医保卡），防止冒名就医。

第四条医保患者因病情原因，本人不能亲自来就诊的，需提供市医保中心出具的《委托书》，并由医务人员见其代办人。

第五条严格执行首诊负责制，因病施治，遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则。

第六条医疗人员应认真填写《门诊日志》，记录患者的主要检查、治疗和处理情况，以备医保中心检查。

第七条医生开药时，须严格遵循医保《服务协议》规定的给药原则。

第八条对血液制品、生物制品的使用，医生须严格按照《服务协议》精神执行。

第九条医生在为离休人员及特殊病种患者开药时，须查阅患者专用病历处方本前一次开药的处方存根，若前一次所开药品未服用完，则此次不予续开该药品。

三、医保管理领导小组第十条成立医保管理领导小组，负责统筹协调门诊医保管理工作。

第十一条医保管理领导小组设专人对门诊医保患者就医情况进行日常管理，定期不定期进行督促检查。

四、医保结算管理第十二条门诊医疗费用结算统一采用社保（医疗卡）或现金支付方式。

第十三条特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

第十四条被保险人入院时，接诊医生和住院收费处应核实被保险人的医疗卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传医保局。

第十五条被保险人出院时，应根据医保有关规定，通过本门诊部医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分。

五、监督检查第十六条对违反本制度规定的，将按照相关规定进行处理，情节严重的，将追究相关责任。

门诊医保业务管理制度第一章总则第一条为规范门诊医保业务管理，保障医保基金的合理利用和医保参保人员的权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规和国家政策，制定本制度。

第二条本制度适用于门诊医疗保险业务管理。

第三条门诊医保业务管理包括门诊医保费用统筹、门诊医保报销、门诊医保定点管理等内容。

第四条门诊医保业务管理实行专人负责制度，明确相关责任人员的职责和权限，确保门诊医保业务的规范、高效运作。

第二章门诊医保费用统筹第五条门诊医保费用统筹是指将门诊医疗服务相关费用进行统一规划和管理，保障医保基金的可持续发展。

第六条医疗机构应当根据政策规定和医保目录，对门诊医保费用进行统筹安排，确保医保基金的有效使用。

第七条医疗机构在开展门诊医保业务时，应当遵守国家规定的医保政策和医疗服务标准，合理合法地开展医保费用统筹工作。

第八条医疗机构应当建立健全门诊医保费用统筹管理制度，确保医保费用的安全、稳定和合理使用。

第三章门诊医保报销第九条门诊医保报销是指符合医保政策规定的门诊医疗费用，按规定办理报销手续，由医保机构进行报销。

第十条参保人员通过医保定点机构就诊，应当及时办理门诊医保报销手续，保障自身的医疗费用得到及时支付。

第十一条医疗机构应当依法提供门诊医保报销需要的相关证明和资料，确保报销流程的顺利进行。

第十二条医保机构应当建立健全门诊医保报销管理制度，加强对报销流程和资金使用的监督和管理。

第四章门诊医保定点管理第十三条门诊医保定点管理是指医保机构对门诊医疗机构的资质、服务水平等进行审核、评估和监督管理的工作。

第十四条医疗机构在办理门诊医保定点资质时，应当符合国家相关法律法规和医疗服务标准的要求。

第十五条医保机构应当对门诊医保定点机构进行定期检查和评估，及时发现和解决存在的问题。

第十六条医保机构应当建立门诊医保定点管理制度，明确定点机构的责任和义务，并加强对其的监督和管理。

第五章监督检查第十七条医保机构应当加强对门诊医保业务的监督和检查，确保医保资金的安全和合理使用。

医院门诊医保结算管理制度第一章总则第一条为规范医院门诊医保结算工作，保障医保基金的安全、合理使用，提高医保结算效率，依据相关法律法规和政策规定，订立本制度。

第二条本制度适用于医院门诊部门的医保结算管理工作。

第三条医院门诊部门对医保结算工作负有责任，应加强对医保结算操作流程的监督和管理，确保结算工作合规、高效进行。

第二章医院门诊医保结算工作流程第四条医院门诊医保结算工作流程包含以下环节：信息登记、费用核对、结算申报、审核支出。

1. 信息登记（1）患者来诊时，医院门诊部门应认真登记患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。

（2）同时，登记患者的医保信息，包含医保卡号、险种类型、参保身份等。

2. 费用核对（1）医生在门诊就诊过程中，应依照医疗费用管理规定，开具符合规定的门诊费用清单。

（2）医院门诊部门应负责核对患者的门诊费用清单，确保费用的真实、合理性。

3. 结算申报（1）医院门诊部门应将患者的门诊费用清单转交给医保部门，提交结算申报。

（2）结算申报料子包含门诊费用清单、患者基本信息、医保相关信息等。

4. 审核支出（1）医保部门依据结算申报料子进行审核，核对患者的门诊费用、医保信息等。

（2）审核通过后，医保部门依照规定时间，将应支出的医保费用支出给医院门诊部门。

第五条医院门诊部门应建立健全医保结算工作流程记录，确保每一步操作的准确性和完整性，并定期进行流程整改与改进，提高工作效率。

第三章医院门诊医保结算管理措施第六条医院门诊部门应加强对医保结算工作的内部管理，确保操作流程合规、规范。

1. 内部监督（1）医院门诊部门应设立内部监督机构，负责监督医保结算操作的合规性。

（2）内部监督机构应随时对医保结算工作进行监测、查验，及时发现问题并进行整改。

2. 培训教育（1）医院门诊部门应定期组织医保结算操作培训，提高员工对医保结算政策和操作规程的理解和掌握。

（2）加强医保结算政策的宣传教育，加强员工的风险意识和合规意识。

一、目的与依据为贯彻落实国家医疗保险政策，保障参保人员合法权益，规范医院医保门诊统筹管理工作，提高医保基金使用效率，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有参加职工基本医疗保险的参保人员。

三、管理职责1. 医保管理部门：负责制定医保门诊统筹管理制度，组织实施，并对执行情况进行监督。

2. 医疗科室：负责参保人员的诊疗服务，严格按照医保政策执行。

3. 财务部门：负责医保基金的管理和使用，确保基金安全。

4. 参保人员：遵守医保政策，按规定缴纳医疗保险费，享受医保待遇。

四、管理内容1. 门诊统筹制度（1）参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由医保统筹基金按规定支付。

（2）门诊统筹起付标准为50元/次，在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。

（3）符合规定的门诊医疗费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%。

2. 门诊特殊疾病管理（1）参保人员患有特殊疾病，需在定点医疗机构进行门诊治疗的，按照医保政策规定享受待遇。

（2）特殊疾病包括：恶性肿瘤放、化疗、器官移植后的抗排异治疗、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病的治疗等。

（3）特殊疾病待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内，当治疗其它疾病时，仍按普通病情对待，统筹基金不予支付。

3. 门诊用药管理（1）参保人员在我院门诊就诊，符合医保药品目录的药品费用，由医保统筹基金按规定支付。

（2）参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店购药，符合医保药品目录的药品费用，由医保统筹基金按规定支付。

五、执行与监督1. 医保管理部门对门诊统筹制度执行情况进行定期检查，确保医保政策落实到位。

2. 医疗科室、财务部门对参保人员的诊疗服务、费用结算进行审核，确保医保基金安全。

3. 参保人员对医保待遇有疑问的，可向医保管理部门咨询或投诉。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

一、总则为了规范医院医保长期门诊管理工作，提高长期门诊服务质量，推动医院医保业务全面提质增效，特制定本制度。

依据《医疗卫生机构长期医药费用管理办法》、《医疗机构门诊服务管理办法》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院收治患者中需要长期治疗的患者，以及使用医保长期门诊的患者。

长期治疗的范围包括但不限于：慢性病、恶性肿瘤、传染病等需要长期药物治疗或检测复查的疾病。

三、长期门诊管理流程1. 患者预约患者需提前在我院门诊预约系统中进行长期门诊预约，填写预约信息并上传相关材料，包括身份证明、医保卡、诊断证明等材料。

2. 医生确认医生在收到预约信息后，将根据患者病情情况确认是否满足长期门诊条件，如需长期门诊治疗，医生将为患者开具长期门诊治疗方案和处方。

3. 药房发药患者携带开具的长期门诊处方到药房领取药品，医保药品按规定比例报销，自费部分由患者自行承担。

4. 定期复查患者在用药期间需要定期到我院进行复查和复诊，医生将根据复查结果调整治疗方案和处方。

5. 检验检查如患者需要进行检验检查，可在我院内部检验检查科室进行相关检查，并将结果及时反馈给医生。

6. 结算患者在每次就诊结束后到医保窗口结算，由医保部门核定医保报销比例，患者支付自费部分。

1. 患者需在医生的指导下按时按量服用药物，不得擅自调整用药剂量。

2. 患者需定期到医院进行复诊和复查，根据医生的建议进行治疗调整。

3. 患者需妥善保存好医院出具的病历资料和处方，及时办理报销手续。

4. 长期门诊药品需按规定存放，定期进行药品库存盘点，确保质量安全。

5. 医生需及时记录患者的病情变化和治疗情况，保证病历的真实性和完整性。

六、医保长期门诊管理制度的落实1. 医院将建立健全医保长期门诊管理制度宣传教育体系，定期对患者和医院工作人员进行政策、流程、要求等方面的宣传培训，确保制度的顺利实施。

2. 医院将建立健全长期门诊管理监督检查体系，投入专人对长期门诊的实行情况进行监督检查和评估，并及时纠正存在的问题。

医保门诊使用管理制度一、总则为规范医保门诊使用管理，保障医保基金的合理使用，提高医保服务质量，特制定本管理制度。

二、适用范围本管理制度适用于所有具有医保资格的开展门诊服务的医疗机构及其医务人员。

三、门诊使用管理1、医疗机构应当按照医疗卫生行政部门的规定，建立完善的门诊使用管理制度，明确门诊服务的规范和流程。

2、医疗机构应当建立健全门诊挂号、诊疗、结算等制度，实行预约挂号、智能排队等信息化管理手段，提高服务效率。

3、医疗机构应当设立专门的医保结算窗口，确保医保患者的结算工作顺利进行。

4、医疗机构应当建立门诊用药管理制度，合理规范门诊用药行为，防止滥用药物、药物过度使用等风险。

五、医保患者权益保障1、医疗机构应当为医保患者提供优质、高效的门诊服务，保障患者的合法权益。

2、医疗机构应当加强对医保患者的健康教育工作，引导患者科学合理就医，提高治疗效果。

3、医疗机构应当严格执行医疗纪律，保护患者隐私和个人信息安全，禁止泄露患者信息。

六、医保基金管理1、医疗机构应当建立医保基金监管制度，确保医保基金使用的合规性，保障医保基金的安全和稳定。

2、医疗机构应当积极参与医保基金的运作管理工作，遵守有关政策规定，不得挪用、冒领医保基金。

七、违规处理1、对违反本管理制度的医疗机构及医务人员，将按照医疗卫生行政部门的规定进行处理，情节严重的，将移交公安机关追究刑事责任。

2、医疗机构及医务人员应当积极配合医疗卫生行政部门的监督检查工作，确保医疗服务的安全和有效运行。

三、附则1、本管理制度自颁布之日起实施，如有修订，须经医疗卫生行政部门批准。

2、本管理制度由医疗机构负责解释和执行，监督检查由医疗卫生行政部门承担。

3、本管理制度未尽事宜，由医疗卫生行政部门负责解释。

以上就是医保门诊使用管理制度的相关内容，希望医疗机构及医务人员能严格遵守，确保医保基金的安全使用，提高医保服务的质量，为患者提供更好的医疗服务。

医疗保险定点门诊管理制度【最新版】一、总则为加强对医疗保险定点门诊机构的管理，保障医疗保险参保人员的合法权益，提高基层医疗服务质量，依据国家相关法规和政策规定，制定本规定。

二、管理范围本规定适用于所有在本地区参与医疗保险定点服务的门诊机构。

三、标准和要求1.门诊机构必须具备相应医疗资质和资格，并合法经营；2.门诊机构必须按照规定及时向医保部门上报各类医疗保险信息；3.门诊机构必须认真执行医疗服务价格管理规定，不得擅自提高服务价格；4.门诊机构必须加强医疗设备的维护和保养工作，确保设备运行正常；5.门诊机构必须严格执行诊疗规范和操作规程，杜绝医疗事故的发生；6.门诊机构必须确保医疗保险参保人员的就诊安全和隐私保护；7.门诊机构必须配备足够的医护人员，保证就诊人员的正常诊疗工作。

四、管理措施1.医保部门将定期对门诊机构进行考核评估，对考核不合格的机构将停止其医疗保险服务资格；2.医保部门将建立医疗保险定点门诊机构黑名单制度，对违规行为严重的机构将限制其在医疗保险范围内的服务；3.医保部门将加强对门诊机构的监督检查工作，确保门诊机构严格遵守各项管理规定。

五、责任追究对于违反本规定的门诊机构，医保部门将采取相应的追究责任措施，包括但不限于警告、罚款、停止服务资格等，并视情节严重程度，追究相关人员的责任。

六、附则本规定自发布之日起正式实施。

医保部门将加强与相关部门的协作，推动全面落实本规定，并定期对其进行审查和修订，以确保医疗保险定点门诊机构管理工作的顺利进行。

以上为医疗保险定点门诊管理制度的最新版规定，希望各门诊机构认真遵守，并共同努力提升服务质量，保障医疗保险参保人员的权益。

一、目的与意义为加强我院医保门诊慢病管理，提高医疗服务质量，确保医保基金合理使用，保障患者合法权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有医保门诊慢病患者及医务人员。

三、管理职责1. 医院医保管理部门负责制定医保门诊慢病管理制度，并组织实施。

2. 门诊部负责慢病患者的接诊、诊疗、药品管理等日常工作。

3. 医疗科负责慢病患者的诊疗方案制定、医疗质量控制和医疗费用审核。

4. 财务科负责慢病患者的医疗费用结算和医保基金结算。

四、慢病管理流程1. 慢病患者首次就诊时，由门诊部负责对患者进行初步筛查，判断是否符合医保门诊慢病认定条件。

2. 符合条件的患者，由门诊部填写《医保门诊慢病申请表》，并提交相关材料至医保管理部门。

3. 医保管理部门对申请材料进行审核，符合条件者给予认定，并发放《医保门诊慢病证》。

4. 患者持《医保门诊慢病证》就诊，门诊部负责对患者进行诊疗，并按医保政策进行药品管理等。

5. 医疗科对慢病患者的诊疗方案进行审核，确保诊疗方案合理、有效。

6. 财务科对慢病患者的医疗费用进行结算，并按医保政策进行报销。

五、慢病管理要求1. 门诊部要严格按照医保政策，对患者进行合理诊疗，确保医疗质量。

2. 医疗科要加强对慢病患者的诊疗方案审核，确保诊疗方案合理、有效。

3. 财务科要严格执行医保政策，确保医疗费用结算准确、及时。

4. 医院要定期对慢病患者的诊疗情况进行监督检查，确保医保门诊慢病管理制度落实到位。

六、监督检查与考核1. 医保管理部门要定期对慢病患者的诊疗、药品管理、费用结算等方面进行检查。

2. 医疗科要定期对慢病患者的诊疗方案进行审核，确保诊疗方案合理、有效。

3. 财务科要定期对慢病患者的医疗费用结算情况进行检查，确保医保政策执行到位。

4. 对违反医保门诊慢病管理制度的单位和个人，医院将进行严肃处理。

七、附则1. 本制度自发布之日起实施。

2. 本制度由医院医保管理部门负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院医保管理部门另行规定。

门诊医保内部管理制度（3篇）门诊医保内部管理制度（精选3篇）门诊医保内部管理制度篇11、严格按照文件精神，制作明显定点标识。

在药店明显地方悬挂医保投诉箱，设医保政策咨询处，执业药师指导购药处及宣传医保政策栏，保证药店24小时供药。

2、严格执行国家及重庆市规定的药品价格政策，本着价格合理，服务百姓的宗旨，明码实价，保证刷卡药价与现金药价一致。

3、刷卡人员坚持核对持卡人身份，对人、证、卡不相符者拒绝刷卡，并作好解释工作。

4、熟悉医保目录，熟悉微机操作技术，提高业务水平，不得将医保目录外药品纳入医保支付，对个别不理解的参保人员要作好耐心细致的工作。

5、店内人员坚持执行劳动和社会保障局、食品药品监督管理局的文件精神，以上乘的服务态度，优质的药品质量，低廉的价格，赢得参保人员的认可，争做医保合格药店。

篇二：医保刷卡规章制度及管理办法（1）门诊医保内部管理制度篇2为了加强对内部各个岗位权限的监督，规范医疗保障管理服务工作，确保医保基金安全健康运行，根据省、市有关规定，结合我县医疗保障工作实际，制定本管理制度。

一、岗位设置医保经办机构设置参保管理、医疗保险管理、医疗费用审核、基金财务、稽核统计、档案管理等。

二、岗位人员分配参保管理：陈滢潇、闫巧、何静、各乡镇（社区）劳动保障员；医疗保险管理：秦明国、邱明；医疗费用审核：冯杨、李佯霖、李梦梅、李幸、冯宇、阙成静、刘艳、方静雯；信息系统管理员：秦明国；基金财务：程其彬、黄丽君；稽核统计：潘冬莉、杨波、黄蕾;档案管理：方丽、王彦蓉。

各岗位工作人员针对不同岗位开展工作。

三、岗位职责（一）参保管理股1.认真做好医疗保险的参保扩面，按照文件规定，做到应保尽保；2.负责指导乡镇、社区经办人员完成城乡居民医保参保登记，对参保资格条件的认定等情况进行审核；3.负责做好与税务部门的沟通衔接工作，确保征收工作顺利进行；4.负责参保登记和变更资料的分类存档和保管；5.负责医疗保险基金的核定、征缴、催缴及情况汇总；6.负责参保人员医疗保险卡（证）的冻结工作以及个人账户基金的划拨、转移接续工作，接受单位和个人的查询；7.负责征收系统与财务、税务的对账工作；8.负责办理异地居住登记人员的退费、管理工作；9.本股室业务档案资料的整理归档及规范化管理工作；10.完成领导交办的其他工作。

第一章总则第一条为规范医院医保长期门诊管理，保障医保基金合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、地方相关政策法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医保长期门诊患者。

第三条本制度遵循以下原则：（一）保障原则：确保医保长期门诊患者的基本医疗需求得到满足；（二）合理原则：合理使用医保基金，避免浪费；（三）规范原则：规范医保长期门诊诊疗流程，提高医疗服务质量；（四）便民原则：简化手续，方便患者就医。

第二章诊疗管理第四条医保长期门诊患者应持医保卡、身份证等相关证件就诊。

第五条医生在为医保长期门诊患者诊疗时，应遵循以下规定：（一）根据患者病情，合理制定诊疗方案；（二）严格执行医保政策，合理使用医保基金；（三）对需要长期用药的患者，应告知患者及家属用药注意事项；（四）定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。

第六条医保长期门诊患者就诊时，需按照规定填写《医保长期门诊患者就诊记录表》，并妥善保管。

第七条医保长期门诊患者就诊记录表应包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）就诊时间；（三）诊断；（四）治疗方案；（五）用药情况；（六）随访记录。

第三章药物管理第八条医保长期门诊患者用药应遵循以下原则：（一）合理用药：根据患者病情，选择合适的药品；（二）安全用药：确保患者用药安全，避免药物不良反应；（三）经济用药：在保证疗效的前提下，尽量选用经济实惠的药品。

第九条医保长期门诊患者用药情况应详细记录在《医保长期门诊患者用药记录表》中，并由患者签字确认。

第四章医保费用管理第十条医保长期门诊患者医保费用报销，按照国家、地方医保政策执行。

第十一条医保长期门诊患者就诊费用结算，应严格执行以下规定：（一）核实患者身份，确认医保卡、身份证等证件；（二）根据患者病情，合理计算医保报销费用；（三）开具医保费用结算单，由患者签字确认；（四）及时上报医保管理部门，确保医保费用报销顺利。

门诊医保管理规章制度第一章总则第一条为加强门诊医疗保险管理，保障被保险人权益，提高医保资金使用效率，制定本规章。

第二条门诊医疗保险管理规章制度适用于全国范围内门诊医疗保险管理工作。

第三条医疗保险管理部门为门诊医疗保险管理的牵头单位，负责门诊医疗保险管理规章制度的制定、实施和监督。

第四条各级医疗保险基金管理机构应当严格执行本规章，保障医保基金的安全、合法、有效使用。

第二章门诊医疗保险的范围和待遇第五条门诊医疗保险的范围包括门诊就诊、门诊诊疗和门诊手术等医疗服务项目。

待遇包括医疗费用补偿、医药费用报销等。

第六条符合规定的患者可以申请门诊医疗保险待遇，具体标准由国家医疗保险管理部门统一规定。

第七条门诊医疗保险待遇的支付方式为实报实销，即患者先行垫付医疗费用，然后向医疗保险基金管理机构申请报销。

第三章门诊医疗保险管理机构的职责第八条各级医疗保险基金管理机构应当建立健全门诊医疗保险管理制度，明确工作职责和任务分工。

第九条医疗保险基金管理机构应当及时向社会公布门诊医疗保险待遇政策，引导患者正确使用医疗保险待遇。

第十条医疗保险基金管理机构应当建立门诊医疗保险信息管理系统，便于对门诊医疗保险业务进行监督和管理。

第四章门诊医保管理的法律责任和监督机制第十一条对于违反门诊医保管理规章制度或者存在不良行为的医疗机构和个人，医疗保险基金管理机构有权对其进行警告、罚款、暂停资格等处理。

第十二条有关医疗保险基金管理机构和医疗机构应当接受相关部门的监督和检查，配合开展门诊医疗保险管理的工作。

第十三条对于违反门诊医保管理规章制度的行为，国家医疗保险管理部门有权作出相应的处罚决定，包括吊销资质、吊销执照等。

第五章附则第十四条本规章自颁布起正式生效，如有修订，须经相关部门批准并公布后生效。

第十五条对于不履行门诊医疗保险管理规章制度所规定的职责的医疗机构和个人，医疗保险管理机构有权进行相应的处理措施。

以上为门诊医保管理规章制度的相关内容，规范医保管理，保障医保基金的安全、有效使用，维护被保险人利益，推动医疗服务的规范化和质量提升。

一、总则为了规范医院医保门诊管理工作，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据国家有关法律法规和医院管理制度，制定本制度。

二、管理范围本制度适用于医院所有门诊部门的医保门诊管理工作。

三、医保门诊挂号1.患者在就诊前需提供有效的医保卡和本人有效身份证件，并按照规定的挂号流程进行挂号。

2.医院应当在挂号处设置专门窗口办理医保患者挂号手续，确保患者享受到便捷、高效的服务。

3.医保患者挂号需按照医保政策规定进行自付比例支付，医院应当提供明细的费用清单并向患者解释明白。

四、医保门诊就诊1.医保患者就诊需凭医保卡进行刷卡登记，在医生诊疗后领取处方并进行药品配药。

2.医生在诊疗过程中应当根据患者病情和医保政策开具合理的处方，并遵守国家关于用药的规定。

3.患者要按照医嘱用药，不得擅自更改用药方法或药物种类，否则可能造成不良后果。

五、医保门诊结算1.医保患者在门诊就诊结束后，应当前往医院医疗保险处进行结算手续，如有其他费用需患者自行支付。

2.医院应当合理安排医保患者的结算时间，避免因排队等待时间过长而影响患者就诊体验。

3.医保患者结算时需提供有效的医保卡和身份证明，否则可能影响结算进程。

六、医保门诊服务质量管理1.医院应当建立健全医保门诊服务质量评估机制，及时了解患者对服务的反馈意见并进行改进。

2.医院应当定期组织医务人员进行业务培训，提高服务意识和服务水平，确保医保患者得到良好的服务体验。

1.医院应当明确医保门诊管理的责任主体，建立工作责任分工制度，确保各项工作有序开展。

2.医院应当加强领导力量的支持，积极配合医保部门的工作，做好医保门诊管理相关工作。

3.医务人员应当严格遵守医院医保门诊管理制度，尊重患者权益，提供优质的医疗服务。

八、违规处理对于不遵守医院医保门诊管理制度的医务人员，医院将依照规定进行处理，包括警告、停职、调离岗位等措施。

九、附则本制度解释权归医院所有，如有需要进行修改，应当经过医院相关部门审批并报领导批准后执行。

医保门诊管理制度医保门诊管理制度是指医保机构通过采取一系列管理措施，对医疗保险参保人的门诊医疗费用进行管理和控制的制度。

该制度主要通过以下几个方面来实施和管理：1. 医保目录管理：医保机构制定了一份医保目录，明确了可报销的药品、诊疗项目和医疗服务范围。

医保参保人就诊时，医保机构会根据目录范围来审核和报销费用。

2. 报销比例管理：医保机构设定了不同的报销比例，根据治疗的疾病、手术、药物等不同情况来确定报销比例。

参保人就诊时，医保机构会根据规定的报销比例来报销费用。

3. 医保定点管理：医保机构与具备一定技术和服务能力的医疗机构签订协议，将其确定为医保定点医疗机构。

参保人就诊时，可以选择就近的医保定点医疗机构就医。

4. 医保支付管理：医保机构与医疗机构签订协议，约定支付方式和结算方式。

参保人就诊后，医疗机构将费用结算信息报给医保机构，医保机构再进行费用审核和支付。

5. 医保支付控制：医保机构通过建立医保支付控制机制，对参保人的医疗费用进行控制和限制。

通过设定审批制度、限制报销范围、控制医疗项目等方式，来控制和规范医疗费用的使用。

6. 医保监督管理：医保机构对医疗机构和参保人的行为进行监督管理，确保医保资金的合理使用和参保人权益的保护。

医保机构定期对医疗机构进行评估和验收，对参保人的就诊行为进行检查和核实。

在实际操作中，医保门诊管理制度的实施有助于控制医疗费用的支出，提高医保基金的使用效率，保障参保人的医疗权益。

但也需要注意，在管理过程中要防止滥用职权、不当限制参保人的就医自由和权益。

举个例子来说，参保人在门诊就医时，根据医保目录范围内的项目进行诊疗，医疗机构会根据规定的报销比例来报销费用。

比如，某药物在医保目录中列为可报销药品，参保人购买该药物时，医保机构会根据规定的报销比例来报销一部分费用。

然而，若该药物超出药品使用范围或未能满足医保机构的报销条件，医保机构可能会拒绝或减少报销费用。

此外，医保机构对医疗机构进行定点管理，使参保人能就近就诊，并且医保机构与医疗机构签订协议，约定支付和结算方式，确保费用的及时支付。

门诊部医保管理制度一、医保管理概述门诊部医保管理制度是为了规范门诊医疗服务的费用报销和医保资金管理，保障医保参保人员的权益，提高医疗资源的合理利用而制定的细则。

本制度适用于本门诊部所有承保的医疗项目和服务。

二、参保人员范围本门诊部医保管理制度适用于以下人员：1. 社会医疗保险参保人员；2. 养老保险参保人员；3. 失业保险参保人员；4. 工伤保险参保人员；5. 生育保险参保人员；6. 其他经政府批准并参与本门诊部医保项目的人员。

三、医保费用报销1. 医保费用范围本门诊部医保费用报销范围包括以下项目：- 门诊挂号费；- 门诊各类检查费用；- 门诊治疗费用；- 门诊手术费用；- 门诊药品费用；- 门诊康复费用；- 门诊特殊治疗费用。

2. 报销比例根据医保政策规定，本门诊部将按照规定的比例报销合格的医疗费用。

具体的报销比例将根据不同的项目和服务进行调整，详细比例请参照医保部门发布的相关政策。

3. 报销材料要求医保费用报销时，参保人员需要提供以下材料：- 门诊挂号单；- 门诊费用清单；- 门诊处方或医嘱；- 医疗费用发票或费用明细票据。

四、医保资金管理1. 资金使用规定本门诊部严格按照医保政策的要求使用医保资金，确保资金的合理分配和使用。

2. 资金监管机构医保资金的使用和管理受到医保监管机构的监督和管理，本门诊部将配合相关部门的监管工作，做好医保资金的使用记录和归档工作。

3. 资金使用透明化本门诊部将对医保资金的使用情况进行公示，接受监督和社会的监督，确保医保资金使用的透明和公正。

五、医保管理流程1. 医保结算流程（1）参保人员在门诊部就诊时，携带本人有效的医保卡和相关证件；（2）门诊部前台进行费用结算，核对参保人员信息并刷卡结算；（3）门诊部向医保机构报销参保人员符合政策规定的医疗费用；（4）医保机构进行资金核销和结算，将报销金额返还给门诊部。

2. 医保报销流程（1）参保人员在就诊结束后向医务人员索取相关医疗费用发票和明细材料；（2）参保人员根据要求填写医保报销申请表格，并附上相关材料；（3）参保人员将申请表格和材料提交给医保机构；（4）医保机构核对申请材料和费用信息，进行报销操作；（5）医保机构将报销款项返还给参保人员。

医院医保门诊管理规章制度第一章总则第一条为了规范医院医保门诊管理工作，保障医保患者的权益，提高医疗质量，保证医保资金的合理使用，特制定本规章。

第二条本规章适用于医院门诊部门的医保服务工作。

第三条医院医保门诊管理应遵循“尊重、平等、保密、安全”的原则，依法合规开展医疗服务。

第四条医保患者通过医保卡进行结算，医院不得增加任何费用，提供虚假医疗服务。

第五条医保门诊管理应符合国家卫生部门和医保部门的相关政策法规。

第二章门诊预约第六条医保患者需提前电话预约挂号，根据排队情况预约时间。

第七条预约挂号成功后，医院应及时告知患者就诊时间和医生信息。

第八条患者未按预约就诊时间就诊的，预约挂号作废，需重新挂号。

第九条医院应保障医保患者的预约权益，优先安排预约患者就诊。

第十条预约患者如有特殊情况需更改或取消预约，应提前通知医院。

第三章诊疗流程第十一条医院医保门诊应设置专门窗口为医保患者进行结算，确保医保患者享受医保政策。

第十二条医保患者就诊需出示有效的医保卡，并按规定填写各项信息。

第十三条医保患者就诊时，医生应仔细询问病史、症状，进行详细体格检查，制定合理的诊疗方案。

第十四条医保患者的检查、治疗应按医保政策规定执行，不得超范围开药检查等。

第十五条医保患者的诊疗费用应由医院确认无误后进行结算，不得擅自修改。

第十六条医保患者结算费用产生争议时，应通过医院和医保部门协商解决。

第四章医保就诊注意事项第十七条医保患者在医院就诊时，应遵守医院的相关规定和医生的医嘱。

第十八条医保患者应主动配合医生进行诊疗，不得拒绝检查或治疗。

第十九条医保患者应如实填写病历资料，不得提供虚假信息。

第二十条医保患者如有特殊需要，可向医院提出合理建议，医院会尽力满足。

第二十一条医保患者有权利对医疗服务提出异议，医院应认真调查处理。

第五章医保患者权益保护第二十二条医保患者的个人隐私信息应受到严格保护，不得泄露。

第二十三条医保患者有权知晓自己的诊疗情况和费用明细，有权要求医院提供相关资料。

医保门诊管理制度
1医保患者就医，凭医保卡或身份证挂号后到指定的医保科室就医。

2门诊医生认真核对医保患者身份证或医保卡，杜绝冒名顶替现象发生。

3门诊医生熟练掌握药品目录、诊疗目录、服务设施三项目录使用范围。

4开具医保处方要字迹清晰、无涂改漏项，处方药品与诊断相符.5门诊医保处方当日处方值西药不得超过150元，中药不得超过200元。

一张处方以治疗一种疾病为主，同类药品不能重复使用。

6严格掌握患者入院指征，对于门诊可以治疗的疾病不能收入院，杜绝小病大养现象发生。

7疑难杂症请相应科室会诊，避免跨科收治病人，造成医保诊疗流程混乱。

8不得将非医保范围的病种按医保收入院，如：打架、外伤、交通肇事、酗酒、中毒、自杀等。

9严格掌握大型检查阳性率标准，如：CT≥60%、ECT≥70%、MRI≥70%、镜类检查≥60%、彩超≥40%等。